DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )
Palazzo Chiaramonte Steri
11-13 ottobre 2004
IImmaaggiinngg
della STEATOSI del della STEATOSI del FEGATOFEGATO
Vincenzo Alessi Vincenzo Alessi
STEATOSI – definizione ed etiologia
Accumulo di trigliceridi e colesterolo nel Accumulo di trigliceridi e colesterolo nel
citoplasma degli epatociticitoplasma degli epatociti , causata da: , causata da:
•• Intossicazione da farmaci (etere, cloroformio, Intossicazione da farmaci (etere, cloroformio, etcetc))
•• Intossicazione industriale (fosforo)Intossicazione industriale (fosforo)
•• Malattie endocrine (ipertiroidismo, diabete)Malattie endocrine (ipertiroidismo, diabete)
•• EtilismoEtilismo
•• IperalimentazioneIperalimentazione
•• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco
•• ChemioterapiaChemioterapia
•• Gravidanza Gravidanza
•• CirrosiCirrosi
STEATOSI – metodoche di studio
StrumentaliStrumentali BiochimicheBiochimiche
1.ISTOLOGIA1.ISTOLOGIA
2.LAPAROSCOPIA2.LAPAROSCOPIA
3.IMAGING3.IMAGING
•• ECOGRAFIAECOGRAFIA
•• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
•• RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA
•• MEDICINA NUCLEAREMEDICINA NUCLEARE
Prima dell’introduzione delle metodiche d’imaging, ovvero fino alla metà degli anni 70, la steatosi era
un riscontro solo autoptico, o laparascopico, e la diagnosi si basava fondamentalmente sulla
istologia.
L’avvento di queste metodiche, prima fra tutte l’ETG, ha consentito di dare un’immagine alla
steatosi, ma anche di poterne stabilire in vivo l’entità e l’estensione. Questa nuova conoscenza
ci ha però creato anche non pochi problemi, perché ha rivelato che accanto a forme diffuse di facile
diagnosi, ve ne sono anche di non diffuse, che all’imaging si presentgano come pseudolesioni,
simulanti neoplasie primitive o secondarie, per le quali è necessario un protocollo diagnostico che ci
permetta di escludere che possa trattarsi di lesioni di tipo neoplastico.
Il problema emerge drammaticamente nei pazienti precedentemente sottoposti a chemioterapia, che
sviluppano spesso steatosi, o nei cirrotici, perché in questi pazienti è da mettere in conto la possibile
insorgenza di lesioni neoplastiche, primitive o secondarie
In questa relazione sarà affrontato a fondo questo problema e ne sarà indicata la soluzione
Presupposti fisico-biologici dell’Imaging
Aumento diffuso o focale dei lipidi nel Aumento diffuso o focale dei lipidi nel citoplasma degli epatociticitoplasma degli epatociti
• Aumento delle interfaciesAumento delle interfacies
• Minor assorbimento dei raggi XMinor assorbimento dei raggi X
• Riduzione del T1 ed aumento del T2Riduzione del T1 ed aumento del T2
ETGETG
TCTC
RMNRMN
ecogenicitàecogenicità
densitàdensità
intensitàintensità
• Sequenze con soppressione del grassoSequenze con soppressione del grasso intensitàintensità
La Radiologia Medica – Radiol Med 76:280-283, 1988 - Edizioni Minerva medica – Torino
“Area Indenne” pseudotumorale
nella steatosi epatica subtotale”
- Imaging integrato -Vincenzo ALESSI, Silvana BIANCO , Roberto MAROTTA, Giuseppe TRAINA
Questo lavoro è stato pubblicato nel 1988 e si riferisce ad uno studio durato circa 5 anni su
pazienti sottoposti a chemioterapia, diabetici ed obesi.
Il lavoro è nato dal fatto che , avendo avuta la possibilità di disporre di una nuova apparec-
chiatura ETG maggiormente performante, si cominciò ad osservare reperti di aree di
ipoecogenicità drammaticamente evocatrici di lesione metastatica in pazienti trattati con
chemioterapia, ma anche in pazienti diabetici ed obesi. Non si disponeva in ospedale
ancora della TAC ed il responsabile della struttura privata, dove gli esami TC venivano
eseguiti, un giorno comunicaò che dei reperti da noi segnalati (aree ipoecogene) non si
aveva alcun riscontro alla TC. Fu così che si ritenne opportuno procedere al controllo
laparoscopico che non dimostrò alcuna lesione. Da ciò nacque il dubbio che i reperti
ecografici riscontrati potessero rappresentare in realtà l’unica zona di fegato sano. Le
biopsie confermarono questo, e la rilettura degli esami TC dimostrò che in realtà in
corrispondenza dell’area descritta all’ETG il fegato aveva una densità normale a confronto
di una riduzione diffusa di densità del restante parenchima, da steatosi, e così fu trovata
una buona correlazione tra le due metodiche per fare una corretta diagnosi. Fu così che fu
da noi proposto il termine di “area indenne” o di risparmio, pseudotumorale in steatosi
subtotale.
STEATOSIcriteri di quantizzazione mediante Imaging
( V.Alessi : “Area indenne” pseudotumorale nella steatosi epatica subtotale. Radiol Med 76:280-283,1988 )
1.1. Entità di accumulo intracellulare : Entità di accumulo intracellulare : -- LieveLieve
-- ModerataModerata
-- Marcata Marcata
2.2. Estensione topografica :Estensione topografica : -- Segmentaria(*)Segmentaria(*)
-- LobareLobare
-- Subtotale (*)Subtotale (*)
-- DiffusaDiffusa
3.3. Grado di omogeneità : Grado di omogeneità : -- OmogeneaOmogenea
-- Disomogenea Disomogenea
(*) FORME PSEUDONEOPLASTICHE(*) FORME PSEUDONEOPLASTICHE
Nell’articolo oltre alla quantizzazione della steatosi, secondo i criteri sopra indicati, è stata
proposta la definizione di un gruppo cosiddette steatosi pseudoneplastiche, costituito da
aspetti differenti, che hanno in comune la necessità di una diagnosi differenziale con
lesioni neoplastiche, quali la metastasi, l’angioma, l’epatocarcinoma , l’iperplasia nodulare
focale. Si tratta di quelle forme in cui la steatosi è limitata ad una porzione del fegato, e di
quelle in cui solo una porzione del fegato è risparmiata dalla steatosi.
Steatosi diffusa – aspetti ecografici
•• Epatomegalia (incostante)Epatomegalia (incostante)
•• Margini arrotondatiMargini arrotondati
•• IPERECOGENICITA’ ( echi di maggiore ampiezza , fini e stipati)IPERECOGENICITA’ ( echi di maggiore ampiezza , fini e stipati)
•• IPERASSORBIMENTO ( ridotta visione delle strutture profonde)IPERASSORBIMENTO ( ridotta visione delle strutture profonde)
Nel quadro a sn le differenze di ecogemi-
cità possono essere dovute ad errori di
guadagno.
In realtà per essere sicuri di trovarsi di fronte ad una steatosi non ci si deve
basare soltanto sulle differenze di ecogenitcià che vi sono in questo quadro.
Occorre anche rilevare l’iperassorbimento del fascio US con scarsa visualiz-
zazione delle strutture profonde,come è possibile osservare negli altri due quadri
(frecce vuote), cosi come una scarsa delineazione del diaframma (immagine
centrale)
STETATOSI POSTCHEMIOTERAPIA:
iperecogenicità e margini arrotondati
Steatosi diffusa Steatosi diffusa –– aspetti ecograficiaspetti ecografici
Normale Steatosi
Un altro criterio per la diagnosi ETG di steatosi è l’analisi dell’istogramma del grado
di ampiezza degli echi. In caso di steatosi l’istogramma presenta tipicamente una
maggiore ampiezza.
Steatosi diffusa – aspetti TC
RIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEL FEGATORIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEL FEGATO
• Inferiore alla densità della milza Inferiore alla densità della milza
(di norma densità del fegato è 7(di norma densità del fegato è 7--12 HU > di 12 HU > di quella della milza)quella della milza)
•• Nei casi tipici la densità del fegato scende al disotto di quelle dei Nei casi tipici la densità del fegato scende al disotto di quelle dei
vasivasi
• Lieve : 40-60 HU
• Moderata 20-40 HU
• Grave < 20 HU
La TC è l’unica metodica
in grado di quantizzare in
modo semplice la steatosi
Nel caso presentato la densità
rilevata è di 22 UH, ed i vasi sono
iperdensi rispetto al parenchima
Steatosi lobare
Aumento ecogenicità ETG + Riduzione densità TC = STEATOSI
ad estensione lobare
N.B. Le frecce indicano il parenchima steatosico
Steatosidisomogenea
x distribuzione
La steatosi può essere disomogenea per distribuzione. In questi casi le aree
steatosiche iperecogene si intersecano con quelle a normale ecogenicità
configurando in alcuni casi una sorta di macchia di leopardo, in altri la presenza di
aree focali, il cui significato va dunque approfondito con la TC.
Da ricordare che in caso di steatosi disomogenea alla ETG, la scintigrafia epatica,
dimostrando una normale ed omogena distribuzione del tracciante esclude, la
presenza di lesioni sostitutive del parenchima.
Steatosi disomogena
Nei casi steatosi disomogenea , come anche nel caso che vediamo nell’immagine a sn, dove si
alternano aree di ecogenicità diversa, è la TC che risolve chiaramente il problema. Alla TC infatti
osserviamo aree a densità diversa: la dove la densità è più elevata (ad es. quella tra due frecce
bianche), al confronto la milza, si può parlare di fegato assolutamente indenne (corrisponde al
triangolo ipoecogeno all’ecografia indicato dalla freccia).Nell’area ricompresa tra due frecce
rosse il fegato ha una densità quasi normale, ma al suo interno troviamo un’area ipodensa di
steatosi franca (freccia vuota).
Steatosi pseudoneoplastiche
Forme a diverso aspetto ecografico e differente substrato
anatomico :
• Ipoecogenicità focale (area di risparmio in steatosi diffusa subtotale )
• Iperecogenicità focale (steatosi focale o segmetaria)
Forme caratterizzate da una problematica comuneForme caratterizzate da una problematica comune
(differenziazione da lesioni neoplastiche)(differenziazione da lesioni neoplastiche)
Area di risparmio in steatosi diffusa
1.1. Area ipoecogenaArea ipoecogena
2.2. Steatosi diffusa circostanteSteatosi diffusa circostante
3.3. Localizzazione preferenziale ilare Localizzazione preferenziale ilare aIaI IVIV°° segmento (*)segmento (*)
4.4. Morfologia triangolare, a banda marginale o Morfologia triangolare, a banda marginale o scissuralescissurale, a , a
V rovesciataV rovesciata (raramente rotondeggiante)(raramente rotondeggiante)
5.5. Assenza di effetto massa dislocante o infiltranteAssenza di effetto massa dislocante o infiltrante
(*)(*) per migliori condizioni di vascolarizzazioneper migliori condizioni di vascolarizzazione
Nel lavoro cui si è fatto riferimento è stato sostenuto che l’area di risparmio da
stetaosi può essere correttamente diagnosticata con la sola ETG a condizione
che presenti queste 5 caratteristiche :
Area di risparmio in steatosi diffusa
ETG : area di relativa ETG : area di relativa ipoecogenicitàipoecogenicità nel contesto di una nel contesto di una
iperecogenicitàiperecogenicità steatosicasteatosica diffusadiffusa
Questo è l’aspetto ecografico tipico (+ +) : morfologia triangolare, localizzazione
nel IV segmento, steatosi circostante. Da notare il tipo di ipoecogenicità a
confronto con quella di una cisti di cui è evidente il rinforzo di parete posteriore.
Area di risparmio in steatosi diffusa
Aspetti a
V rovesciata
Sopra aspetti a V rovesciata con rispetto dei margini in corrispondenza del IV segmento. Sotto reperti di aree
ipoecogene che non comportano effetto massa sui vasi .
Area di risparmio in steatosi diffusa
AllaAlla TCTC :: areaarea didi relativarelativa iperdensitàiperdensità nelnel contestocontesto didi
unauna ipodensitàipodensità steatosicasteatosica diffusadiffusa
All’ecografia area di ipoecogenicità triangolare,
localizzata nel IV segmento, con iperecogeni-
cità del parenchima circostante.
Alla TC la conferma che si tratta di un’area
indenne ; infatti l’area in questione ha una densità normale, ed il fegato circostante ha una
evidente ipodensità steatosica, sia pure di grado diverso nei due lobi (bifreccia).
Area di risparmio in steatosi diffusa
Altro caso analogo con aspetto a “cappello di napoleone” dell’area ipoecogena ilare ,
ed il corrispettivo TC di densità normale, circondata da ipodensitàè steatosica
Area di risparmio in steatosi diffusa
Un reperto non tipico per area indenne per l’aspetto ovalare e per la sede lontana
dal IV° segmento dell’area ipoecogena (frecce rosse). La TC senza mdc diventa
necessaria perché dimostra che vi corrisponde un’area di densità normale ed è
presente un’altra area di uguale densità a livello del IV° segmento, mentre
tutt’attorno vi è una steatosi importante con presenza di vasi relativamente
iperdensi..
Area di risparmio in steatosi diffusa
Le frecce rosse indicano un’area di ipoecogenicità di forma allungata in sede
interscissurale, cui corrisponde una iperdensità relativa alla TC. Si tratta di area
indenne da steatosi nel contesto di un parenchima che presenta diversi gradi di
iperecogenità ETG e di iperdensità TC : più iperecogeno ed ipodenso il lobo dx, e
quindi più steatosico, meno iperecogeno ed ipodenso il sinistro, da riferire dunque
a steatosi subtotale di entità diversa per quanto riguarda io due lobi.
Steatosi focale
•• Estensione segmentaria o Estensione segmentaria o subsegmentariasubsegmentaria
•• IperecogenicitàIperecogenicità focale all’ETGfocale all’ETG
•• Ipodensità focale alla TCIpodensità focale alla TC
•• Iperintensità focale alla RM nelle sequenze T1 e T2 Iperintensità focale alla RM nelle sequenze T1 e T2
standardstandard
•• Ipointensità alla RM , nelle sequenze con soppressione del Ipointensità alla RM , nelle sequenze con soppressione del
grassograsso
•• Necessità di diagnosi differenziale con altre lesioni Necessità di diagnosi differenziale con altre lesioni
iperecogeneiperecogene all’ETG (angiomi, alcuni tipi di metastasi, FNH e all’ETG (angiomi, alcuni tipi di metastasi, FNH e
HCC)HCC)
Caratteristiche
:
Steatosi
focale
Il pattern qui è iperecogeno. Come le aree indenni anche quelle di steatosi focale sono
caratterizzate dall’assenza di segni di massa e di infiltrazione delle struttura anatomiche
normali : la parete della colecisti (in B), le vene epatiche (in C e D) che appaiono non dislocate
e non infiltrate. Quando le cose stanno così l’ecografia può essere sufficiente alla diagnos.i.
A
C D
B
Steatosi focale
La TC dimostra un’area di ipodensità trapezoidale corrispondente all’area di
iperecogenicità rilevata all’ETG , da riferire a steatosi
angioma
TC smdc
TC mdc RM mdc
Quì l’iperecogenicità ecografica e l’ipodennsità alla TC di base potrebbero deporre per un angioma o per una
steatosi focale. Con la RM senza mdc e/o con soppressione del grasso in questi casi risolvono brillante-
mente il problema .La TC dopo contrasto dimostra l’ aspetto tipico dell’angioma, con il suo riempimento
progressivamente centripeto che diventa omogeneo nella fase tardiva.
La scintigrafia epatica con globuli rossi marcati dimostra una ipercaptazione dovuta al fatto che gli eritrociti
rimangono intrappolati nell’angioma.
Diagnostica
differenziale
Diagnostica differenziale
FNH
Ampia area di iperecogenicità (frecce vuote), ovalariforne, a carico del lobo
destro del fegato, a margini regolari . La TC dimostra una presa di contrasto
rapida ed intensa con scar centrale (freccia rossa) , da riferire ad iperplasia
nodulare focale
Steatosi focale – quadri RM
T1
RMT1 con soppressione
Nella maggior parte dei casi la TC è inadeguata,
perché spesso non riesce a differenziare le aree di
steatosi focale da lesioni di altro tipo.
La RM invece è la metodica più performante. In
questo caso di aree focali multiple la TC non può
farci escludere la natura metatstatica. La RNM
invece è dotata di una serie di sequenze che
sopprimono il segnale del grasso, per cui lesioni
iperintense nella sequenza T1 standard, così
come il grasso sottocutaneo, diventano ipointensi
dopo soppressione del grasso, quando la loro
natura è adiposa.
T1 con soppressione del grassoT1 con soppressione del grasso
Steatosi focale – quadri RM
T1
La lesione iperintansa in T1 (freccia), diventa ipointensa nella sequenza con
soppressione del grasso , ad evocare una steatosi focale.
T1 in T1 in PhasePhase T1 out PhaseT1 out Phase
Steatosi focale – La RM in phase ed out phase
STEATOSI FOCALE
LESIONI MALIGNE
Un altro modo di dimostrare la natura adiposa di una lesione è l’utilizzo di sequenze cosiddette in
phase ed out phase. Ovvero di sequenze in cui il segnale in una è data dalla somma del segnale
dell’acqua e del grasso, e nell’altra dalla differenza tra questi due segnali. Il risultato è che in caso
di componente adiposa da steatosi focale il segnale si abbassa passando dalla prima alla
seconda sequenza, mentre nelle forme metastatiche avviene il contrario.
Nello studio della steatosi si dispone di diverse metodiche che devono essere
usate secondo la moderna logica della minor invasività possibile, del minor costo,
e della maggiore efficacia. E dunque a conclusione è opportuno tracciare una
strada da seguire.
Non v’è dubbio che l’Ecografia debba essere sempre usata come prima indagine
per il riconoscimento dei quadri di steatosi diffusa o focale e delle aree di
risparmio. La TC senza mezzo di contrasto è il passo successivo qualora si
voglia sfruttare la capacità della metodica di misurare la densità del fegato per
definire l’entità della steatosi anche nell’ambito di un follow up dopo terapia, e per
individuare una densità normale nelle aree di risparmio che non siano tipiche (per
quelle tipiche ci si può accontentare dell’ETG). L’impiego della TC non deve
creare allarmi per quanto riguarda la dose al paziente, perché oggi esiste la
possibilità di eseguire scansioni mirate ed a basso dosaggio (circa 1/7 della dose
normale come nel caso dello screening dei tumori polmonari).
In caso di steatosi focale non tipica alla ETG, la RM è l’ideale per dimostrare la
componente adiposa della lesione
Ruolo delle metodiche- protocolli diagnostici -
Ruolo delle metodiche- protocolli diagnostici -
ETGETGRiconoscimentoRiconoscimento
Steatosi diffusa o Lobare
TC TC smdcsmdc
Skip area atipica
Steatosi focale atipica
Forme Forme pseudoneoplastichepseudoneoplastiche
Quantizzazione follow-up caratterizzazione
RMN RMN smdc smdc Fat sat Fat sat
RMN RMN mdcmdcIn caso di Skip area tipica e di steatosi focale
tipica ci si può fermare all’ETG
Steatosi focale
ETGETG TCTC RMNRMN
Concludendo : mentre la TC è il miglior metodo per da integrare all’ETG
per lo studio delle aree di risparmio atipiche, la RMN è il metodo più
performante per integrare la ETG nello studio delle steatosi focali
atipiche.
La conoscenza ci aiuta a La conoscenza ci aiuta a
divenire consapevolidivenire consapevoli
Grazie dell’attenzione