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SEMINARIO 31: Evaluación
Funcional del Corazón Fetal A
Drs. Ivonne Henríquez Mardones, Daniela Cisternas Olguin,
Sergio de la Fuente Gallegos, Leonardo Zuñiga Ibaceta
2017
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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CIRCULACION FETAL
• Difiere de la extrauterina
en anatomía y función
• Suple las necesidades de
un organismo en rápido
crecimiento en un
ambiente de hipoxia
relativa
• Altas tasas de flujo
sanguÍneo
Fisiología de la circulación fetal
• Una vena umbilical para el aporte y dos arterias
umbilicales para el retorno
• Circulación en paralelo
• Tres shunts:
foramen oval (CIA, agujero de Botal)
ductus arterioso (conducto de Botal)
ductus venoso (conducto de Arancio)
• Ventrículo derecho: sistémico
• Ventrículo izquierdo: cerebro, miocardio y brazos
• Sangre oxigenada: preferentemente a AI (crista dividens)
• Elevadas resistencias pulmonares
• Escaso flujo pulmonar
• Bajas resistencias periféricas y placentarias
• TA: 55/35 mmHg
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Fisiología de la circulación fetal
• Una vena umbilical para el aporte y dos arterias
umbilicales para el retorno
• Circulación en paralelo
• Tres shunts:
foramen oval (CIA, agujero de Botal)
ductus arterioso (conducto de Botal)
ductus venoso (conducto de Arancio)
• Ventrículo derecho: sistémico
• Ventrículo izquierdo: cerebro, miocardio y brazos
• Sangre oxigenada: preferentemente a AI (crista dividens)
• Elevadas resistencias pulmonares
• Escaso flujo pulmonar
• Bajas resistencias periféricas y placentarias
• TA: 55/35 mmHg
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CIRCULACIÓN FETAL .-Bajo flujo pulmonar por alta Resistencia Vascular
pulmonar
.-Placenta funciona como fístula arteriovenosa con
baja resistencia al flujo sanguineo sistémico
.-Una Vena Umbilical para el aporte de sangre al
corazón más la VCS y dos arterias umbilicales para el
retorno
.-Circulación en paralelo
Tres Shunts: Foramen Oval
Ductus arterioso
Ductus venoso
* Algunos consideran la placenta como 3º shunt
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CIRCULACION FETAL .- Ventrículo derecho : perfunde mayormente hacia
sistémico: AD-VD-TAP-DA-Ao desc.
.-Ventrículo Izquierdo: perfunde cerebro, miocardio y
brazos
Istmo Ao: Sangre ya mezclada
.-Sangre oxigenada: preferentemente a AI (Crista
Dividens)
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CIRCULACION FETAL .- Itsmo Aortico : Sangre ya mezclada
.-Elevadas resistencias pulmonares
.-Escaso flujo pulmonar
.-Bajas resistencias periféricas y placentarias
.-Pr Art: 55/ 35 mmHg
Ultrasoun of Congenital Feta
l Anomalies Pag 185-506
Pladini, Volpe 2014
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CONTRACTILIDAD MIOCARDICA • Inmadurez contráctil
• Rigidez miocárdica
• No hay evidencias claras de que la
contractilidad mejore a través de la
gestación ya que sólo algunos
parámetros que se usan para evaluar
tienden a mejorar como el TAPSE y
MAPSE durante la gestación
• Pero otros no como la FA y Indice de
función miocárdica Tei que se
mantienen estables a lo largo del
embarazo
Fisiología de la circulación fetal
TA
70/45m55
70/45m55
70/4 70/3
CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA
Inmadurez contráctil
Rigidez miocárdica
No evidencias claras de cómo evoluciona a lo largo de la
gestación:
- algunos parámetros indican mejora: TAPSE, MAPSE,
índice de función miocárdica modificado
- pero otros no: fracción de acortamiento, índice de
función miocárdica
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PRECARGA VOLUMEN DIASTOLICO FINAL
Refleja la tensión ventricular al final de la diástole
Aumenta paulatinamente por mayor capacidad de
relajación ventricular
VENTRICULO DERECHO (55 a 60% de GCC)
Vena cava inferior (38% GCD, 28% GCC)
Vena cava superior (56% GCD, 24% GCC)
Seno coronario (6% GCD, 1% GCC)
VENTRICULO IZQUIERDO (40-45%)
Venas pulmonares (27-58% GCI, 13 -25% GCC):
aumenta con EG
Foramen oval (42-73% GCI, 18 – 34% GCC)
Cardiología Fetal Galindo, Gratacós, Martínez Pag 38-41 / 2015
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DISTRIBUCIÓN DEL
GC • Gasto cardiaco combinado : 450 ml/
kg / min
• VENTRICULO DERECHO
• Ductus arterioso 32 – 40% GCC
• Arteria pulmonar 13- 25% CGC
• VENTRICULO IZQUIERDO
• Troncos supra aórticos 31% GCC
• Istmo Aórtico 10% GCC
• Aorta descendente 50% GCC
Fisiología de la circulación fetal
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Gasto cardiaco combinado: 450 mL/min/kg
VENTRÍCULO DERECHO
Ductus arterioso 32-40% GCC
Arterias pulmonares 13-25% GCC
VENTRÍCULO IZQUIERDO
Troncos supraaórticos 31% GCC
Istmo aórtico 10% GCC
Aorta descendente 50% GC
% GC
Cardiología Fetal Galindo, Gratacós,
Martínez Pag 38-41 / 2015
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• A la salida de la Ao sat 65% (adulto 95-99%)
• La Hb Fetal mantiene la misma afinidad por el O2 a cualquier
tensión de O2 si se mantiene el Ph
• Aumento progresivo de Hb: 20 sem : 11.1 gr/dl (8.9 a 12.3)
• 30 sem: 12.8 gr/dl (10.8 a 14.8)
• 40 sem : 13.8 gr/dl ( 11.6 a 16.0)
• Aumento progresivo volumen feto-placentario
• 20 sem: 80ml/kg (40 % F , 60%P)
• 30 sem: 115 ml/kg (50% F, 50% P)
• 40 sem: 125 ml/kg (70% F, 30% P)
• Vol sangre fetal > Vol sangre adulto
• Situación de hiperdinamia
Fisiología de la circulación fetal
Sat.O2SATURACIÓN O2
- 65% (adulto 95-99%)
- Hb F: para cualquier tensión de O2 e idéntico pH su afinidad
por el O2 es mayor.
- ↑ progresivo cantidad de Hb:
- 20 sem: 11.1 gr/dl (8.9-12.3)
- 30 sem: 12.8 gr/dl (10.8-14.8)
- 40 sem: 13.8 gr/dl (11.6-16.0)
- ↑ progresivo volumen feto-placentario:
- 20 sem: 80 ml/kg (40% F, 60% P)
- 30 sem: 115 ml/kg (50% F, 50% P)
- 40 sem: 125 ml/kg (70% F, 30% P)
- Vol. sangre/kg: feto > adulto (situación hiperdinámica)
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Principios Generales
• Los parámetros usados para describir las
velocidades de los flujos cardiovasculares
difieren de los usados en los vasos fetales
periféricos
• En los periféricos se utilizan los índices de
pulsatilidad, de resistencia o la relación
mediciones sistodiastólicas
• Estos son derivados de las relaciones entre las
velocidades sistólicas, diastólicas y medias y son
independientes de los valores absolutos de
velocidad y de los ángulos de insonación entre el
pulso de Doppler y la dirección del flujo
![Page 12: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/12.jpg)
• A nivel cardiaco las mediciones representan
valores absolutos que requieren conocer el
ángulo de insonación lo que dificulta la obtención
de valores exactos y seguros.
• Angulos menores de 20º se requieren para
obtener mediciones mas exactas.
• Doppler color ayuda a mostrar mejor la dirección
de flujos y lograr mejor alineación
• Se utiliza Doppler pulsado, más que continuo
porque ofrece mejor resolución
![Page 13: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/13.jpg)
• Durante la evaluación se debe ubicar la el
volumen de muestra distal al área a investigar por
ej: distal a anillo Ao en estudio del tracto de
salida izquierdo
• En condiciones de alta velocidad como el Ductus
arterioso podría usarse Doppler continuo para
evitar aliasing . Se recomienda en velocidades
mayores a 2 m/s
![Page 14: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/14.jpg)
• DESCRIPCIÓN DE LOS DOPPLER DE
LA CIRCULACIÓN CARDIACA FETAL
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CIRCULACIÓN VENOSA
• VENA CAVA SUPERIOR
• VENA CAVA INFERIOR
• DUCTUS VENOSO
• VENAS HEPÁTICAS
• VENAS PULMONARES
• VENA UMBILICAL
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VCS- VCI
• VCI se evalúa justo distal a la
entrada del Ductus Venoso
• Se caracteriza por flujo trifásico
• Primera onda anterógrada coincide
con sístole ventricular
• Segunda onda anterógrada mas
pequeña coincide con la diástole
precoz
• Tercera onda reversa coincide con
el diástole activo por contracción
auricular
![Page 17: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/17.jpg)
• El DV y el FO son funcionalmente muy parecidos
• Representan una importante unidad de
distribución del retorno de sangre venosa
DUCTUS VENOSO
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS VENOSO
Fisiología de la circulación fetal
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DUCTUS VENOSO El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena
porta.
Por él, pasa el 30% del flujo umbilical en el 2º trimestre y el 20% en el 3º
trimestre
Composición exclusiva rica en elastina (esfínter?)
Menor tamaño que las vena umbilical y porta.
DUCTUS VENOSO
Fisiología de la circulación fetal
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DUCTUS VENOSO • Alta velocidad (VCI 15 cm/seg, ductus 55-60 cm/seg)
• Abre la valva del Foramen Oval hacia la AI
• Posee células de origen nervioso
• Capaz de aumentar la volemia en hipoxemia fetal (60%)
![Page 20: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/20.jpg)
Ductus venoso con 2 peak casi idénticos en la sístole y principio de la
diástole
y una muesca al final de la diástole durante el sístole auricular
![Page 21: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/21.jpg)
VENA UMBILICAL • Flujo normal es contínuo
• En presencia de aumento
de flujo reverso en VCI
durante la contracción
atrial puede presentar
pulsaciones que indican
severo compromiso
cardiaco
• Las pulsaciones solo son
normales antes de las 12
semanas por la rigidez del
miocardio a esa edad FETO NORMAL DE 20 SEMANAS
![Page 22: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/22.jpg)
FORAMEN OVAL
• Paso de sangre a través de FO a AI moviliza el
Flap del FO, el septum primum y el secundum en
dirección izquierda
• en la diástole
![Page 23: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/23.jpg)
FORAMEN OVAL
• Una pequeña parte del flujo en ID en sístole
![Page 24: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/24.jpg)
VENA PULMONAR • Flujo de VP es de bajo volumen, poco oxigenado
y ocurre en forma anterógrada durante todo el
ciclo con un peak sistólico, otro diastólico y uno
pre sistólico durante la contracción atrial
• Debe evaluarse a la entrada de AI
FETO NORMAL DE 30 SEMANAS
S D
A
S D
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VENAS HEPATICAS
• La morfología del Doppler de las
venas hepáticas es similar a la VCI
• Su análisis entrega información
similar al estudio de VCI
![Page 26: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/26.jpg)
VÁLVULAS AV • Su flujo debe ser medido
desde 4C apical
• Presenta 2 peak diastólicos
• Onda E: Early ventricular
filling
• Onda A: Atrial Contraction
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VALVULAS AV
• E/A: Evalua función diastólica y es una expresión tanto de la
compliance como de la precarga
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VALVULAS AV
• INSUFICIENCIA VALVULAR AV:
MITRAL: siempre es patológica
• TRICUSPIDE: considera significativa insuficiencia
holosistólica o si llega al techo de la AD
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DUCTUS ARTERIOSO • 32 a 40% del GCC
• Fibras musculares dispuestas
longitudinalmente
• Calibre regulado por PgI2 y
PgE2 (vasodil. producidas en
pared ductal y a nivel
sistémico)
• Niveles elevados de PO2 son
vasoconstrictores
• Tiene la mayor velocidad de
todo el árbol vascular fetal
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS ARTERIOSO
- 32 y el 40% del GCC
- Fibras musculares dispuestas longitudinalmente y luz
estrecha
- Calibre vascular regulado por las prostaglandinas Pg I2
(prostaciclina) y Pg E2 (vasodilatadoras) producidas en la
pared ductal y a nivel sistémico
- Los niveles elevados de PO2 son vasoconstrictores
- La mayor velocidad de todo el árbol vascular fetal
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DUCTUS ARTERIOSO DUCTUS ARTERIOSO
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS ARTERIOSO
Fisiología de la circulación fetal
En la vida fetal el ductus representa
Un shunt D-I alejando la sangre de
Los pulmones.
Tiene la velocidad más alta del circuito
![Page 31: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/31.jpg)
ISTMO AORTICO
• Ubicado entre el
origen de la subclavia
izquierda y la parte
final de la Ao.
• Establece una
comunicación entre
esas 2 arterias para
paralelamente irrigar la
parte superior e
inferior del cuerpo
![Page 32: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/32.jpg)
• Para monitoreo objetivo del istmo aórtico se
utiliza el Indice de Flujo Istmico que refleja la
cantidad y dirección de la sangre a través de este
segmento vascular.
• Integrales de velocidad Sist y Diast / Tiempo
sistólico
• Resultados (+) o (-) reflejan flujo anterógrado o
retrógrado respectivamente
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• Patrón flujo ístmico normal: la sangre expulsada
por los 2 ventrículos tiene efecto opuestos en la
dirección del flujo ístmico
• VI: lleva sangre anterógradamente hacia
sistémico
• VD: lleva sangre retrógradamente desde territorio
pulmonar hacia sistémico
• Ambos ventrículos eyectan en paralelo hacia
sistémico
![Page 34: SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena porta. Por él, pasa el 30% del flujo umbilical](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020304/5bc9725f09d3f2090d8d1188/html5/thumbnails/34.jpg)
• El patrón sistólico final del flujo ístmico
dependerá de las contribuciones relativas de las
expulsiones de cada ventrículo , así como del
balance en las Resistencias Vasculares (RV) de la
parte superior e inferior del cuerpo
Feto normal 34 sem
Yagelcardiopatias(1) Pag 550-564) 2009
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• En la diástole, cuando las
2 válvulas AV están
cerradas la dirección del
flujo ístmico, estará
influenciada solamente
por las 2 resistencias
vasculares, especialmente
en el cerebro, la parte
superior del cuerpo y en
la placenta por el sistema
vascular subdiafragmático
Feto con severo RCIU Yagelcardiopatias (1) pdf (Pág 550-564)
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• En fetos normales el flujo ístmico es
anterógrado en sístole y en diástole debido a la
baja resistencia placentaria.
• El flujo ístmico puede variar durante la gestación
por la preponderancia que alcanza el VD en la
segunda mitad de la gestación.
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ARTERIA Y VENA UMBILICAL
• La resistencia placentaria tiene un plateau en los
últimos meses de la gestación
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ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• La resistencia vascular cerebral que tiene un
patrón curvilineo alcanzando su peak en la mitad
de la gestación y declinando progresivamente
hasta el final
Feto normal