Download - Seminario sedacion, hipnosis y ansiolisis
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Pablo Andrés Lara Portacio
Basado en Guía de sedación y analgesia para médicos no
anestesiólogos de SCARE
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Introducción
Cada vez se realizan más procedimientos dx o terapéuticos para mejorar la salud de la población.
Éstos generan temor y/o dolor.
Se pueden disminuir para generar aceptación del paciente y mejores resultados para quien lo realiza.
El médico general debe estar en capacidad de administrar sedación, conocer riesgos, contraindicaciones y posibles eventos adversos.
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Propósito de la sedación.
Generar una sensación de comodidad y
tranquilidad en un paciente que será
sometido a un procedimiento.
Control efectivo del dolor, ansiedad y
movimiento.
Lograr pérdida de memoria y
conciencia.
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Definición de sedación y
niveles Medidas farmacológicas y no
farmacológicas, que facilitan la realización de un procedimiento médico quirúrgico.
Tiene distintos niveles según los medicamentos y principalmente las dosis usadas
Es dificil definir el nivel de sedación exacto que se va a obtener, se deben conocer sus características y como manejar los riesgos inherentes según el nivel logrado.
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ESCALA RASS
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¿Cuándo debo usar sedación?
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¿Ventajas y desventajas?
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Pasos a desarrollar:
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1. Selección adecuada de
pacientes
Según experiencia y capacitación,
decidir si el paciente lo puedo manejar o
requiere alguien de más experiencia
(anestesiólogo), según:
EDAD: Niños pequeños y
ancianos tienen mas riesgo
de complicaciones por sus
diferencias fisiológicas y
variaciones farmacológicas
Clasificación ASA: ASA
III o mayor tienen más
riesgo por sus
comorbilidades
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Historia de vía aérea
difícil: si se detecta esta
posibilidad, mejor delegar a
anestesiologo, pues puede
tener repercusiones graves
Obesidad Morbida: Via
aerea dificil, mas riesgo
de broncoaspiracion, y
mas comorbilidades
Embarazo: Tambien tiene
riesgos adicionales e
inherentes a su condicion
de gestante (varios
cambios fisiologicos y
hemodinamicos)
Comorbilidades: Si tiene
clasificacion ASA > o
igual a 3, puede tener
cambios
farmacocineticos: se da
en ERC, cardiopatias,
enf. Endocrinas, etc.
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2. Preparación previa al
procedimiento Idealmente realizar consulta previa:
conocer historia previa, examen físico y paraclinicos. Si es urgente, ver la historia y examen fisico.
Informar la paciente que tome sus medicamentos normales.
Firmar consentimiento informado, explicar riesgos y alternativas si las hay.
Guia de ayuno según ASA.
Tener todo el equipo adecuado, y un sitio adecuado.
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3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
Métodos no farmacológicos: Diálogo
constante, información continúa, música
y atención constante con pacientes
pediátricos.
Un ambiente calido que tranquilice al
paciente y le brinde seguridad, permite
reducir la dosis a administrar de
fármacos.
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3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
Acceso venoso: la via mas importante
para administrar medicamentos.
Garantizar permeabilidad e instalar
venoclisis con cristaloides.
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3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
Monitoria: Debe ser constante. Lo más
importante es la inspección del
paciente.
Se debe monitorizar y registrar los datos
obtenidos de manera continua, con un
intervalo de máximo 5 mins, comparar
datos obtenidos pre y post
administración de medicamentos.
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MANEJO FARMACOLÓGICO
Se pueden hacer combinaciones
dependiendo del grado de sedación y
del manejo analgésico.
Algunas propuestas:
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OPCIONES SEGÚN
PROCEDIMIENTO
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OPCIONES SEGÚN
PROCEDIMIENTO:
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MEDICAMENTOS:
MIDAZOLAM: es una BZD. Causa sedación, ansiolisis y amnesia. Por si
solas no producen analgesia. Actua sobre receptores GABA. Tienen
metabolismo hepático. es la única benzodiazepina que se recomienda para
la sedación, por su vida media corta; ideal por via intravenosa, por su
latencia de 1 a 5 minutos. La dosis debe ser titulada, iniciando con una
dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg/dosis y administrando dosis adicionales,
según se requiera.
Puede administrarse la dosis mínima inicial de acuerdo con el peso
(máximo 2,5 mg), y dosis adicionales de 0,5 a 1 miligramo, según sea la
necesidad, cada 7 minutos.
Se puede administrar en infusión continua a dosis de 0,05 a 0,2
mg/kg/hora.
Puede producir depresión ventilatoria y cardiovascular que se potencia con
el uso concomitante de opiáceos; para disminuir esta posibilidad se deben
administrar dosis menores.
Presentación ampolla de 15mg/3 cc (5 mg/cc), y 5mg/5cc (1 mg/cc).
Su efecto es revertido con el flumazenilo a dosis de 0,1 mg/kg IV.
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MEDICAMENTOS:
HIDRATO DE CLORAL: ampliamente
usado para sedación de niños menores de
tres años de edad.
Dosis :25 a 100 mg/kg VO; su acción
inicia en 30 a 60 minutos, con vida media
muy prolongada, hasta de 10 horas.
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MEDICAMENTOS:
FENTANYL: opiáceo agonista que es entre 75 y 125 veces más
potente que la morfina.
Acción es analgésica y sedante. Inicia accion 1 a 2 minutos, vida
media de 1.5 a 6 horas.
Dosis inicial es de 0,75 a 2 μg/kg, las dosis adicionales se titulan
con incrementos de 25 μg cada 3 a 5 minutos, según el
procedimiento.
Precaución en ancianos, en pacientes con patologías asociadas,
hepáticas o renales, y cuando se administra concomitantemente
con benzodiazepinas.
Se presenta en ampollas de 2, 5 y 10 cc, con 50 μg/cc.
Su efecto puede ser revertido por la naloxona.
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KETAMINA: produce anestesia disociativa, da al
paciente el aspecto de estar consciente, pero pierde la
habilidad para responder.
Produce amnesia y analgesia, estimulación simpática
central (aumento de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca, broncodilatación y aumento de la salivación
que puede ocasionar laringoespasmo).
Dosis: 0,25 a 0,5 mg/kg IV
Oral o rectal de 6 a 10 mg/kg,
Intramuscular de 2 mg/kg.
Infusión intravenosa se recomienda de 25 a 35
microgramos/kg/minuto
Se presenta en frasco ampolla, de 10 cc, con 50 mg/cc.
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PROPOFOL: Sedante e hipnótico de rápido
inicio de acción (40 segundos) y corto tiempo de
vida media (30 min), efecto antiemético y no
posee acción analgésica.
Dosis para la sedación moderada: 10 mg en
combinación con benzodiazepinas y opiáceos.
Puede presentarse depresión respiratoria
inclusive con las dosis recomendadas como
sedantes, por tanto requiere monitoreo intenso.
Se presenta en frasco con 10 y 20 cc con 10
mg/cc.
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REMIFENTANIL: opioide agonista puro de
rápido inicio de acción y vida media
ultracorta.
Dosis única inicial de 0,1 a 1 μg/kg, y luego
infusión continua de 0,025 a 0,2
μg/kg/minuto dependiendo del
procedimiento.
Efectos respiratorios de opioides: apnea,
tórax rígido y depresión de la respuesta a la
hipoxemia y a la hipercarbia.
Se presenta en ampollas de 1 mg en 3 ml.
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TIOPENTAL SODICO: barbitúrico de latencia y acción ultracortas (10 a 20 seg. y 5 a 15 minutos, respectivamente).
Fuertes efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
pH alto: puede ocasionar graves lesiones en piel y tejidos si se inyecta por fuera de una vena.
La dosis sedante en adultos es incremental de 10 a 20 mg; potencia opiáceos y benzodiazepinas.
Frasco de 1 gr, que se diluye en 40 cc de agua destilada, con lo cual se logra una concentración de 25 mg/cc.
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BLOQUEOS Y ANESTÉSICOS LOCALES:
deben usarse siempre que sea posible,
como coadyudantes para controlar el dolor
del procedimiento;
Tomar precauciones concernientes a la
realización de los bloqueos y a los efectos
tóxicos de los anestésicos locales
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¿Oxígeno suplementario?
Se recomienda de manera rutinaria.
Cánula nasal o venturi con FiO2 según
el riesgo y el estado físico del paciente.
Contar con dispositivos para FiO2 alta y
para presión positiva (AMBU o Ayre-
Rees)
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COMPLICACIONES
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Situaciones especiales
Poca reserva
pulmonar
Susceptibles a hipoxia
Arritmias y paro
cardíaco
NIÑOS
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Situaciones especiales
Ancianos: Tienen más riesgo de complicaciones (delirium, disfunción cognitiva, aspiración, eventos cardiopulmonares. Tienen menos ACT: las concentraciones pico en
plasma pueden ser mayor de lo esperadas.
Más reserva grasa = efecto mayor de medicamentos.
Niveles menores de albúmina.
Cambios hepáticos que generan mayor bd de medicamentos con metb hepático (propofol, fentanyl)
↓TFG = retrasa eliminación
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Ancianos
CV: ↓respuesta inotropica y
cronotropica, depende de precarga en estrés.
Más riesgo enfermedad coronaria
y FC. Hipotensión ortostático (disfxnbaroreceptores)
Pulmonar: Tórax más rigido (↓distensibilidad
y ↑trabajo respiratorio),
↓volumenes de reserva inspiratoria y espiratoria, ↓reflejos
protectores VA y ↓rta a hipoxia e hipercapnia
Hepático: ↓flujo sanguineo, que
disminuye aun más 2ario a hipotensión de
sedantes. Resevafuncional normal
(pruebas hepaticasnormales)
Renal: ↓ tamaño, hay esclerosis glomerular,
↓TFG y ↓flujo sanguineo renal
SNC: atrofia cerebral, ↓sintesis NT, ↓enzimas
degradacionpostsinaptica. Fibrosis neuronas simpaticasperifericas (alteracion
reflejos cardiovasculares)
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Enfermedades severas:
Enfermedad pulmonar: ketamina posee efecto
broncodilatador. La dexmedetomidina produce poca
depresion respiratoria.
Enfermedades SNC: En demencia, ACV o ICT, no
usar sedación más profunda de la requerida
(monitorizar indice biespectral). No usar ketamina si
hay aumento PIC. Las BZD producen más delirium
(predictor mortalidad en UCI)
Enfermedad hepática: Hacer Child-Pugh o MELD
(evalua severidad para planear objetivos).
Remifentanil es buena opcion pues se metaboliza por
estearasas plasmaticas (no depende de higado)
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Enfermedades severas:
Enfermedad renal: Calcular según Cockroft-
Gault. Si hay TFG <30, considerar parametros
hemodinamicos. Evitar morfina porque sus
metabolitos tienen excreción renal (mejor
fentanil o remifentanil, sin metabolitos activos).
Evitar infusiones prolongadas de midazolam
(metabolitos activos de excreción renal, mejor
lorazepam).
![Page 41: Seminario sedacion, hipnosis y ansiolisis](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012405/55aacf541a28abd6178b457f/html5/thumbnails/41.jpg)
Enfermedades severas:
Enfermedad cardiovascular:
Paciente ASA III: más comorbilidades
cardiovasculares y mas complicaciones en la
oxigenación.
La morfina causa hipotensión grave y no se debe
usar en inestables (mejor fentanil o hidromorfona)
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¿Cuándo doy por finalizada la
vigilancia del paciente?
1. Paciente alerta y orientado; los niños y los pacientes con estado mental inicialmente anormal, deben volver a su nivel basal.
2. Signos vitales estables y en límites aceptables.
3. El paciente pediatrico debe salir acompañado de un adulto.
4. Dar instrucciones por escrito sobre el cuidado posterior al procedimiento: dieta, medicamentos, la actividad normal.
Prohibir la realización de tareas que exijan ánimo vigilante, como conducir vehículos, manipular instrumentos cortantes etcétera, hasta por 24 horas.
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“La sedación es una excelente opción para
mejorar la calidad en la atención de sus
pacientes; de esta manera, se puede cumplir
con la intención específica de disminuir o
mitigar el sufrimiento humano, que
acompaña intrínsecamente a quien de una u
otra forma tiene menoscabada su salud por
un proceso mórbido.”
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MUCHAS GRACIAS