Download - Seminário Hepatites
Escola de Ciências da Saúde
Universidade do Minho
SEMINÁRIOHEPATITES
VÍRICAS
Carla MarinhoAssistente Hospitalar Graduada
Serviço Gastrenterologia CHAA - Guimarães
2015/2016
ABORDAGEM DO DOENTE COM HEPATOPATIA
• HISTÓRIA CLÍNICA Anamnese Factores de risco individual - profissão - medicação/alimentação - viagens - toxicodependência - uso sangue e derivados - actividade sexual - tatuagens, piercings - imunossupressão
• ANTECEDENTES PESSOAIS
• ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAME FÍSICO
Inspeção
Avaliação neurológica
Avaliação abdominal - inspeção - auscultação - palpação - percussão
LABORATÓRIO - I
▪ Enzimas de necrose hepatocelular - TGO (AST) - TGP (ALT)▪ Enzimas de colestase - GGT - FA - 5-Nucleotídase▪ Bilirrubinas - conjugada - não conjugada
LABORATÓRIO - II
• Tempo de protrombina• Albumina• Gamaglobulinas• Amónia
Fonte devirus
fezes sangue sangue sangue fezes
Via detransmissão
fecal-oral percutâneapermucosa
percutâneapermucosa
percutâneapermucosa
fecal-oral
Cronicidade não sim sim sim sim
Prevenção
pré/pos-exposição- tratamento de água- vacina
pre/pos-exposição-vacina
teste dedoadoresmodif. decomportam.
pre/pos-exposiçãomodif. decomportam.-vacina
Tratamento de água
Tipos de Hepatites
A B C D E
Hepatites virais
Transmissão entérica: A e E
Transmissão parentérica: B,C,D
HEPATITE A
VIROLOGIA
Vírus RNA; Heparnavirus
EPIDEMIOLOGIA
Transmissão fecal-oral
- endémica na maioria dos países
- declinando nos países desenvolvidos
- alta incidência em populações economicamente mais pobres
- associada a baixas condições sanitárias
- Via fecal-oral (contacto)
- Alimentos manipulados
- Contaminação de águas
-Frutos do mar em águas poluídas
- Sistema de esgotos deficientes
CLÍNICA
▪ Período de incubação – 15 a 45 dias
▪ Assintomática▪ Hepatite aguda▪ Hepatite colestática▪ Hepatite fulminante
▪ Manifestações extra-hepáticas - crioglobulinemia mista - nefrite - vasculite - meningoencefalite
-mais leve do que Hep B
- infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças
- adultos (em particular gestantes) doença severa
- convalescença pode ser prolongada
- não há casos crónicos
Hepatite A
ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO
• VHA IgM VHA IgG
COMPLICAÇÕES
• Hepatite aguda fulminante – UCI
Nunca há evolução para cronicidade
TRATAMENTO
• Medidas de suporte
• Actividade física doseada pelo doente
• Dieta hipercalórica
Álcool e medicação hepatotóxica: não
PREVENÇÃO
▪ Imunoglobulina hiperimune
▪ Vacina - viajantes - portadores de doença hepática crónica - toxicodependentes - promiscuidade sexual - pré-transplante - profissionais de risco
HEPATITE B
VIROLOGIA
• Vírus DNA; Hepdanavirus
• 8 genótipos; A,B,C,D,E,F,G,H
EPIDEMIOLOGIA: formas de transmissão (parentérica):
• Sexual• Perinatal• Percutânea• Transfusional• Transplante de orgãos• Nosocomial• Intrafamiliar
Alta ModeradaBaixa/nãodetectável
sangue sémen urina
soro fluido vaginal fezes
exsudatos de feridas
salivasuor
lágrimas
leite materno
Concentração do VHB em alguns fluidos corporais
CLÍNICA
• Período de incubação – 30 a 180 dias• Assintomática• Hepatite aguda• Hepatite fulminante• Hepatite crónica
• Manifestações extra-hepáticas - doença do soro - poliarterite nodosa - glomerulonefrite - crioglobulinemia mista - acrodermatite papular - anemia aplástica
LABORATÓRIO• Elevação das transaminases• Hiperbilirrubinemia• Neutropenia com linfopenia ou linfocitose• Hipoglicemia• Tempo de protrombina elevado• Hipergamaglobulinemia• Serologia para HB: - HBs Ag - HBc Ac - HBe Ag - HBe Ac - HBs Ac• DNA VHB (carga viral) - Genotipagem - Estudo de resistências aos antivíricos
TRATAMENTO (doença aguda)
• Medidas de suporte
• Actividade física doseada pelo doente
• Dieta hipercalórica
Álcool e medicação hepatotóxica: não
COMPLICAÇÕES
• Hepatite aguda fulminante – UCI
• Hepatite crónica
• Cirrose hepática
• Carcinoma hepatocelular
Phase Immune Tolerant
Immune Clearance
Inactive Carrier State
Reactivation
LiverMinimal
inflammation and fibrosis
Chronic activeinflammation
Mild hepatitis and minimal
fibrosis
Active inflammation
Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.
Optimal treatment times
Anti-HBeAg
HBV DNA
ALT activity
Current Understanding of HBV Infection
4 Phases of Chronic HBV Infection
HBeAg
TRATAMENTO (doença crónica)
• Interferão peguilado alfa 2a (PEG-IFN)
• Entecavir/Tenofovir (NUC)
• Transplante hepático
O que há de novo no tratamento da Hepatite B crónica?
NUC
PEG-IFN
NUC PEG-IFN
NUC
PEG-IFN
NUC
PEG-IFN
REVEAL - HBV: clearance of HBV DNA reduces risk of hepatocarcinoma
▪ estudo coorte (n=2946;idades 30-65 anos)
▪ supressão do DNA do VHB associada a redução do risco de HCC
▪ doentes Atg HBe - e DNA elevado sem redução do risco de HCC
▪ incidência de HCC francamente reduzida nos pacientes sem carga viral detectável no follow-up
Fumarato Alafenamido Tenofovir
▪ “Super Tenofovir”
▪ Usado nos doentes HIV
▪ Mesma actividade antivirica com menor dose – redução em 8% na exposição sistémica
▪ Provável menor nefrotoxicidade
▪ Benefício nos doentes HIV/HBV
REACTIVAÇÃO DA INFEÇÃO VHB
DEFINIÇÃO▪ perda do controlo imunológico no portador inactivo
ou com infeção passada▪ reaparecimento de replicação viral
CLÍNICA▪ subclínica até hepatite fulminante▪ elevação do DNA▪ reaparecimento do Atg HBe▪ elevação da ALT▪ progressão para falência hepática
FACTORES DE RISCO PARA REACTIVAÇÃO
▪ MalignidadeLNH, cancro da mama
▪ Quimioterapiafármacosimunosupressão
▪ Carga viral▪ Atg HBs+▪ Sexo masculino
AGENTES CAUSADORES DE REACTIVAÇÃO
▪ Anticorpos monoclonaisrituximab, alemtuzumab
▪ Antimetabólicosmercaptopurina, metotrexato, tioguanina, fluouracil
▪ Corticosteróides▪ Quimioterápicos
actinomicina B, bleomicina, daunorubicina
COMO TRATAR E VIGIAR?
▪ DNA e ALT de 3/3 meses
▪ se DNA > 2000 IU/ml:entecavir/tenofovir
▪ se DNA < 2000 IU/ml:lamivudina/entecavir/tenofovir
▪ duração do tratamento > 12 mesesentecavir/tenofovir
COMO TRATAR E VIGIAR?
▪ idealmente iniciar antes ou durante a quimioterapia▪ monitorizar DNA e ALT mensalmente
Quando parar?▪ se DNA < 2000 IU\ml, até 6 a 12 meses após
finalização do tratamento▪ se DNA > 2000 IU\ml, continuar
Atc HBc: qual o risco de reactivação?
▪ indica exposição passada
▪ risco baixo de reactivação mas considerável se:cirrose hepáticauso de rituximabtransplante de medula/células germinativas
REACTIVAÇÃO PARA ALÉM DA ONCOLOGIA
▪ GastrenterologiaDoença inflamatória intestinal crónica (DIIC)Hepatite autoimune
▪ ReumatologiaLupus eritematoso disseminado (LED)Artrite reumatóide (AR)Vasculites
▪ DermatologiaPsoriasePênfigo
PREVENÇÃO EM PORTUGAL
• Imunoglobulina hiperimune
• Vacina - recém-nascidos de mães HBs Ag + - adolescentes entre os 11 e 13 anos - profissionais de saúde - politransfundidos, hemodializados - indivíduos institucionalizados - toxicodependentes - actividade sexual promíscua - viajantes para áreas de alta endemicidade - pré-transplante - agregado familiar de portador crónico do VHB
HEPATITE C
VIROLOGIA
• Vírus RNA; Flavivirus• 6 genótipos; 1,2,3,4,5,6,7 (?)
EPIDEMIOLOGIA
• Transmissão parentérica• Transmissão sexual (?)• Transmissão perinatal (?)
CLÍNICA
Período de incubação - 15 a 160 dias• Assintomática• Hepatite aguda• Hepatite crónica
Manifestações extra-hepáticas - crioglobulinemia - tiroidite - vasculite - porfiria cutânea tarda - glomerulonefrite
LABORATÓRIO
• Elevação das transaminases • Hiperbilirrubinemia• Neutropenia com linfopenia ou linfocitose• Elevação do tempo de protrombina• VHC Ac ( Elisa ) VHC Ac ( RIBA )• RNA VHC • Genótipo
• Fibroscan/Biópsia hepática
ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO
• VHC Ac
• RNA VHC (carga viral)
• Genótipo
COMPLICAÇÕES
• Hepatite crónica
• Cirrose hepática
• Carcinoma hepatocelular
História natural da doença
TRATAMENTO (doença aguda)
• Medidas de suporte
• Actividade física doseada pelo doente
• Dieta hipercalórica
• Interferão peguilado alfa 2a ou 2b
Álcool e medicação hepatotóxica: não
ESTAMOS A MOSTRAR A PORTA AO INTERFERÃO?
Com o interferão:▪ duração do tratamento longo - 48 semanas▪ reações adversas frequentes▪ taxas de SVR baixas (< 40%)
Novas terapêuticas:▪ seguras▪ fáceis▪ eficazes (taxas de SVR > 90%)
REQUISITOS PARA TRATAMENTO DA HEPATITE C
SVR > 90%
TOXICIDADE
TOLERÂNCIA
OBRIGATÓRIO!
TRATAMENTOS CURTOS
PANGENÓTIPO
ELEVADA BARREIRA GENÉTICA
UMA BOA AJUDA!
SEM INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
ADMINISTRAÇÃO SIMPLES
O IDEAL!
TRATAMENTO DA HEPATITE C EM MOVIMENTO
▪ tratamentos s/ interferão para genótipos 1,2, 3 e 4
▪ genótipos 5 e 6: ensaios clínicos em curso
▪ doentes difíceis de tratar e populações especias:cirróticoscoinfectados HCV/HIVpós transplante hepático
▪ insuficiência renal crónica ▪ genótipo 3 não respondedores
FÁRMACOS AUTORIZADOS
▪ Inibidores da protease (IP)simeprevir, boceprevir, paritaprevir/ritonavir
▪ Inibidores da polimerasesofosbuvir, dasabuvir
▪ Inibidores do NS5Aledipasvir, ombitasvir, daclatasvir
▪ Outrosribavirina
PREVENÇÃO - I
Alteração de comportamentos de risco
- programas de desintoxicação
- recusa de partilha de materiais usados para consumo de drogas
- uso de preservativo se múltiplos parceiros e durante a fase menstrual se mulher portadora
- não partilhar materiais potencialmente contaminados com sangue dentro do agregado familiar
PREVENÇÃO - II
Identificação de indivíduos de risco para a doença
- ex-toxicodependentes ou em fase activa
- actividade sexual promíscua
- indivíduos com hx prévia de transfusões de sangue ou derivados e transplante de orgãos antes de 1992
- hemodializados crónicos
- filhos de mães VHC+
- profissionais de saúde
HEPATITE D
VIROLOGIA
• Vírus RNA; sem classificação• 3 genótipos; I, II, III
EPIDEMIOLOGIA
• Transmissão parentérica• Transmissão sexual• Transmissão intra-familiar
CLÍNICA
• Período de incubação – 30 a 180 dias
• Coinfecção aguda VHB/VHD - forma aguda - hepatite aguda fulminante
• Superinfecção aguda por VHD
• Hepatite crónica por VHB/VHD
anti-HBs
sinais
ALT Elevada
total anti-VHD
IgM anti-VHD
VHD RNA
HBsAg
VHB - VHD - CoinfecçãoTípico perfil serológico
Tempo após exposição
Título
Icterícia
sinais
ALTtotal anti-VHD
IgM anti-VHD
VHD RNA
HBsAg
VHB - VHD - SuperinfecçãoTípico perfil serológico
Tempo após exposição
Título
ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO
• HBs Ag+
• VHD IgM VHD IgG
• RNA VHD
LABORATÓRIO
• Elevação das transaminases
• Hiperbilirrubinemia
• Neutropenia com linfopenia ou linfocitose
• Tempo de protrombina elevado
• HBs Ag+ VHD IgM VHD IgG RNA VHD
TRATAMENTO
• Medidas de suporte
• Actividade física doseada pelo doente
• Dieta hipercalórica
Álcool e medicação hepatotóxica: não
COMPLICAÇÕES
• Hepatite crónica por VHB-VHD
• Hepatite aguda fulminante – UCI
• Cirrose hepática• • Carcinoma hepatocelular
TRATAMENTO
• Interferão peguilado alfa 2a• • Transplante hepático
PREVENÇÃO
• Vacina contra VHB
HEPATITE E
VIROLOGIA
• Vírus RNA; Calicivirus
• 5 genótipos; 1, 2, 3, 4, 5
EPIDEMIOLOGIA
• Transmissão fecal-oral• Transmissão parentérica• Zoonose porcina
CLÍNICA
• Período de incubação – 14 a 60 dias
• Hepatite aguda
• Hepatite aguda colestática
• Hepatite aguda fulminante (25% grávidas)
• Hepatite crónica e cirrose em transplantados e linfoma
LABORATÓRIO
• Elevação das transaminases
• Hiperbilirrubinemia
• GGT e FA elevadas
• Elevação do tempo de protrombina
• VHE IgM VHE IgG
• RNA VHE
sinais
ALT IgG anti-VHE
IgM anti-VHE
Virus nas fezes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
Hepatite E Típico perfil serológico
Título
semanas após exposição
ESSENCIAL PARA O DIAGNÓSTICO
• VHE IgM
• VHE IgG
• RNA VHE
TRATAMENTO
• Medidas de suporte
• Actividade física doseada pelo doente
• Dieta hipercalórica
Álcool e medicação hepatotóxica: não
COMPLICAÇÕES
• Hepatite aguda fulminante - UCI (vigilância criteriosa nas grávidas 2º e 3º trimestre)
• Hepatite crónica e cirrose
PREVENÇÃO
• Medidas de melhoria das condições sanitárias
• Esclarecimento das populações das áreas endémicas
• Medidas de prevenção a tomar pelos viajantes para áreas endémicas
Agentes patogéneos responsáveis por hepatites víricas nos humanos
▪ Herpes vírus
Citomegalovirus
Epstein-Barr
Herpes Simplex
Herpes humano 6,7,8
▪ Virus varicela
▪ Adenovirus
▪ Enterovirus
▪ Paramyxovirus
▪ Parvovirus B 19
▪ Virus rubeola
▪ Flavivirus
Dengue
Febre Amarela
Ebola
Febre hemorrágica Congo
Vírus Marburg
Febre Rift Valley
▪ Virus Filo
▪ Virus Bunya
▪ Febre Lassa