SÍNDROMES CORONARIOS.SÍNDROMES CORONARIOS.
Dr. José Antonio Arias Godínez
Síndromes Coronarios.Síndromes Coronarios.
Antecedentes.Antecedentes.
Fisiopatogenia.Fisiopatogenia.
Angina de pecho.Angina de pecho.
Conclusiones.Conclusiones.
Antecedentes.Antecedentes. Herrick Herrick en 1912 en 1912
sugiere que el sugiere que el trombo coronario trombo coronario post mortem está post mortem está relacionado con la relacionado con la causa de muerte del causa de muerte del paciente.paciente.
De WoodDe Wood demostró demostró angiográficamente angiográficamente que más del 85% de que más del 85% de los pacientes con los pacientes con infarto tienen un infarto tienen un trombo coronario.trombo coronario.
Síndrome Coronario.Síndrome Coronario.
Estadísticas:Estadísticas: A pesar de los adelantos logrados en los A pesar de los adelantos logrados en los
últimos 30 años, la cardiopatía últimos 30 años, la cardiopatía isquémica sigue siendo uno de los isquémica sigue siendo uno de los principales problemas de salud en el principales problemas de salud en el mundomundo..
La mortalidad ha disminuido cerca del La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los últimos 10 años.30% en los últimos 10 años.
Gravamen aproximado de Gravamen aproximado de 60 millones 60 millones de dólares al año.de dólares al año.
ESTADISTICAS A NIVEL ESTADISTICAS A NIVEL MUNDIALMUNDIAL
Cada año:Cada año: Más de Más de 4 millones4 millones de pacientes son de pacientes son
admitidos por angina inestable o infarto admitidos por angina inestable o infarto agudo del miocardio.agudo del miocardio.
1millon hospitalizaciones por AI1millon hospitalizaciones por AI
Más de Más de 900 mil900 mil pacientes son sometidos a pacientes son sometidos a angioplastia con o sin Stent.angioplastia con o sin Stent.
AntecedentesAntecedentes
Tratamiento Tratamiento conservadorconservador, , mortalidad 30%.mortalidad 30%.
Unidad de cuidados Unidad de cuidados coronarios:coronarios: 15%. 15%.
Era de Era de reperfusiónreperfusión: : 6-7%6-7%
Tratamiento Tratamiento intervencionista ???intervencionista ????.?.
Enfermedad Vascular: Un Enfermedad Vascular: Un proceso progresivo y proceso progresivo y
generalizadogeneralizadoAnginainestable SICAIMEVC/ATIisquémicoIsquemia criticaen piernasMuertecardiovascularTrombosisAteroesclerosis
Angina estableClaudicación Intermitente
Atherosclerosis: the Pathologic Process
OcclusionOcclusion
Acute EventAcute Event
EmbolismEmbolism
ChronicChronic Ischemia Ischemia
AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque
PlaquePlaqueFissure/Fissure/
Cracking/Cracking/RuptureRupture
ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated
intointo Atheroma Atheroma
ThrombusThrombusFormationFormation
StabilizedStabilizedPlaquePlaque
Ateroesclerosis: El proceso patológico
Placa ateroesclerótica
Placa/Fisura/
Fractura/Ruptura
Formaciónde trombo
Trombo incorporado
en el ateroma
Embolismo
OclusiónPlaca
estabilizadaIsquemia Crónica Evento Agudo
ISQUEMIA ISQUEMIA MIOCARDICA.MIOCARDICA.
Espectro de Espectro de presentación.presentación.
Isquemia Isquemia silenciosa.silenciosa.
Angina inducida Angina inducida por ejercicio.por ejercicio.
Angina inestable.Angina inestable. Infarto agudo del Infarto agudo del
miocardio.miocardio.
SINDROME CORONARIO.
DEFINICIÓN.
Se define como el espectro de condicionesClínicas, que van desde la angina inestable
hasta IAM con o sin Elevación del ST
Angina de esfuerzo..Angina de esfuerzo..
La isquemia La isquemia miocárdica se miocárdica se manifiesta por dolor manifiesta por dolor precordial.precordial. Asociado a esfuerzoAsociado a esfuerzo OpresivoOpresivo Irradiado cuello, Irradiado cuello,
brazosbrazos Síntomas agregadosSíntomas agregados Desaparece en reposoDesaparece en reposo Duración <30min.Duración <30min.
Equivalente anginoso.Equivalente anginoso.
Dolor precordial Dolor precordial postprandialpostprandial Dolor en Dolor en maxilar inferiormaxilar inferior (dental) (dental) Sensación de Sensación de “atadura”“atadura” codos y codos y
muñecasmuñecas Sensación de Sensación de “Indigestión“Indigestión” o disfagia” o disfagia Dolor difuso opresivo en Dolor difuso opresivo en tórax tórax
posterior.posterior.
Sin elevación del STSin elevación del ST Elevación del Elevación del STST
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
AnginaAngina Inestable Inestable IAMNQIAMNQ IAMQIAMQ
IAMSSTIAMSST
Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio
Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000
Dolor Precordial / AnginaDolor Precordial / AnginaPresentPresentaciónación
DiagnósticoDiagnóstico
ECGECG
Marcadores Marcadores BioquímicosBioquímicos
Dx FinalDx Final
Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001
Exploración física.Exploración física. NORMAL.NORMAL. Doble Doble
levantamiento levantamiento apicalapical
IV ruidoIV ruido Aparición de soplosAparición de soplos Reacción Reacción
adrenérgicaadrenérgica Signos de bajo Signos de bajo
gastogasto
Diagnóstico.Diagnóstico.
CLINICO.CLINICO. ECG.ECG.
Normal 40-60%.Normal 40-60%. Prueba de esfuerzo.Prueba de esfuerzo.
MesurableMesurable ReproducibleReproducible GraduadaGraduada Controlada.Controlada. Mortalidad 1 /10 000Mortalidad 1 /10 000
DiagnósticoDiagnóstico
Prueba de esfuerzo.Prueba de esfuerzo. AyunoAyuno Evitar : BB, calcio antagonista.Evitar : BB, calcio antagonista.
Contraindicaciones.Contraindicaciones. Absolutas:Absolutas:
IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo.Embarazo.
Relativas:Relativas: BB, Digital, TSVP, BB, Digital, TSVP,
Angina Inestable.Angina Inestable.
Angina Inestable: REPOSO.
Reciente inicio (48hrs)
Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs.
Patrón progresivo: Menor esfuerzo, mayor duración,
Post Infarto.
Angina Inestable Infarto del Miocardio
Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo
Necrosis de Miocitos < 1.0 g >1.0 g > 10 g >25 g
Marcadores: Trop y CKMB negativas Trop +/CKMB elevada
ECG ST o T o transitoria de ST o normal
ST o ST o inversión de T, Pueden evolucionar ondas Q
Riesgo de Muerte: 5-8% 12-15%
Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos
Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa
Función del VI:
Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI
NT pro PNB elevado
TIMI risk.TIMI risk.
Edad >65 años.Edad >65 años. 3 Factores de Riesgo EAC (DM, 3 Factores de Riesgo EAC (DM,
HAS, Dislipidemia, tabaquismo).HAS, Dislipidemia, tabaquismo). Enfermedad coronaria conocida Enfermedad coronaria conocida
(>50%)(>50%) ASA últimos 7 días.ASA últimos 7 días. Marcadores séricos.Marcadores séricos. Cambios ST >0.5mmCambios ST >0.5mm Severidad de la Angina <24hrsSeveridad de la Angina <24hrs
Espectro de Severidad del Síndrome Coronario AgudoEspectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo
Elevación del ST
ACTP 1ria o si no hay disponibilidad
Fibrinolisis
Alto riesgo, SICA no ST,Ej TIMI RISK>4
O GRACE risk de muerte >4%+ candidato a CRVC
Repetir marcadores + score de riesgo a 12 h
+ECO, MN o RMN
Bajo riesgo: No invasivoPrueba de esfuerzo
IIb/IIIa +Clopidogrel
+Coronariografia+ACTP o CRVC
SI
No AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF
SITerapia Invasiva
No
No
Isquemia extensao recurrente
ALTA
Tratamiento.Tratamiento.
Diagnóstico:Diagnóstico: Dolor precordial opresivo.Dolor precordial opresivo. Duración.Duración. Síntomas relacionados.Síntomas relacionados. Irradiaciones.Irradiaciones. Factores de riesgo.Factores de riesgo.
Tratamiento.Tratamiento.
ASPIRINA:ASPIRINA: Administrarse lo antes posible (clase I)Administrarse lo antes posible (clase I) Dosis 160-325mgDosis 160-325mg ISIS-2ISIS-2 reducción del 23% de la reducción del 23% de la
mortalidad IAM.mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad Contraindicaciones: Hipersensibilidad
(Asma), ulcera péptica, discrasia (Asma), ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.sanguínea, hepatopatía.
Puede substituirse por clopidogrel, Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.ticlopidina o dipiridamol.
Tratamiento.Tratamiento.
Oxigeno:Oxigeno: Todo paciente con SICA.Todo paciente con SICA. Clase I: Clase I: Congestión pulmonarCongestión pulmonar Duración:Duración:
Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturación de Saturación de 02 <90%02 <90% indefinido. (clase I) indefinido. (clase I) 3 – 6 hrs. (clase II b).3 – 6 hrs. (clase II b).
Tratamiento.Tratamiento.
NITRATOS.NITRATOS. Dilatación del lecho vascular coronario.Dilatación del lecho vascular coronario. Dilatación del lecho arterial periférico y Dilatación del lecho arterial periférico y
de capacitancia venosa.de capacitancia venosa. Indicaciones:Indicaciones:
IAM (anterior extenso), Insuficiencia IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente persistente (24-48hrs).(24-48hrs).
Angina o congestión pulmonar recurrente Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).(> de 48hrs).
Tratamiento.Tratamiento.
Nitratos:Nitratos: ISIS-4 y GISSI-3ISIS-4 y GISSI-3 NoNo se demostró se demostró
beneficio.beneficio. Reducción en la mortalidad <5%.Reducción en la mortalidad <5%. Contraindicaciones:Contraindicaciones:
TA sistólica < 90mmhg.TA sistólica < 90mmhg. FC < 50x´.FC < 50x´. IAM del ventrículo derecho.IAM del ventrículo derecho.
Tratamiento.Tratamiento.
OPIÁCEOS:OPIÁCEOS: Nitroglicerina eficaz en mejorar las Nitroglicerina eficaz en mejorar las
molestias inherentes al SICA, pero molestias inherentes al SICA, pero NO NO es substituto de la analgesia.es substituto de la analgesia.
Opiáceos: Opiáceos: Dolor precordial continuo.Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de Disminuye la precarga y el consumo de
oxigeno.oxigeno. Ansiolitico.Ansiolitico.
Tratamiento.Tratamiento.
Opiáceos:Opiáceos: Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos. Efectos adversosEfectos adversos: hipotensión, : hipotensión,
bradicardia, nausea, depresión bradicardia, nausea, depresión respiratoria.respiratoria.
Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de mi.n(3 dosis), administración de volúmen.volúmen.
Intervencionismo Coronario Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI)Percutaneo (PCI)
El papel del PCI El papel del PCI puede dividirse en:puede dividirse en: Pacientes de ALTO Pacientes de ALTO
riesgo.riesgo. InmediatoInmediato Guiado por Guiado por
isquemia.isquemia.
Angioplastía.Angioplastía.
Evita los riesgos de Evita los riesgos de hemorragia hemorragia sistémica y cerebral.sistémica y cerebral.
Existe reducción en Existe reducción en el riesgo de muerte, el riesgo de muerte, reinfarto y EVC reinfarto y EVC comparado con comparado con trombolisis.trombolisis.
Angioplastía.Angioplastía.
Mayor efectividad en Mayor efectividad en restaurar la restaurar la permeabilidad del permeabilidad del vaso, menor vaso, menor reoclusión, mejoría en reoclusión, mejoría en la función del VI y la función del VI y mejores resultados mejores resultados clínicosclínicos
Conclusiones.Conclusiones.
El Diagnóstico de Angina de pecho es El Diagnóstico de Angina de pecho es CLINICO, apoyado en auxiliares de CLINICO, apoyado en auxiliares de diagnóstico.diagnóstico.
La Angina inestable es una situación de La Angina inestable es una situación de alto riesgo para el paciente.alto riesgo para el paciente.
Conclusiones.Conclusiones.
Estratificar al Estratificar al paciente con angina paciente con angina inestable, establece inestable, establece la pauta de la pauta de tratamiento, tratamiento, definiendo quienes definiendo quienes se benefician más de se benefician más de tratamiento tratamiento intervencionista.intervencionista.