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SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
Children’s Hospital of Michigan
Sinonimia.Sinonimia.
Sindrome de distres respiratorio del Adulto Sd. de Nang Lung Sd. Pulmón transfundido Pulmón post perfusion Pulmón de Shock Pulmón humedo traumatico
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SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
¨ El cuadro agudo de severo disnea y cianosis que es refractario al tratamiento con oxigeno y asociada a anormalidades radiograficas difusas y disminucióm del compliance pulmonar ¨
Ashbaugh, Bigelow, Petty - Lancet 1967
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DEFINICION ORIGINALDEFINICION ORIGINALDistress respiratorio AgudoDistress respiratorio Agudo
Cianosis refractaria a oxigenoterapiaCianosis refractaria a oxigenoterapia
Compliance pulmonar disminuidoCompliance pulmonar disminuido
Infiltrados difusos en la radiografia de Infiltrados difusos en la radiografia de toraxtorax
Dificultades:Dificultades:– Ausencia de criterios especificosAusencia de criterios especificos– Controversia sobre incidencia y mortalidadControversia sobre incidencia y mortalidad
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PERSPECTIVAS HISTORICASPERSPECTIVAS HISTORICAS
Descrito por William Osler en Descrito por William Osler en 1800’s1800’s
Ashbaugh, Bigelow and Petty, Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet – 1967Lancet – 1967– 12 pacientes12 pacientes– Similar patologia de enfermedad a Similar patologia de enfermedad a
menbrana hialina de neonatosmenbrana hialina de neonatos
SDRA es tambien observado en SDRA es tambien observado en niñosniños
Nuevos criterios y definiciónNuevos criterios y definición
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¿ Qué significa S.D.R.A.?
Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto
Sindrome de Distres Respiratorio Agudo
Injuria Pulmonar Agudo
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SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDOPuntuación por Rx Torax:
-No hay consolidación alveolar 0-Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1-Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2-Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3-Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4 Puntuación por hipoxémia:
- PaO2/FiO2 mayor 300 0 - PaO2/FiO2 225 a 229 1 - PaO2/FiO2 175 a 224 2 - PaO2/FiO2 100 a 174 3 - PaO2/FiO2 menor 100 4
Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H2O 0 - 6 a 8 cm H2O 1 - 9 a 11 cm H2O 2 - 12 a 14 cm H2O 3 - mayor 15 cm H2O 4
Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H2O 0 - 60 – 79 ml/cm H2O 1 - 40 – 59 ml/cm H2O 2 - 20 – 39 ml/cm H2O 3 - menor de 19 ml/cm H2O 4
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SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO
Puntuación por Rx Torax:-No hay consolidación alveolar 0-Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1-Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2-Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3-Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4
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SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO
Puntuación por hipoxémia: - PaO2 / FiO2 mayor 300 0 - PaO2 / FiO2 225 a 229 1 - PaO2 / FiO2 175 a 224 2 - PaO2 / FiO2 100 a 174 3 - PaO2 / FiO2 menor 100 4
Celula Tipo I
Celula Endothelial
Glob.Rojo
Capilar
Macrofago alveolar
Celula tipo II
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SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO
Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H2O 0 - 6 a 8 cm H2O 1 - 9 a 11 cm H2O 2 - 12 a 14 cm H2O 3 - mayor 15 cm H2O 4
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SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO
Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H2O 0 - 60 – 79 ml/cm H2O 1 - 40 – 59 ml/cm H2O 2 - 20 – 39 ml/cm H2O 3 - menor de 19 ml/cm H2O 4
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SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO
puntación No Injuria Pulmonar………………… 0 Injuria Pulmonar Moderada……….. 1 – 1.5 Injuria Pulmonar severa………….… mayor 2.5
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Rayos X - Torax
¨ Se piensa que los infiltrados radiográficos deben ser bilaterales y deberían ser consistente con edemapulmonar, es importante saber que los infiltrados pueden ser moderados ¨
Bernard G.R. et al. AJRCCM 1994 149-818
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Rayos X - Torax
21 expertos revisaron 28 Rx:
• 43% de los Rx: completo acuerdo• 32% de los Rx: desacuerdo significativo• % de consistencia ALI / SDRA: 36 71%
Rubenfelt et al Chest 118 – 566 2000
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REVISION DE DEFINICIONESREVISION DE DEFINICIONES
1988: 4 puntos Score de Injuria 1988: 4 puntos Score de Injuria pulmonarpulmonar– Grado de infiltrado toraxicoGrado de infiltrado toraxico
– Relación PaORelación PaO22 / FiO / FiO22
– Nivel de PEEPNivel de PEEP– Compliance pulmonar estaticoCompliance pulmonar estatico
1994: Conferencia de consenso 1994: Conferencia de consenso simplifico la definiciónsimplifico la definición
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CONCENSO 1994CONCENSO 1994
Ataque agudoAtaque agudo– Puede seguir un evento catastroficoPuede seguir un evento catastrofico
Infiltrado bilateral en radiografia de toraxInfiltrado bilateral en radiografia de torax
PAWP < 18 mm HgPAWP < 18 mm Hg
Dos categories:Dos categories:– Acute Lung Injury - PaOAcute Lung Injury - PaO22/FiO/FiO22 ratio ratio << 300 300
– ARDS - PaOARDS - PaO22/FiO/FiO22 ratio ratio << 200 200
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. INJURIA CRITERIO .
INJURIA PULMONAR AGUDA
S.D.R.A.
Ataque agudoPaO2 / FiO2 menor 300 mmHgInfiltrado pulmonar bilateral en Rx A-PPresión arteria pulmonar menor 18mmHgSin evidencia hipertensión auricularIzquierda.
Ataque agudoPaO2 / FiO2 menor 200 mmHgInfiltrado pulmonar bilateral en Rx A-PPresión arteria pulmonar menor 18mmHgSin evidencia hipertensión auricularIzquierda.
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S. D. R. A.
Es un sindrome frecuentemente progresivo yCaracterizado por distintos estados clinicos,Patologicos y radiograficos
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Inadecuado reporte numerico Inadecuado reporte numerico (definición vaga)(definición vaga)
Usando criterios 1994:Usando criterios 1994:– 17.9/100,000 para injuria pulmonar aguda17.9/100,000 para injuria pulmonar aguda– 13.5/100,000 para S.D.R.A.13.5/100,000 para S.D.R.A.– En niños: aproximadamente 1% de todos En niños: aproximadamente 1% de todos
los ingresos a UCI pediatricalos ingresos a UCI pediatrica
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FACTORES INICIALESFACTORES INICIALESShockShock
Aspiracion de contenido gastricoAspiracion de contenido gastrico
TraumaTrauma
InfeccionesInfecciones
Inhalacion de gases toxicos y humosInhalacion de gases toxicos y humos
Drogas y toxinasDrogas y toxinas
MiscelaneaMiscelanea
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Desordenes Clinicos asociados con S.D.R.A.
Injuria Pulmonar Directa Injuria Pulmonar Indirecta
• Aspiración de contenido gastrico• Trauma severo
• Contusión pukmonar•Infección pulmonar difusa
•Bacteriana•Virak•Pneumocitis carinii
• Gas toxico• Inhalación
• Ahogamiento
• Sepsis severa•Trauma severo no toraxico
•Fracturas multiples•Sjock hipovolemico
•Politransfusión•Pancreatitis aguda•Sobredosis de drogas•Injuria Reperfusión
•Post transplante pulmon•Bypass cardiopulmonar
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ESTADIOS S.D.R.A.
1. Fase exudativa : 0 – 4 dias2. Fase proliferativa: 4 – 8 dias3. Fase fibrotica: mayor 8 dias4. Recuperación
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ESTADIOSESTADIOS
Fase exudativa, agudaFase exudativa, aguda– Ataque rapido de insuf. Respiratoria Ataque rapido de insuf. Respiratoria
desdepues del desencadenantedesdepues del desencadenante– Daño alveolar difuso con inflamación e Daño alveolar difuso con inflamación e
infiltracción celular infiltracción celular – Formación de menbrana hialinaFormación de menbrana hialina– Injuria capilarInjuria capilar– Edema alveolar rico en proteinaEdema alveolar rico en proteina– Disrupcion de epitelio alveolarDisrupcion de epitelio alveolar
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ESTADIOSESTADIOSFase proliferativa, subagudo:Fase proliferativa, subagudo:– Hipoxemia persistenteHipoxemia persistente– Desarrollo de hipercapniaDesarrollo de hipercapnia– fibrositis alveolarfibrositis alveolar– Disminución del compliance Disminución del compliance
pulmonarpulmonar– Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar
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ESTADIOSESTADIOSFase crónicaFase crónica– obliteracion de espacios obliteracion de espacios
bronquial, alveolar y capilar bronquial, alveolar y capilar pulmonarpulmonar
Fase recuperaciónFase recuperación– Resolución gradual de hipoxemiaResolución gradual de hipoxemia– Mejora del compliance pulmonarMejora del compliance pulmonar– resolucion de anormalidades resolucion de anormalidades
radiograficasradiograficas
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MORTALIDADMORTALIDAD40-60%40-60%
Muertes debido a:Muertes debido a:– Falla multi-organicaFalla multi-organica– sepsissepsis
Mortalidad ha decrecido en años Mortalidad ha decrecido en años recientesrecientes– Mejor estrategias ventilatoriasMejor estrategias ventilatorias– Temprano diagnostico y tratamientoTemprano diagnostico y tratamiento
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PATOGENESISPATOGENESIS
Evento inicialEvento inicial
Mediadores inflamatoriosMediadores inflamatorios– Daño a endotelio microvascular Daño a endotelio microvascular – Daño a epitelio alveolar Daño a epitelio alveolar – Incremento de permeabilidad alveolar Incremento de permeabilidad alveolar
ocasionando edema alveolarocasionando edema alveolar
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PATOGENESISPATOGENESISInjuria a organo diana y repuesta inflamatoria no Injuria a organo diana y repuesta inflamatoria no controlada con liberación de mediadorecontrolada con liberación de mediadore
Manifestación localizada de SIRSManifestación localizada de SIRS
Neutrofilos y macrofagos tienen los roles Neutrofilos y macrofagos tienen los roles principalesprincipales
Activacion del complementoActivacion del complemento
Citokinas: TNF-Citokinas: TNF-αα, IL-1, IL-1ββ, IL-6, IL-6
Factor de activación plaquetariaFactor de activación plaquetaria
Eicosanoides: prostaciclina, leucotrienos, Eicosanoides: prostaciclina, leucotrienos, tromboxanotromboxano
Radicales libresRadicales libres
Oxido nitricoOxido nitrico
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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Anormalidades en hematosisAnormalidades en hematosis
Aporte y consumo de oxigenoAporte y consumo de oxigeno
Interacción cardiopulmonarInteracción cardiopulmonar
Compromiso multiple organicoCompromiso multiple organico
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ANORMALIDADES EN ANORMALIDADES EN HEMATOSISHEMATOSIS
Hipoxemia: CLAVE en S.D.R.A.Hipoxemia: CLAVE en S.D.R.A.– Permeabilidad capilar incrementadaPermeabilidad capilar incrementada– Exudado intersticial y alveolar Exudado intersticial y alveolar – Daño al surfactanteDaño al surfactante– Disminución CRFDisminución CRF– Defecto de difusión de shunt derecha a Defecto de difusión de shunt derecha a
izquierdaizquierda
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EXTRACCION DE OXIYGENO
VO2 = Q x Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2)
Flujoarterial (Q) capilar
O2
O2
O2
O2 O2
O2
O2
FlujoVenous (Q)
Cel.
O2
(Adaptado de libro UCI por P. Marino)
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MANEJO
• Tratar la causa inicial•Soporte fisiológico
•Respiratorio•Otros organos
• Evitar complicaciones•Pulmonares (Barotrauma, Volutrauma, Biotrauma y Atelectrauma)
• Sepsis (Neumonia, otras)
• Otras (Desnutrición, ulcera de stress)
• Modificar enfermedad•Resorción fluido alveolar•Remoción proteina alveolar•Proliferación celula tipo II•Resolución de inflamación
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MANEJOMANEJO
Monitoreo:Monitoreo:– RespiratorioRespiratorio– HemodinamicoHemodinamico– MetabolicoMetabolico– InfecciosoInfeccioso– Fluidos/electrolitosFluidos/electrolitos
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MANEJOMANEJO
Optimizar relación VOOptimizar relación VO22/DO/DO22
DODO22
– hemoglobinahemoglobina– Ventilación mecanicaVentilación mecanica– oxigeno/PEEPoxigeno/PEEP
VOVO22
– Pre-cargaPre-carga– Post-cargaPost-carga– ContractibilidadContractibilidad
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VENTILACION CONVENCIONAL
Oxigeno PEEP Relación I:E inversa Volumen tidal bajo Ventilacion en posición prona
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Guias en Ventilación Mecanica
American College of Chest Physicians’ Consensus Conferencia 1993 Guias para Ventilación Mecanica en SDRA Cuando sea posible, presión plateau < 35 cm H2O
Volumen tidal deberia ser el minimo necesario para conseguir la ventilación con hipercapnia permisiva
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Beneficio - PEEP
Incrementa presión de distensión transpulmonar Desplaza fluido edematoso en intersticio Disminuye atelectasia Disminuye shunt de dercha a izquierda Mejora compliance Mejora oxygenacion
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best PEEPbest PEEP
dañodaño
zonazonasegurasegura
dañodaño
bestbest PEEP PEEP
punto depunto desobredistensiónsobredistensión
(P(Pmesmes 25 a 35 cmH 25 a 35 cmH22O)O)
severidad de la severidad de la enfermedadenfermedad
presiónpresión
HFOVHFOV
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ARDSARDS