Medicina Interna II2014
Auxiliares alumnos: Angarola, Ernestina ; Fernández Bussy, Agustín;
Lupo, Sofía; Tomey, Florencia; Weisburd, Florencia
Universidad Abierta Interamericana
Síndrome de Cushing e Insuficiencia
Adrenocortical
Síndrome de Cushing e Insuficiencia
Adrenocortical
Eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenalEstrés: físico, emocional, hipoglucemia, intervenciones quirúrgicas, pirógenos)
Estrés: físico, emocional, hipoglucemia, intervenciones quirúrgicas, pirógenos)
POMC
Sistema inmunitario
Entidad clínica producida por la exposición prolongada a
cantidades suprafisiológicas de hormonas glucocorticoides
SÍNDROME DE CUSHING
Dependiente de ACTH
Hipofisaria (70%)
(ENFERMEDAD DE CUSHING)
Asociada a MEN-1
ACTH ectópica (10-15%)
CRH ectópica
No dependiente de ACTH
Tumores suprarrenales: adenomas y carcinomas (15%)
Hiperplasia suprarrenal micronodular pigmentada
Hiperplasia suprarrenal macronodular
ENDÓGENO
EXÓGENO CAUSA MÁS FRECUENTE
PSEUDO-CUSHINGAlcoholismo, Depresión mayor, Obesidad mórbida, Diabetes mal controlada
Enfermedad de Cushing:
• 20 -40 años• Microadenomas hipofisarios• Producen hiperplasia suprarrenal bilateral con secreción
excesiva de cortisol y andrógenos
Secreción de ACTH ectópica:
• Carcinoma microcítico de pulmón (50%)
•Timomas (10%)
•Tumores de páncreas (insulares, carcinoma de células pequeñas, carcinoide)
•Carcinoma medular de tiroides
•Feocromocitomas, neuroblastomas, paragangliomas
• Carcinoide bronquial
Síndrome de Cushing suprarrenal:Niños: carcinoma Adultos:adenoma
Hiperplasia suprarrenal micronodular:Aislada o parte del complejo de Carney (tumores
multicéntricos y bilaterales + lesiones cutáneas)
Hiperplasia macronodular bilateral: -Postingesta: receptores aberrantes para GIP-Síndrome de McCune- Albright-MEN-1
Alteraciones físicas• Obesidad centrípeta• Cara de luna llena• Giba de búfalo• Eritema facial• Estrías• Equimosis• Piel fina y atrófica• Hiperpigmentación ( ACTH)
Alteraciones metabólicas
Glúcidos• Gluconeogénesis hepática• Disminuye utilización periférica• Glucogenogénesis hepática Proteínas • Proteólisis e inhibe captación de aa
(excepto hígado para gluconeogénesis)• Atrofia tejido linfático, disminuye masa
muscular, adelgaza piel, fragilidad capilar, osteoporosis
HIPERGLUCEMIA
Alteraciones metabólicas
Lípidos• Redistribución de grasas y facilitación de
otras hormonas Tronco: más reacción a insulina (aumentada por hiperglicemia)Periférica: menos sensibilidad a insulina y más a lipolíticas (catecolaminas)
(distinta expresión de 11BHSD 1 que convierte cortisona en cortisol)
• Aumento de colesterol, VLDL, LDL, HDL y triglicéridos
Hiperaldosteronismo
• Balance positivo de Na +
• Expansión del LEC• Hipopotasemia• Alcalosis metabólica
-Aumento directo
-Satura 11 BHSD 2 (corticoides suprafisiológicos
actúan en receptor mineralocorticoide)
A nivel renal corticoides también aumentan VFG y FSR: aumentan clearance de agua libre
Alteraciones del Calcio
• Disminución de absorción y aumento de excreción renal
• Hiperparatiroidismo secundario• Inhibición osteoblastos y
estimulación osteoclastos• Disminución matriz ósea y calcio
extracelular
Riesgo de litiasis renal
Alteraciones óseas• OSTEOPOROSIS Especialmente hueso trabecular de vértebras
(también muñecas y cadera) DMO:- Disminución de calcemia e
hiperparatiroidismo 2° - Proteólisis de matriz -Disminuye actividad osteoblastos y aumenta
la de osteoclastos - Inhibe eje gonadal
• NECROSIS ASÉPTICA DE CABEZA DEL FÉMUR
• DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO EN NIÑOS (inhibición de GH)
Alteraciones cardiovasculares
• HTA – efecto directo de aldosterona - más reactividad de sustancias
vasoactivas (NA, angiotensina II )
• Hipopotasemia: ARRITMIAS
• Retención de Na + : ICC
HTA +OBESIDAD +DBT+ ESTADO PROATEROTROMBÓTICO:
DOBLE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Alteraciones en músculo esquelético
MIOPATÍA ESTEROIDEA• Proteólisis e hipopotasemia• Especialmente debilidad de músculos
proximales de miembros superiores e inferiores, también glúteos
• Atrofia selectiva de fibras musculares rápidas tipo II
(más grave cuando ACTH ectópica)
Sistema Nervioso Central
• Depresión• Labilidad emocional• Irritabilidad• Euforia• Insomnio (elevación nocturna del
cortisol)• Psicosis
Alteraciones hematológicas
• Aumento eritrocitos y plaquetas(disminuye destrucción SRE)
• Disminución linfocitos, eosinófilos, monocitos, basófilos
• Aumento de PMN por más liberación desde MO, menos eliminación y aumento de desmarginalización desde pared vascular
Antiinflamatorio, antialérgico e
inmunosupresor• Disminuye primeras fases de tétrada
de Celso y fibrosis y cicatrización (bloquea PLPasa A2 , COX 2, NOS, IL-
1, disminuye reclutamiento de macrófagos y neutrófilos, estabiliza membranas)Predisposición a infecciones y a heridas
que tardan en cicatrizar
Alteraciones gastrointestinales
• Aumenta el riesgo de úlcera péptica en combinación con AINES
• Pancreatitis • Esteatosis hepática
Alteraciones oftalmológicas
• Cataratas subcapsulares posteriores
•Glaucoma
•Coriorretinopatía serosa central
Alteraciones hormonas sexuales
Mujeres:• Oligomenorra o amenorrea• Hiperandrogenismo: seborrea, acné hirsutismoHombres: disminución de testosterona y
disfunción sexual eréctil
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Síntomas por interrupción brusca
•ISA y exacerbación de enfermedad primaria
•Fiebre, mialgias, artralgias, malestar general
Diagnóstico
• Cortisol libre en orina de 24 hs ( 100 ug/24hs)
• Cortisol libre en orina recolectado a las 22 -23 hs
• Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona (PSDBD): 1mg a las 23 hs y dosaje cortisol sérico a las 8 am
( 1,8- 2 ug/dL)
• Cortisol en saliva a las 12 de la noche
( 1,6 ng/mL) Diagnóstico de hipercortisolismo con al menos 2 resultados anormales
Falsos positivos:
-Obesos – Fármacos que aceleran metabolismo de dexa - Estrógenos o tamoxifeno - Depresión
Diagnóstico
Diagnóstico etiológico• Determinación de ACTH (Indetectables en tumores suprarrenales, más de 15-20 pg/ mL en adenomas hipofisarios o
secreción ectópica)
• Prueba de estimulacion con CRH (cuando ACTH 5- 15 pg/mL)
• Prueba de supresión con dosis elevada de dexametasona (PSDAD):
8 mg de dexametasona a las 23 hs y dosaje de cortisol sérico a las 8 am
• Cateterismo de senos petrosos inferiores• TAC suprarrenal, TAC torácica, RM craneal
Supresión del cortisol a menos del 50% del valor basal: compatible con enfermedad de Cushing
Diagnóstico etiológico
TRATAMIENTO• EXÓGENO: disminución gradual de dosis
• HIPOFISARIO: - PreQx: ketoconazol, metopirona, etomidato - Adenomectomía selectiva transesfenoidal - Hemihipofisectomía o hipofisectomía total - Suprarrenalectomía total bilateral (evita
panhipopituitarismo) - Radioterapia selectiva
• ACTH ECTÓPICO: tratamiento del tumor
• SUPRARRENAL: excisión quirúrgica y reemplazo hormonal
Tratamiento
Síndrome de Nelson
Suprarrenalectomía bilateral en enfermedad de Cushing induce crecimiento rápido del tumor hipofisario
• Hiperpigmentación cutáneo mucosa• Cefalea• Defectos campimétricos• Afección de pares craneales Prevención: irradiación de hipófisis
Síndrome de Nelson
INSUFICIENIA ADRENOCROTICAL
PRIMARIA SECUNDARIA
AGUDA CRÓNICA AGUDA CRÓNICA
Hemorragia adrenal, trombosis o necrosis (meningococcemia, sepsis, CID, síndrome antifosfolipidico, consumo de anticoagulantes)
Adrenalitis autoinmune (Addison), TBC, micosis, metástasis, SIDA, CMV.
Síndrome de Sheehan, Necrosis o sangrado de adenoma hipofisario, neurocirugía.
Uso prolongado de corticoides (supresión), tumor pituitario, craneofaringioma, sarcoidosis.
Déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides Déficit de glucocorticoides
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL PRIMARIA
ENFERMEDAD DE ADDISON
70%Aislada
Síndrome autoinmune poliglandular
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cansancio, debilidad muscular
Anorexia, pérdida de peso
Náuseas, vómitos, diarrea
Hipotensión ortostática
Hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia
Eosinofilia, linfocitosis
Hiperpigmentación cutánea (mucosa oral, cicatrices), Vitíligo
Pérdida del vello axilar y púbico
Figura 342-14 Características clínicas de la enfermedad de Addison. Nótese la hiperpigmentación en áreas de mayor fricción, como (A) pliegues palmares, (B) dorso del pie, (C) pezones y axila y (D) hiperpigmentación en placa de la mucosa bucal.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL SECUNDARIA
• Ausencia de hiperpigmentación cutánea: niveles de ACTH y péptidos afines son bajos.
• Nivel casi normal de la secreción de aldosterona.
• Manifestaciones propias y trastornos asociados: Hipotiroidismo secundario (déficit de TSH).HipogonadismoDiabetes insípida
DIAGNÓSTICO
Prueba de tamizaje para descartar hipocortisolismo
Cortisol plasmático en ayunas matutino
< 3 ug/dL Insuficiencia adrenal
> 19 ug/dL Lo descarta
Valores intermedios
Pruebas de estimulación
Administrar 25 U de corticotropina por vía EV o IM y medir los niveles de cortisol en plasma antes y 30 y 60 minutos después: El criterio que separa la respuesta normal es un nivel de cortisol tras la estimulación >18 ug/dL.
Si la prueba de estimulación es anormal se puede medir el nivel de aldosterona y el de ACTH
ISR primaria: ACTH elevada e incremento anormal de la aldosterona
ISP secundaria: ACTH disminuida , incremento de la aldosterona normal
Para determinar la causa: estudios radiológicos (RMI de hipófisis) o inmunológicos (anticuerpos anticélulas corticoadrenales, anticuerpos anti 21-hidroxilasa).
TRATAMIENTO
• La mayoría de los enfermos con hipocortisolismo crónico se presentan con síntomas solapados y escasas manifestaciones sistémicas.
• Ante situaciones de estrés pueden presentar cuadros de compromiso severo (shock, hipotensión, depresión del sensorio).
• Deben ser educados para estar alertas ante diferentes eventos en los que pudieran requerir dosis mayores del tratamiento de reemplazo hormonal.
• Hidrocortisona: 25-30 mg VO por día (2/3 a la mañana y 1/3 a la tarde)
- La dosis debe reducirse a 20 o 15 mg/día mientras el paciente se mantenga asintomático.- Conserva cierta actividad mineralocorticoide.- La dosis puede controlarse de acuerdo a la TA, ionograma sérico, y en ocasiones, el dosaje de renina plasmática.
Tratamiento de reemplazo hormonal:
• Los pacientes con ISR secundaria suelen requerir además el empleo de hormonas tiroideas y, en ocasiones, estrógenos o andrógenos.
• Ante situaciones de estrés como cuadros febriles, diarrea, etc., deben duplicar la dosis de reemplazo esteroide y requerir atención médica.Los vómitos deben reconocerse como un signo de alarma.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL AGUDA
Constituye un evento caracterizado por una falla súbita y global de la corteza suprarrenal, con la consiguiente incapacidad para poner en marcha los mecanismos adaptativos frente al estrés.
Pueden presentarse con cuadros agudos de deshidratación, hipotensión y shock en ocasiones simulando un cuadro séptico.
El dolor abdominal es frecuente y puede confundir el diagnóstico (abdomen agudo médico). La hiperpigmentación suele estar ausente, exceptuando descompensaciones de hipocortisolismo crónico (crisis addisonianas).Las alteraciones del medio interno más frecuentes son hiponatremia, hiperkalemia, aumento de la uremia e hipoglucemia.
Si se sospecha el diagnóstico de ISR aguda, debe iniciarse el tratamiento en forma inmediata; resulta apropiada la extracción de sangre para medición posterior de cortisol y eventualmente ACTH.
• Se debe administrar solución fisiológica en forma enérgica y, si se presenta hipoglucemia, soluciones glucosadas.
• Monitoreo hemodinámico.
• Se debe administrar 100 mg de hidrocortisona EV y continuar con una dosis de 100 mg cada 6 a 8 hs. Puede utilizarse también dexametasona.
• En la mayoría de los pacientes puede reiniciarse la VO en 24 a 48 hs.