Síntomas Respiratorios en paciente con enfermedad avanzada :DISNEA
María Varela Cerdeira22 de Enero 2011Máster en Cuidados Paliativos y Tratamiento de Soporte del paciente con CáncerHospital La Paz
Disnea
Sensación subjetiva de “falta de aire” o “dificultad para respirar”, con o sin signos de insuficiencia respiratoria asociada, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales. La experiencia de la disnea es una combinación de una sensación (activación de una vía neural) y una percepción por parte del paciente.
Es una complicación frecuente en las enfermedades pulmonares, cardiológicas, neurodegenerativas y oncológicas en fase terminal.
50% en cáncer avanzado (85% ca.pulmón) y 90% en ptes. con enfermedad respiratoria avanzada ;70% al final de la vida
Síntoma de mal pronóstico: la disnea, falta de apetito, somnolencia y astenia son los síntomas que se asocian al final de la vida.
Disnea y Delirium son los síntomas más prevalentes que requieren sedación.
Med Pal 2005 12(1);39-46Arch Bronconeumol 2009;45(6):297-303Chest 2007; 132(3 supl):368-403JPMS 2010;39(4)680-690JPMS 2009;37(5) 771-75JPMS 2009;37(3) 297-304
Disnea: Diagnóstico
Valorar etiología: descartar las causas potencialmente reversibles. Intensidad: -escalas unidimensionales :ESAS, VAS, Escala modificada de
Borg(ejercicio), MRC (indirecta, actividad física) -escalas multidimensionales: CRQ-D (20 items:disnea, fatiga,función emocional,sentimientos de control)
-escala para disnea de enfermedad de motoneurona: MDRS(16 items:disnea, fatiga,dominio)
-escala de disnea en cáncer: CDS(12 items:sensación de esfuerzo, ansiedad y disconfort)
Complicaciones asociadas; ansiedad, delirium
Bruera et al. JPSM 2000;19(5):357-362
Palliat Med 200721(3)177-191
Respiratory Medicine;101(3):399-410
Reddy S, et al J Palliat Med 2009;12(1):29-36
Claudia Bausewein et al Curr Opin Supor Pall Care 2008;2:95-99
Patofisiología
Aumento del esfuerzo muscular para vencer una carga: debilidad muscular, disminución masa muscular, alteraciones electrolíticas, malnutrición, anemia, infiltración tumoral, sd. vena cava superior.
Incremento del esfuerzo respiratorio para vencer una carga -disminución de capacidad pulmonar, neumonía, absceso, edema pulmonar
-Disminución de la elasticidad de la pared torácica: derrame pleural, ascitis
Incremento de los requerimientos ventilatorios :alteración en la difusión: hipoxemia, hipercapnia, anemia
Aumento de resistencia a la vía aérea Ansiedad, depresión
Disnea: Patofisiología-Tratamiento I Cortex cerebral
Centro resp voluntario
Origen impulso ventilatorio: Centro resp. involuntario
Mecanoreceptores:
-estiramiento
-Receptores irritación
-Fibras C y J
Quimioreceptores
Periféricos y centrales
VentilaciónAumento de capacidad ventilatoria
Tto específico
Disminuir demanda ventilatoria:
oxigenoterapia
A lteración percepción central:
-opioides
-Benzodiacepinas
-Neurolépticos
Ventilación no invasiva positiva
Rehabilitación pulmonar
Valoración e intervención psicológica
Relajación
Músculos pared torácica
y diafragma
Eferentes: n intercostales, médula, n frénico
Aferentes: n.vago
Disnea: Tratamiento II
Aumento de la capacidad ventilatoria: optimizar el tratamiento específico de la enfermedad
Disminuir la demanda: oxigenoterapia
Tratamiento no farmacológico: rehabilitación pulmonar, soporte nutricional, VPNI
Tratamiento quirúrgico: cirugía reductora volumen pulmonar, transplante de pulmón
Alteración en la percepción central: -opioides
-benzodiacepinas -neurolépticos:
Light et al Chest 1996
Viola R et al Support Care Cancer 2008; 16(4) 329-37
Disnea: Tratamiento III
Revertir causas potencialmente reversibles
Ventilación asistida externa en enfermedades neurodegenerativas
Tratamiento paliativo específico
Lancet Neurol 2007;6:913-25
Chest 2006;130;1879-1886
Tratamiento causas reversibles
Optimización del tratamiento broncodilatador, esteroides orales y sistémicos en la EPOC, Neumonitis post-irradación
Disnea secundaria a problemas cardiológicos optimizar diuréticos, IECA, digoxina,antiarríticos
TEP:HBPM
Tratamiento causas reversibles Anemia que causa disnea si HB<8 si pérdidas agudas HB<7 por
enfermedad crónica
Linfangitis Carcinomatosa: invasión linfática con infiltración fibroblástica en el tejido conjuntivo interlobulillar y peribroncovascular
-Clínica:Disnea severa y tos no productiva -Confirmación diagnóstica: TAC
-Mal pronóstico -Tratamiento: .corticoides dosis altas y
tto sintomático de la disnea .RT mediastínica o QT
An 0ncol 2007;18(supl 1);37-44
Sd Vena Cava superior: -Clínica:disnea+fallo retorno venoso -75% en ca pulmón -Confirmación diagnóstica :Flebografía
-Tratamiento: .Dosis altas de corticoides .Radioterapia o QT .Stent
Cardiovas Intervent Radiol 2006;29(3):319-22
Derrame pleural maligno
50% en pacientes con neoplasia diseminada
Etiología más frecuente: Ca pulmón, mama, linfoma, ovario y gástrico
Indica mal pronóstico: supervivencia 3-4 meses
Gran impacto en calidad de vida
Respyrology 2008 Jan;13(1):5-20
Derrame pleural: Tratamiento
Controvertido -QT en linfomas -Tratamiento local directo
Toracocentesis terapeútica:1-1,5 Si el pulmón contralateral expandido tubo de drenaje y pleurodesis
Pleurodesis (talco,doxiciclina) Se plantea en derrames severos, sintomáticos y repetitivos
Catéter intrapleural tunelizado (pleurx): pacientes seleccionados con pulmón atrapado o rebeldes a pleurodesis.
Mayo Clin Proc 2008; 83:235-50
Palliat J Med 2010; 13(1):59-65
Derrame Pleural MalignoCatéteres de Bajo Calibre
Tratamiento I: Opioides Opioides a dosis bajas han demostrado su eficacia para reducir disnea en pacientes con Cáncer,
EPOC y Fibrosis Pulmonar severas, sin riesgo de inducir depresión respiratoria
Estudios con dihidrocodeína, diamorfina,morfina oral y sc/iv fentanilo CFOT y sublingual, oxicodona e hidromorfona(serie de casos)
Opioides nebulizados no parecen ser efectivos en pacientes con cáncer avanzado o enfermedad pulmonar avanzada
Jeggings et al.Thorax 2002;57:939-44 Jeggings et al.Thorax 2002;57:939-44 BMJ 2003;327(7414):523-28BMJ 2003;327(7414):523-28Allen S et al.Palliat Med 2005 Allen S et al.Palliat Med 2005 JSPM 2007;33(4):473-81 JSPM 2007;33(4):473-81 Clemens KE JPalliat Med 2008;11(2):204-16 Clemens KE JPalliat Med 2008;11(2):204-16
Bruera E et al.JPSM 2005
Viola R,et al Support Care Cancer 2008 ;16(4):329-37
Kallet RH Respir Care 2007;52(7):900-10
Benitez-Rosario MA et al JPMS 2005:30:395-397
J Pallit Med 2008;11(4):643-8
Support Care Cancer 2008;16(1):93-9
Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disneaJCO 2008 ;26:2396-2404
Revisión sistemática sobre estudios randomizados que valoran las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de pacientes con cáncer desde 1996-2007.
Medidas VAS y Escala de Borg modificada Comparaciones:1-Opioides vs no tratamiento o placebo, opioides vs bzd y
opioides vs opioides más bzp.2-Oxígeno vs placebo3-Furosemida vs placebo o no tratamiento4-Esteroides vs placebo o no tratamiento5-Intervenciones no farmacológicas
Estudio Tipo de
Intervención
Duración
N Caracteristicas de ptes
Resultado
primario
Eficacia
Mazocatto 1999
Morfina sc vs placebo 2 días 9 Cáncer pulmón, mama y vejiga
VAS a los 45 min
Significativo VAS morfina
Bruera
1993
Morfina sc vs placebo 5 días 10 Cáncer pulmón y mtx pulm
VAS a los 45 min
Significativo intervención
Davis
1996
Morfina nebulizada vs placebo 2 días 79 Cáncer pulmón o mtx pulm
VAS a los 60 min
NO EFECTO
Gimbert
2004
Morfina nebulizada vs placebo 2 días 12 Cáncer pulmón o mtx pulm
VAS A LAS 48 HORAS
NO EFECTO
Bruera
2005
Morfina sc vs morfina nebulizada 2 días 12 Cáncer pulmón, GI
VAS a los 60 min
NO DIFERENCIA EN VAS
Allard
1999
Morfina sc/oral 25% vs 50% 4 horas 33 Cáncer pulmón, mama,ginec
VAS A LOS 60 MIN
NO EFECTO
Navigante
2006
G1:MORFINA CON MIDAZOLAM SC rescate
G2:Midazolam con morfina rescate sc
G3:Morfina plus Midazolam con morfina rescate
2 días 101 Pulmón,mama, ginecologico, sarcoma
Borg valoración a las 24 h
Morfina con midazolam más efectiva
Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disneaJCO 2008 ;26:2396-2404
Tratamiento II: Opioides
-Disnea leves esfuerzos sin tto previo opioides:
Dosis de morfina inicial 2,5-5 mg/4horas VO o 10 mg cada 12 horas
-Disnea leves esfuerzos opioides previos: aumentar 30-50%
-Disnea de reposo: Morfina sc en 24 horas, reevaluar a las 12-24 horas e incrementar 30-50%
-Disnea de reposo , recurrente mantenida valorar necesidad de sedación.
Tratamiento III:Benzodiacepinas
-La mayoría de los estudios muestran que se toleran mal y no son eficaces significativamente(alprazolam, diazepan, clorazepato,midazolam)
-Midazolam junto con morfina en un estudio reciente en pacientes con cáncer avanzado mejoran el alivio de la disnea
-Si ansiedad asociada: lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 horas o a demanda
American Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:951-7
Support Care Cancer 2008;16(4):329-337
Navigante et al .JPSM 2006;31:38_47Revisión Cochrane 2010 Jan 20(1)Navigante et al JPMS 2010;39:820-30
Tratamiento IV:Fenotiazidas
Estudio pequeño doble ciego combinación morfina con prometazina y morfina en 7 ptes con EPOC IV.
Escasa evidencia, puede utilizarse como segunda línea o asociado
Viola et al PEBC 2007
Tratamiento V: Oxigenoterapia
Está claro su uso en el tratamiento , controvertido en el control de la disnea
Estudio reciente randomizado, doble ciego analiza el efecto del oxígeno vs aire en pacientes con cáncer avanzado: no hay diferencias en disnea, si en saturación
Controvertido en última semana de vida
Jennifer Philip et al.JPSM 2006;32(6):541-550
Med Pal 2003;10(1):14-19
Valoración individual
Rooth et al RespiR Care 2004;98(1);66-77
Palliat Med 2009(23);309-316
Referencia N Población Sat
<90% incluidos?
Intervención Medida Resultados Calidad Preferencias
Del paciente
Philip et al
2006
51 Cancer
DisneaSi 17(33%) Aire vs O2 4LPM
En reposo
VAS NS 2 41%02
29% aire
29% NADA
Ahmedazi et al
1998-2004
12 Cancer pulmón
Disnea de
Esfuerzo
NO VAS Y Escala modificada de Borg
VAS Y Escala modificada de Borg
NS 2 NO
Bruera et al
2003
33 Cáncer avanzado
Disnea reposo y med esfuerzos
NO VAS Y Escala modificada de Borg
VAS Y Escala modificada de Borg
NS 5 58%02
33%aire
9% NADA
Booth et al
1996-2004
38 Cáncer avanzado
Disnea reposo
SI 6 16% VAS Y Escala modificada de Borg
VAS Y Escala modificada de Borg
NS 2 54%02
39%aire
Bruera et al
1993
14 Cáncer avanzado
Disnea
Sat<90%
Si 14(100%) Aire vs O2 5 lpm en reposo
NRS Significativa 2 86%02
7%aire
Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxiaBritish Journal Of Cancer 2008;98:294-99
Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxiaBritish Journal Of Cancer 2008;98:294-99
5 estudios randomizados, ensayos cruzados controlados
148 participantes edad media 65 años, 60% varones, 65% cáncer de pulmón
4 estudios evalúan oxígeno versus aire, 1 estudio oxígeno y aire vs Heliox28
Discusión: el oxígeno no es efectivo en reducir la sensación de disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia, pero los datos no son suficientes para la no prescripción, valoración individual.
Tratamiento VI: Furosemida inhalada
Estudios pequeños, no controlados valoran eficacia de la Furosemida nebulizada en ptes con cáncer avanzado
Un estudio doble ciego randomizado placebo-tto 7 ptes cáncer avanzado tendencia a empeorar
Richard H et al Respiratory Care 2007;52(7):900-910
Tratamiento VII: Ventilación Mecánica no Invasiva
Indicada la técnica en EPOC reagudizada y pacientes inmunocomprometidos
E.L.A Controvertido en pacientes
oncológicos activos con una complicación aguda
Med Pal 2009;16(1) 20-24
Tratamiento VIII: Intervenciones No farmacológicas
Estimulación eléctrica neuromuscular y VPT (evidencia alta)
Entrenamiento de la respiración y dispositivos para caminar (evidencia moderada)
Musicoterapia, relajación, ventilación, psicoterapia datos insuficientes
Pocos estudios en pacientes que no son EPOC Faltan intervenciones para disnea reposo
Bausewein C et al .Revisión Cochrane 2008
Conclusiones
-Ensayos multicéntricos son necesarios para contestar preguntas sobre la disnea con metodología mixta, definiendo a la población (comorbilidad, funcionalidad), descripción de la intervención, escalas de medición. .Nuevos Opioides en disnea: Fentanilo transmucoso, oxicodona, hidromorfona
.Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento de la disnea .Oxigenoterapia en pacientes no hipoxémicos-Papel de las intervenciones no farmacológicas -La importancia de medir la disnea: impacto en calidad de
vida-Seguir investigando sobre fisiopatología de la disnea
Dorman et al Palliat Med 2009:23(3);213-27
Muchas Gracias