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Síndrome Ictérico
Ictericia es la coloración amarillenta de piel,
mucosas y fluidos corporales debida al
exceso de bilirrubina. Clínicamente es
detectable si la bilirrubinemia es superior a
2-3 mg/dL
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Síndrome Ictérico
Cuando es incipiente se detecta mejor en el
paladar o la esclerótica. Debe distinguirse
de la coloración cutánea amarillenta que
se produce por la ingesta abundante de
carotenos (naranjas, zanahorias o
tomates), en la uremia
En ninguna de estas situaciones se
encuentra pigmentación amarillenta
escleral.
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
Medidas séricas de Bilirrubina:
Bilirrubina total: < 1 mg/100 ml
Bilirrubina directa, conjugada: 0,3 mg/100ml
Bilirrubina indirecta, no conjugada: 0,7mg/100 ml
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Síndrome Ictérico
Clasificación
Las ictericias pueden clasificarse
a) Las debidas a alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina
(Pre- hepática)
b) Aquellas ocasionadas por enfermedad
hepatobiliar (hepática y Post- hepática)
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
Hemólisis
La hemólisis de cualquier causa se
acompaña de un incremento en la
producción de bilirrubina; cuando se
supera la capacidad hepática de captación
y conjugación, se produce una
hiperbilirrubinemia en la que predomina la
fracción no conjugada.
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Síndrome Ictérico
Alteración en la conjugación de la bilirrubina
El síndrome de Crigler-Najjar se debe a un
déficit de UDP-GT, enzima responsable
de la conjugación de la bilirrubina. En el
síndrome de Gilbert existe un déficit
parcial de UDP-GT
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Síndrome Ictérico
Déficit de excreción canalicular
Los síndromes de Dubin-Johnson y de
Rotor son dos trastornos aislados en el
mecanismo excretor de la bilirrubina y de
otros aniones orgánicos, no acompañados
de otros signos de hepatopatía.
(Incremento de la Bilirrubina directa o
conjugada).
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Síndrome Ictérico
Enfermedad Hepatobiliar
Las enfermedades hepatobiliares que
producen hiperbilirrubinemia conjugada
Hepatocelular (por fracaso global de la
función hepática)
Colestásica (por incapacidad para la
formación de bilis o para la excreción
biliar)
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
Diagnóstico diferencial de las ictericias
Anamnesis
Exploración física cuidadosas.
Pruebas analíticas básicas.
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Síndrome Ictérico
La forma de presentación de la ictericia
Hepatitis aguda: brusca y progresiva
Coledocolitiasis: brusca y oscilante
Colestasis crónicas, como la cirrosis biliar
primaria o la colangitis esclerosante:
progresión muy lenta
Neoplasias de cabeza páncreas:
relativamente rápida.
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Síndrome IctéricoLa Ictericia
Hepatocelular no suele aparecer acolia,
salvo en la primera semana de una
hepatitis aguda.
Coledocolitiasis la acolia suele ser
intermitente
Neoplasias habitualmente es continua
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
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Síndrome IctéricoEl prurito
Es frecuente en las enfermedades
colestásicas.
Puede estar presente en las hepatopatías
con afección predominantemente
hepatocelular.
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Síndrome IctéricoLos pródromos y la sintomatología acompañante
Las hepatitis víricas van precedidas con
frecuencia de malestar general, anorexia,
náuseas o molestias abdominales.
La pérdida de peso orienta hacia una etiología
neoplásica, elevada ingesta etílica o una
hepatopatía terminal.
La asociación de fiebre y escalofríos sugiere
colangitis, hepatitis vírica, origen farmacológico
o etílico o leptospirosis (icterohemorrágica).
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Síndrome Ictérico
El dolor
En el hipocondrio derecho sugiere litiasis
biliar
El dolor del cáncer de páncreas suele ser
sordo e irradiado a la espalda, aumenta
en decúbito supino y mejora con la flexión
del tronco.
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Síndrome Ictérico
Es importante investigar la ingesta de
alcohol y de fármacos potencialmente
hepatotóxicos
Antecedentes epidemiológicos de posibles
fuentes de contagio de hepatitis víricas
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Síndrome Ictérico
Una historia familiar de ictericia leve puede
sugerir:
Síndrome de Gilbert
Anemia hemolítica congénita
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
Colestasis recurrente intrahepática
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Síndrome IctéricoExploración física:
En la inspección:
Ascitis, circulación colateral abdominal,
eritema palmar o arañas vasculares, que
suelen indicar la existencia de cirrosis
hepática.
Las lesiones de punciones venosas o
tatuajes pueden sugerir una hepatitis
vírica por inoculación parenteral.
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Síndrome Ictérico
La palpación:
Hepatomegalia: hepatitis aguda,
hepatopatía crónica o hígado tumoral.
La palpación de una vesícula biliar
distendida e indolora (signo de Curvoisier-
Terrier) es muy característica de las
lesiones neoplásicas localizadas por
debajo de la unión del cístico y el hepático
común, como cáncer de páncreas y, más
raras veces, ampuloma
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Síndrome Ictérico
Estudio del paciente:
La bilirrubina.
1 Formación excesiva de bilirrubina
2 Disminución captación, conjugación o
eliminación
3 Regurgitación de la bilirrubina conjugada y
no conjugada por los hepatocitos o
conductos biliares lesionados.
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Síndrome Ictérico
Pasos a seguir en la evaluación de la
Ictericia:
1 Predominio de la Bilirrubina no conjugada
o Bilirrubina conjugada.
2 Existencia de otras pruebas bioquímicas
hepáticas anormales.
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Síndrome Ictérico
El aumento de Bilirrubina no conjugada (BI)
en el suero: Bilirrubina Indirecta
ICTERICIA PRE HEPATICA:
1 Producción excesiva
2 Déficit en la captación
3 Falta de conjugación
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Síndrome IctéricoEstudios de laboratorio: (BT BI )
La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración
de las demás pruebas de función hepática
(transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT),
es típica de la enfermedad hemolítica,
eritropoyesis inefectiva o alteraciones
aisladas del metabolismo de la bilirrubina.
(ICTERICIA PRE- HEPATICA)
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
Hiperbilirrubinemia BT y BI aumentadas:
Hemólisis No Hemólisis
Trastornos en la captación o
conjugación
ICTERICIA PRE- HEPATICA
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Síndrome Ictérico
Aumento de la Bilirrubina conjugada:(BD)
(Bilirrubina Directa)
ICTERICIA HEPATICA
Hereditarios: Sx de Dubin-Johnson
Sx de Rotor
Excreción defectuosa de la bilirrubina a los
conductos biliares
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Síndrome Ictérico
Hiperbilirrubinemia con anomalías de las
pruebas hepáticas: Bilirrubina conjugada o
directa elevada (BD):
Procesos Hepatocelulares primarios:
(Ictericia Hepática)
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Síndrome Ictérico
Hiperbilirrubinemia con anomalías de las
pruebas hepáticas: Bilirrubina conjugada o
directa elevada (BD):
Procesos Colestásicos Intrahepáticos:
(Ictericia Hepática)
Procesos Colestásicos Extrahepáticos:
(Ictericia Post Hepática)
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Síndrome Ictérico
Anamnesis:
Exposición previa a agentes químicos o
medicamentosos
Hábitos sexuales
Viajes, consumo de alcohol
Exposición con otras personas con Ictericia
Otros síntomas: Fiebre, mialgias, dolor en
hipocondrio derecho
Coluria y/o Acolia
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Síndrome IctéricoExploración física:
Inspección:
Estado nutricional, Atrofia muscular: Cáncer de Páncreas, Cirrosis.
Arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, hipertrofia parotídea, atrofia testicular: Cirrosis alcohólica avanzada
Prurito
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Síndrome IctéricoTumefacción del ganglio supraclavicular
izquierdo (Ganglio de Virchow), Nódulo
periumbilical: Neoplasia abdominal
Consistencia y tamaño del hígado,
existencia de bazo palpable, ascítis
Signo de Murphy: Colecistitis
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Síndrome Ictérico
Estudios de Laboratorio:
BT, BD, BI
TGO o ASL
TGP o ALT
Fosfatasas Alcalinas
GGT: Gamma glutamil transpeptidasa
Albúmina
TP: Tiempo de protrombina
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Síndrome Ictérico
Otros estudios paraclínicos
Ecografía
TAC
RMN. Colangio resonancia
ERCP
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Síndrome Ictérico
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Síndrome Ictérico
Hiperbilirrubinea directa
Hepatocelular Colestásico
TGO, TGP> 500 TGO, TGP <500
FA N o leve FA > 4 veces
Albúmina N o Normal
TP: prolongado Normal y si esta
prolongado
corrige con Vit K
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Síndrome Ictérico
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