Sepsis En NiñosSepsis En NiñosDR. WILFREDO RAYMUNDO DR. WILFREDO RAYMUNDO
PRESENTACIONPRESENTACION Médico PediatraMédico Pediatra Hospital Provincial Docente Belén LambayequeHospital Provincial Docente Belén Lambayeque
Clínica Max SaludClínica Max Salud
Chiclayo, 06 de Febrero del 2009
I N T R O D U C C I O NI N T R O D U C C I O N
Patología infecciosa es frecuente. Riesgo.Patología infecciosa es frecuente. Riesgo.
25% de ingresos hospitalarios por infección.25% de ingresos hospitalarios por infección.
5% de Pacientes hospitalizados adquiere una IIH5% de Pacientes hospitalizados adquiere una IIH
Morbimortalidad por sepsis ha aumentado.Morbimortalidad por sepsis ha aumentado.
Sepsis severa. Causa importante de mortalidad.Sepsis severa. Causa importante de mortalidad.
Primera causa de muerte en UTIs (no coronarias)
1,500 muertes cada día en el mundo
Ensayo > 20 productos nuevos en ensayos clínicos.
““La Sepsis es la cara de la La Sepsis es la cara de la muerte en la Medicina, golpea muerte en la Medicina, golpea fuerte y siega las vidas fuerte y siega las vidas rápidamente”rápidamente”
Los pacientes con sepsis Los pacientes con sepsis experimentan una dura experimentan una dura perturbación de su vida, perturbación de su vida, poniéndose en marcha una poniéndose en marcha una cascada hacia la muerte.cascada hacia la muerte.
Gordon Bernard MD, Vanderbilt University, Nashville, TN, USA
La Sepsis a través de los añosLa Sepsis a través de los añosUna historia de DescubrimientosUna historia de Descubrimientos
2375 a.C.
400 a.C.1546
ANTHONYVAN LEEUWENHOEK
1885
1892
1891EMI L von BEHRI NG
LOUIS PASTEUR
2980 a.C.
2000
1975
J HOAN STENFLO
1928
ALEXANDER FLEMING
HERONYMUS FRACASTORIUS
1674
1864
Ernest von BergmannCurt Schimmelbusch
HI PÓCRATES
RICHARDPFEIFFER
La Sepsis a través de los añosLa Sepsis a través de los añosUna historia de DescubrimientosUna historia de Descubrimientos
2375 a.C.
400 a.C.1546
ANTHONYVAN LEEUWENHOEK
1885
1892
1891EMI L von BEHRI NG
LOUIS PASTEUR
2980 a.C.
2000
1975
J HOAN STENFLO
1928
ALEXANDER FLEMING
HERONYMUS FRACASTORIUS
1674
1864
Ernest von BergmannCurt Schimmelbusch
HI PÓCRATES
RICHARDPFEIFFER
IMOTEP
Sheng Nung
C O N C E P T OC O N C E P T O
Síndrome de respuesta inflamatoria Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundario a una sistémica (SRIS) secundario a una infección.infección.
2001 SCCM/ESICM/AACP/ATS/SIS International Sepsis DefinitionsConference. Crit Care Med 2003;31(4):1250-56.
Germen Huésped
INFECCIÓNCOLONIZACIÓN ENF. BACTERIANA
Sepsis: Una Cascada de Sepsis: Una Cascada de EventosEventos
FIBRINOLYSIS
PROINFLAMMATORYMEDIATORS
INFECTION
TF
ANTI-INFLAMMATORYMEDIATORS
INFLAMMATION
Activated proteína C
proteína C
Activated proteína C
T TM
COAGULATION
PAI-1T-PATAF-1
ENDOTHELIAL INJURY
Copyright © 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved.
TERMINOLOGÍA
INFECCION
Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en el organismo o a la invasión por estos microorganismos de tejidos habitualmente estériles.
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras, traumatismos, infección), con la presencia de dos o más de los siguientes criterios:
Temperatura rectal superior a 37,9º C o inferior a 36º C.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estándar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad.
Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o más del 10% de formas inmaduras.
SEPSIS
SRIS secundario a infección.
SEPSIS GRAVE
Sepsis más uno de los siguientes:
Disfunción orgánica cardiovascular o Síndrome de distress respiratorio agudo o Dos o más de las disfunciones Orgánicas
SHOCK SEPTICO
Persistencia de hipotensión, con
signos clínicos de hipoperfusión a
pesar de la administración de
líquidos.
SHOCK FRIO O CALIENTE:
• Disminución en la perfusión, incluyendo compromiso del sensorio, llenado capilar > 2 seg(Frio) o rápido(caliente). Pulsos disminuidos(Frio) o aumentados(caliente) extremidades frias o moteadas (frio) Diuresis < 1cc
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDO Y RESISTENTE A DOPA:
Persiste después de 60cc/Kg en una hora y Dopa a 10
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS:
Persiste a pesar de Epi o Norepinefrina
REFRACTARIO: Persiste a pesar de manejo con goal
directed mantencion metabolica y hormonal
SHOCK CALIENTE
SHOCK FRIO
INFECCIONINFECCION– Respuesta Inflamatoria Respuesta Inflamatoria
ocasionado por ocasionado por microorganismos.microorganismos.
– Presencia de germenes viables Presencia de germenes viables en tejidos esterilesen tejidos esteriles
SINDROME DE RESPUESTA SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS)(SRIS)– Respuesta sistemica Respuesta sistemica
ocasionada por una variedad de ocasionada por una variedad de procesos.procesos.
– 2 o + criterios (T°>38<36, FC 2 o + criterios (T°>38<36, FC >90, FR >30, >90, FR >30, Leu>12,000<4,000)Leu>12,000<4,000)
SEPSISSEPSIS– Infeccion +Infeccion + 2 criterios SRIS2 criterios SRIS
SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA– Sepsis +Sepsis +– Disfunction de OrganosDisfunction de Organos
SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO– Sepsis +Sepsis +– Hipotension a pesar de Hipotension a pesar de
resucitacion con fluidosresucitacion con fluidos
SINDROME DE DISFUNCION SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM)ORGANICA MULTIPLE (SDOM)– Alterac. función de órganos en Alterac. función de órganos en
un paciente criticamente un paciente criticamente enfermoenfermo
– Homeostasis no puede ser Homeostasis no puede ser mantenida sin intervencion mantenida sin intervencion terapeuticaterapeutica
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
ACCP/SCCM Consenso de ACCP/SCCM Consenso de Definiciones en SepsisDefiniciones en Sepsis
DEFINICIONES DEFINICIONES :
SIRS
SEPSIS
INFECCIONBacteriemia
FungemiaParasitemiaViremia
Otros
Pancreatitis
Quemaduras
Trauma
INCIDENCIA
Un 23 % de los niños ingresados en UCIP presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico
Tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente, variando según los estudios entre un 5 y un 55 %
Greg Martin, David mennino,et al.
La mortalidad por SHOCK SEPTICO
a pesar del tratamiento intensivo NO HA
MEJORADO y se mantiene Entre 40 - 60%
Lancet, 351: 1501-1505. 1998 CDC
TIPOS DE SEPSIS
La sepsis en el niño se puede clasificar según:
– El microorganismo causal– La localización inicial de la infección– El origen de la misma, comunitario o
nosocomial.
FACTORES DE RIESGO
Edad:Prematuro > RN. Término > Lactante > escolares
Inmunodeficiencias: S.I.C.S.: Agammaglobulinemia, Neutropenia, Déficit de complemento, SIDA, Defectos quimiotaxis, Desnutrición.
Enfermedad Concomitante: Neoplasias, Síndrome nefrótico, Galactosemia, Consumo drogas, Infecciones genitourinarias, contacto con neiserias o Haemophilus.
Procedimientos Médicos: Catéteres intravasculares, Sondas vesicales, TET, Diálisis peritoneal, Cirugía, Prótesis.
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGIA
Bacterias Hongos Virus Rickettsias.
Varía según la edad y su origen comunitario o nosocomial
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS
SEGÚN GRUPO ETAREO
Neonatos:
• Estreptococos del grupo B• E. Coli• Stafiloccocus aureus y epidermidis• Listeria monocytogenes
1 a 3 meses
Haemophilus Influenzae Streptococcus Pneumoniae Neisseria meningitidis
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS
SEGÚN GRUPO ETAREO
Más de 3 meses
• Neisseria meningitidis
• Haemophilus Influenzae
• Streptococcus Pneumoniae
• Escherichia Coli
• Salmonella spp.S
•Streptococcus grupo A
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS
SEGÚN GRUPO ETAREO
Niños mayores de 2 años:
• S. Pneumoniae
• N. Meningitidis
• Salmonella
• S. Aureus
• Estreptococos del grupo A
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS
SEGÚN GRUPO ETAREO
Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la
puerta de entrada Catéter Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Enterobacterias, Enterocococos Líquidos administrados Enterobacterias (Klebsiella, Serratia,
Citrobacter, Pseudomonas) Nutrición parenteral Staphylococcus epidermidis, Candida spp.
Staphylococcus aureus, Otros (Malassezia furfur)
Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la
puerta de entrada Respiratorio
– Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae)
– Cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae)
Urinario Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter spp. Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans
Peritoneal
Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.)
Cutáneo
Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos
Etiología de la sepsis nosocomial en niños según la
puerta de entrada
FACTORES DE RIESGO PARA IIHFACTORES DE RIESGO PARA IIH
Procedimientos o técnicas invasivasProcedimientos o técnicas invasivas Cateterización IntravascularCateterización Intravascular Ventilación MecánicaVentilación Mecánica Post- operadosPost- operados Caterización VesicalCaterización Vesical Número de Manipulaciones InvasivasNúmero de Manipulaciones Invasivas Injurias traumáticasInjurias traumáticas QuemadosQuemados InmunosupresiónInmunosupresión Uso de hemoderivadosUso de hemoderivados Uso de NPTUso de NPT
FACTORES DE RIESGO PARA IIHFACTORES DE RIESGO PARA IIH
Hospitales DocentesHospitales Docentes
Unidades MixtasUnidades Mixtas
Estancia HospitalariaEstancia Hospitalaria
Edad del paciente: lactante menor- RNEdad del paciente: lactante menor- RN
Estado nutricionalEstado nutricional
Estado neurológicoEstado neurológico
Enfermedad de fondoEnfermedad de fondo
Productos bacterianos Receptor TLR Peptidoglucanos MacrofagosLipopolisacaridos (LPS) Células endoteliales
Células epiteliales
CD14 Células inmunes Citocinas Pro-inflamatorias -IL-1, IL6, IL8 -TNF-a, -PAF -Activación de la coagulación -Prostaglandinas -Oxido nítrico
Respuesta Llegada de neutrófilos Fiebre Vasodilatación Aumento permeabilidad V. Hipotensión-Shock Superantígeno TSST-1 LT
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO
CALIDAD DEL LLANTO
CONSOLABILIDAD POR FAMILIARES
RESPUESTA A ESTÍMULOS
COLORACIÓN
ESTADO DE HIDRATACIÓN
GRADO DE NUTRICIÓN
SIGNOS DE INFECCIÓN LOCALIZADA
HISTORIA DE INMUNIZACIONES CRITERIOS DE ROCHESTER, FILADELFIA Y BOSTON
EVALUACIÓN CLÍNICA DE UN NIÑO CON SOSPECHA DE SEPSIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Sospecha: FiebreHipotermiaAspecto postrado del niñoMEGColoración pálida-suciaAlteración concienciaVómitosDistensión Abdominal
Signos precoces: Escalofríos.
Hiperventilación
Taquicardia
Hipotensión
Vasodilatación periférica
A veces petequias y púrpuras
Inquietud, confusión, agitación
Shock avanzado: Hipotensión, piel fría y
húmeda,
Cianosis, pulso débil, llenado
capilar lento,letargo,
oligoanuria y coma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Signos característicos de algunas sepsis:
Púrpuras y petequias (Meningococias)
Coagulacion Intravascular (Meningococias)
Tronboflebitis e ictericia (Anaerobios)
Ectima gangrenoso (Pseudomona aeruginosa)
Coagulación intravascular
Púrpura y petequias
Necrosis de dedos
Ectima Gangrenoso
MANIFESTACIONES DEL SHOCK SÉPTICO:
Disfunción multisistémica:
Exantema ( similar quemadura solar) Insuficiencia renal Coagulación intravascular dismeinaida Fallo hepático Hipoxia Hipotensión importante
ALTERACIONES CLINICAS DEL PACIENTE EN SHOCK SEPTICOALTERACIONES CLINICAS DEL PACIENTE EN SHOCK SEPTICO
TaquicardiaHipotension
CVP PAOP
Ictericia Enzimas Albumina
PT
Irritabilidad
Alteracion
conciencia
Somnolencia
Coma
TaquipneaPaO2 <70 mm Hg
SaO2 <90%PaO2/FiO2 300
OliguriaAnuria
Creatinina
Plaquetas PT/APTT Protein C D-dimer
DIAGNOSTICO
Exploración física minuciosa: (posibles focos)
Hemograma
Estudio de Coagulación
Gasometría
Lactato y Cociente Lactato/piruvato
Pruebas de Localización de la Infección
Pruebas de Función de Órganos Vitales
Otras Pruebas diagnósticas
LABORATORIO
Hemograma
Leucocitos
Hemoglobina
Abastonados
Granulaciones tóxicas
Estudio de Coagulación
CID
TP y TPTP
Fibrinógeno
DIAGNOSTICO
Gasometría
Acidosis metabólica y mixta
Lactato y cociente lactato/piruvato
Lactato aumenta
Marcador pronóstico
LABORATORIO
Pruebas de Localización de la Infección
Hemocultivos y Otros Cultivos (Uro y
Copro)
Gram.
Biopsia
Pruebas de Función de Órganos Vitales
Electrolitos: Sodio, potasio, calcio, fosforo,
Mg)
Proteinas totales y fraccionadas y glucosa.
Urea, creatinina, acido urico, aclaramiento de
creatinina, sedimento y iones en orina
LABORATORIO
Otras Pruebas diagnósticas Proteina C Reactiva Procalcitonina Eritropoyetina Metahemoglobina Nitritos, nitratos
Imagenología Radiografias Ecografías Tomografias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
* Síndrome de Shock séptico por superantígenos
* Fiebres hemorrágicas virales
* Enfermedad por Rickettsias
* Infecciones por yersinia pestis.
* Anfalilaxia,
* Shock hemorrágico
* Perforación visceral
* Ingestión de sustancias tóxicas
Infección Documentada o sospecha de la misma en Infección Documentada o sospecha de la misma en
presenciapresencia
de:de:
Variables GeneralesVariables Generales
Variables de Inflamación Variables de Inflamación
Variables Hemodinámicas Variables Hemodinámicas
Signos y Síntomas de Disfunción OrgánicaSignos y Síntomas de Disfunción Orgánica
Variables de Perfusión TisularVariables de Perfusión Tisular
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31(4):1250-56Crit Care Med 2003;31(4):1250-56
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Hipertermia (Temp. rectal > 38.5 °C) Hipotermia (Temp. rectal < 35 °C) Taquicardia ( Fc > P90 para la edad) Taquipnea (Fr > P90 para la edad) Alteración de función de órganos:
* Alteración estado mental
* Nivel láctato sérico* Nivel láctato sérico
* Hipoxemia * Hipoxemia
* Pulsos saltones* Pulsos saltones
(Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)(Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)
VARIABLES GENERALESVARIABLES GENERALES
Leucocitosis (Contaje Leucocitosis (Contaje > 12.000 cél /ml³)> 12.000 cél /ml³) Leucopenia (Contaje < 4.000 cél /mL³)Leucopenia (Contaje < 4.000 cél /mL³) GB Normal con > 10% de GB Normal con > 10% de formasformas inmadurasinmaduras Proteína C Reactiva en Plasma Proteína C Reactiva en Plasma > 2 DS/lo > 2 DS/lo
normalnormal Procalcitonina en plasma Procalcitonina en plasma > 2 DS/> 2 DS/ lo normal lo normal
(Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)(Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)
VARIABLES DE INFLAMACIÓNVARIABLES DE INFLAMACIÓN
Hipotensión Arterial :Hipotensión Arterial :
(TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg ó (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg ó
disminución de 40 mmHg en relación disminución de 40 mmHg en relación
a valores previos)a valores previos) SvOSvO2 2 >70%>70% Indice CardiacoIndice Cardiaco > 3.5 L/min SC > 3.5 L/min SC
(Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)(Crit Care Med 2003;31(4):1250-56)
VARIABLES VARIABLES HEMODINÁMICASHEMODINÁMICAS
Hipoxemia Arterial (PaO2/FiO2 Hipoxemia Arterial (PaO2/FiO2 <300)<300)
Oliguria Aguda (Diuresis <0,5ml/Kg/hr. Oliguria Aguda (Diuresis <0,5ml/Kg/hr. 2 2
horas)horas)
Aumento de Creatinina > 0,5 mg/dLAumento de Creatinina > 0,5 mg/dL
Trastornos de Coagulación (INR>1.5 ó PTT>60 Trastornos de Coagulación (INR>1.5 ó PTT>60
seg)seg)
Ileo (Ausencia de ruidos intestinales)Ileo (Ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia ( plaquetas < 100.000/mm3)Trombocitopenia ( plaquetas < 100.000/mm3)
Hiperbilirrubinemia (BT > 4mg/dl )Hiperbilirrubinemia (BT > 4mg/dl )
(Crit Care Med 2003;31 (4):1250-56)(Crit Care Med 2003;31 (4):1250-56)
VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICAVARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
VARIABLES DE PERFUSIÓN VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULARTISULAR
Hiperlactemia ( >1 mmol/L)Hiperlactemia ( >1 mmol/L) LLenado capilar lentoLLenado capilar lento
Crit Care Med 2003; 31 (4):1250-56Crit Care Med 2003; 31 (4):1250-56
EL ÉXITO DEPENDE
DE UN DIAGNÓSTICO ADECUADO
Y DE UN MANEJO POLIVALENTE
El A.B.C. del Manejode la Sepsis
AA•AAntibióticosntibióticos•AAdrenaldrenal
BB•BBreathing reathing •BBloodlood
CC•CCirculaciónirculación
Líquidos utilizados en el tratamientodel shock séptico en niños
• Suero salino isotónico (0,9%)• Ringer lactato• Suero salino hipertónico 3-7,5%• Bicarbonato 1/6 M• Dextranos• Almidones• Gelatinas• Albúmina• Plasma fresco congelado
Fármacos vasoactivos en el shock séptico en la infancia
• Dopamina• Dobutamina• Adrenalina• Noradrenalina• Milrinona• Nitroprusiato• Vasopresina• Terlipresina
Tratamiento de la sepsis severa y Tratamiento de la sepsis severa y shock sépticoshock séptico
1.1. Control de la infecciónControl de la infección
2.2. Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica
3.3. Control de la glicemia y uso de esteroidesControl de la glicemia y uso de esteroides
4.4. Soporte a las disfunciones orgánicasSoporte a las disfunciones orgánicas
5.5. Tratamientos inmunomoduladoresTratamientos inmunomoduladores
ANTIBIÓTICOS EN SEPSIS
• Antibióticos deben ser administrados acorde a la edad y al
foco de sospecha etiológica
• La antibioticoterapia debe ser iniciada inmediatamente
• La epidemiología particular y el patrón de gérmenes
resistentes.
• La erradicación del foco.
• La terapia de resucitación de volumen y cardiovascular
en el niño con shock séptico.
• Iniciar terapia antibiótica amplio espectro pronto (HC, Iniciar terapia antibiótica amplio espectro pronto (HC,
penetración y susceptibilidad)penetración y susceptibilidad)
• Obtener cultivos previos: Mínimo 2 cultivosObtener cultivos previos: Mínimo 2 cultivos
Apropiada Mortalidad
Inapropiada Mortalidad
TempranaTemprana Mortalidad
Terapia inicial temprana y Terapia inicial temprana y apropiadaapropiada
La terapia debe ser temprana y apropiada
Terapia antimicrobiana inicial inapropiadaTerapia antimicrobiana inicial inapropiada
CuandoCuando : :
El esquema antimicrobiano no cubre los El esquema antimicrobiano no cubre los
patógenos causalespatógenos causales
El patógeno no es susceptible al esquema El patógeno no es susceptible al esquema
antimicrobianoantimicrobiano
La dosis no es la adecuadaLa dosis no es la adecuada
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
Terapia antimicrobiana inicial apropiadaTerapia antimicrobiana inicial apropiada
CuandoCuando : :
La terapia es iniciada a la primera sospecha La terapia es iniciada a la primera sospecha
de infección severa yde infección severa y
Garantiza la cobertura de los Garantiza la cobertura de los
microorganismos causales más probablesmicroorganismos causales más probables
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
Mortalidad asociada con terapia inicial Mortalidad asociada con terapia inicial inapropiada en pacientes críticos con inapropiada en pacientes críticos con infecciones severas en la UCIinfecciones severas en la UCI
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996 Terapia inicialapropiada
Terapia inicialinapropiada
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
Mortalidad
Una mala elección de antibióticos Una mala elección de antibióticos empíricos empíricos triplica la mortalidadtriplica la mortalidad
– 28% con ATBs adecuados 28% con ATBs adecuados
– 75% con ATBs inadecuados75% con ATBs inadecuados
Cuando reevaluar y modificar el tratamiento Cuando reevaluar y modificar el tratamiento AntibióticoAntibiótico
El régimen ATB debe ser reevaluado después de las 48-72 hs según El régimen ATB debe ser reevaluado después de las 48-72 hs según
los datos clínicos y microbiológicos de susceptibilidad.los datos clínicos y microbiológicos de susceptibilidad.
Una vez identificado el microrganismo causante NO hay evidencia Una vez identificado el microrganismo causante NO hay evidencia
que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapiaque la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia
La terapia ATB debe ser por 7-10 días guiada por la respuesta clínicaLa terapia ATB debe ser por 7-10 días guiada por la respuesta clínica
Si se determina que el sindrome clínico es de causa NO infecciosa la Si se determina que el sindrome clínico es de causa NO infecciosa la
terapia ATB debe ser suspendidaterapia ATB debe ser suspendida• Se justifica tto. antifungico en sépticos con riesgo de candidiasis Se justifica tto. antifungico en sépticos con riesgo de candidiasis
invasiva.invasiva.
- Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 Vol. 32 N° 3 ,858-73
RECOMENDACIONES DE ESQUEMAS DE RECOMENDACIONES DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOSTRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS
FOCO ANTIBIÓTICO
Ninguno, respiratorio o urinario
Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona)
Sistema nervioso central Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente
Abdominal o sospecha anaeróbios
Añadir metronidazol o clindamicina
Inmunodeprimido Ceftazidima mas aminoglucósido
Ninguno en paciente tratadopreviamente con antibiótico empírico
Imipenem
Infección Fúngica Anfotericina B
TERAPIAS ADJUVANTES EN PEDIATRÍA
• Esteroides: recomendados en niños con resistencia a catecolaminas o con insuficiencia adrenal sospechada o documentada.• Proteína C activada: no ha sido todavía adecuadamente estudiada • Factor estimulante de crecimiento de granulocitos/macrófagos (GM-CSF): beneficio controvertido en neonatos • Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): aparentemente útil en niños con choque refractario o falla respiratoria severa.
C O N C L U S I O N E SC O N C L U S I O N E S
Sepsis puede ser obvia o sutil en fases tempranas
El shock séptico tiene una elevada El shock séptico tiene una elevada incidencia y mortalidad en niños.incidencia y mortalidad en niños.
El diagnóstico inicial es más complicado El diagnóstico inicial es más complicado que en el adulto y la evolución es mucho que en el adulto y la evolución es mucho más rápida. más rápida.
El único factor que ha demostrado mejorar El único factor que ha demostrado mejorar significativamente la mortalidad de la significativamente la mortalidad de la Sepsis en el niño es el diagnóstico y Sepsis en el niño es el diagnóstico y tratamiento agresivo precoz.tratamiento agresivo precoz.
C O N C L U S I O N E SC O N C L U S I O N E S
Cultivo antes de iniciar antibióticos.Cultivo antes de iniciar antibióticos. El tratamiento inicial del niño con shock El tratamiento inicial del niño con shock
séptico durante la primera hora puede séptico durante la primera hora puede precisar la expansión con un volumen muy precisar la expansión con un volumen muy importante.importante.
Se debe iniciar el tratamiento precoz con Se debe iniciar el tratamiento precoz con fármacos vasoactivos ( dopamina, fármacos vasoactivos ( dopamina, adrenalina, NA ), si el niño no responde a las adrenalina, NA ), si el niño no responde a las primeras expansiones con volumen.primeras expansiones con volumen.
El tratamiento de sostén y precoz de las El tratamiento de sostén y precoz de las complicaciones pueden disminuir la complicaciones pueden disminuir la mortalidad tardía.mortalidad tardía.
RECONOCIMIENTO TEMPRANO
TERAPIA OPORTUNATERAPIA OPORTUNA
No podemos esperar No podemos esperar resultados diferentes resultados diferentes
haciendo siempre lo haciendo siempre lo mismomismo
Albert EinsteinAlbert Einstein
Gracias por su atenciónGracias por su atención
[email protected]@hotmail.com