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SCHEDE PROGETTO MODELLO DI PRESA IN CURA L.R.23/2015
ATS/ASST E PRIVATI ACCREDITATI
Assessore al WelfareAvv. Giulio Gallera
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I NUMERI DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO
Oltre 10 milioni di abitanti
Circa 130.000 dipendenti di cui 100.000 dipendenti
nelle strutture pubbliche
Ricette farmaceutiche: circa 75 milioni
Ricette per prestazioni ambulatoriali: circa 45 milioni
1.500.000 ricoveri
Controlli su prestazioni ambulatoriali: 1.575.000
(3,5%)
Controlli su ricoveri: 210.000 (14%)
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LA DIMENSIONE DELLA RETE DI OFFERTA
Circa 118 presidi ospedalieri pubblici
2.500 farmacie
Circa 650 RSA
Oltre 58.000 posti letto in RSA
Oltre 37.200 posti letto in strutture sanitarie
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IL CAMBIAMENTO...
PRE RIFORMA POST RIFORMA
29Aziende
Ospedaliere
27
Aziende Socio Sanitarie
Territoriali
15Aziende
Sanitarie Locali
8
Agenzie di Tutela della Salute
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PROVVEDIMENTI APPROVATI
263
PROVVEDIMENTI APPROVATI
120
DELIBERE
143
DECRETI
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PAROLE CHIAVE
• Presa in carico del paziente cronico e post acuto
• Continuità assistenziale
• Valutazione multidimensionale
• Progetti interaziendali di riorganizzazione delle rete
• Integrazione (Sanitaria, Sociosanitaria e Sociale)
• Innovazione (sistemi informativi, database integrati, telemedicina)
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ALCUNI ESEMPI DI PROGETTI INTERAZIENDALI DI RIORGANIZZAZIONE
DELLA RETE OSPEDALIERA Integrazione specialistiche: ORL – NEUROLOGIA- UROLOGIA - ASST DELLAVALLE OLONA
Integrazione tra le attività cardiologiche e cardiochirugiche tra i PP.OO di Desioe Monza
Integrazione sulle alte specialità :cardiologia interventistica, neurochirurgia, eallergologia tra la ASST di Cremona e ASST di Mantova
Integrazione Dipartimento Materno-infantile nella ex A.O. S.Paolo per garantiremaggiore efficienza Accorpamento del Dipartimento testa-collo nella ex A.O. S.Carlo
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ORGANIZZAZIONE DELLA RETERazionalizzazione delle strutture sanitarie
Obiettivo: garantire maggiore efficienza e qualità nelle cure
Presidi Ospedalieri Territoriali
POT
Presidi Socio Sanitari Territoriali
PreSST
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4 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.FINANZIATI E ATTIVATI
POT SANT’ANGELO LODIGIANO• Servizio per la presa in carico e la gestione della cronicità dei pazienti affetti da
patologia cronica per i quali sono necessari periodici controlli (visite ed esamispecialistici)
• Operativo il Centro servizi interno, Ambulatorio infermieristico, Call Centeresterno
POT SOMMA LOMBARDO• 60 i pazienti arruolati con Scompenso Cardiocircolatorio Cronico (SCC) e 12 di
questi sono monitorizzati tramite contatto telefonico domiciliare• Patologie trattate BPCO e diabete
POT SORESINA• Avviata attività clinica in collaborazione con MMG• Gestione delle riacutizzazioni (fast–track ambulatoriale, degenza di comunità),
dimissione protetta/assistita (cure sub acute, degenza – soggiorno di comunità, RSA domicilio protetto)
POT BOLLATE• Servizio di cure palliative domiciliari.• Ambulatorio infermieristico per pazienti post-dimessi che necessitano di
proseguire le cure con prestazioni infermieristiche ma anche per utenti conproblematiche acute e croniche.
• Punto prelievi• Ambulatori specialistici e cardiologici• Neuropsichiatria infantile
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2 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.FINANZIATI E IN FASE DI ATTIVAZIONE
POT VAPRIO D’ADDA• prime azioni di rafforzamento per la cura della cronicità e della non
autosufficienza
POT GIUSSANO• trasferimento della NPI per le attività progettuali• Ambulatorio psichiatria e disturbi lievi dell’umore • punto famiglia per la realizzazione di percorsi integrati di supporto alla famiglia
nelle fasi di fragilità/criticità
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5 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.DI PROSSIMO AVVIO
POT CASORATE PRIMO• Nuovo Centro Dialisi del territorio
POT MORBEGNO• Attività di reclutamento progressivo di pazienti• Potenziamento dell’Hospice, della neuropsichiatria infantile e dei servizi
ambulatoriali• Rafforzamento dell’area medica in sinergia con i medici di medicina generale
POT CALCINATE• Interventi strutturali di riqualificazione in corso • Percorso diagnostico terapeutico integrato ospedale-territorio per lo
scompenso cardiaco• Erogazione di un pacchetto di prestazioni sanitarie presso gli ambulatori del
presidio
POT ORZINUOVI• Modello organizzativo e funzionale per assistenza prevalentemente di persone
con patologie cronico-degenerative
OSPEDALE OGLIO PO• Sperimentazione gestione congiunta tra ASST Cremona e ASST Mantova
(territorio di confine);• Ambito distrettuale sperimentale ATS su due distretti.
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18 PRESSTAvvio di nuove modalità organizzative per facilitare l’accesso alle cure/servizi e garantire la
continuità assistenzialeAvvio di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità
sociale
• PreSST AGRATE BRIANZA
Realizzazione di un Presidio Socio Sanitario Territoriale Brianza in cui sono presenti: medicina di base erogata da 4 MMG associati, pediatria di base, servizio di vaccinazioni pediatriche, scelta e revoca, punto prelievi, certificazione medico legali, CUP per la prenotazione di prelievi e visite specialistiche, CAL
• PreSST TREVIGLIO
Studio di fattibilità per l’attivazione PreSST presso ente erogatore ambito di Treviglio
• PreSST GORGONZOLA
Previsto l’avvio entro giugno 2017
• PreSST LEGNANO
Polo territoriale con servizi fragilità, protesica, scelta e revoca, vaccinazioni, ambulatori specialistici, UCCP/AFT e Cittadella della sussidiarietà, ATS AFT/UCCP, Comune di Legnano, Azienda Servizi alla persona SO.LE – Legnano, Terzo settore
• PreSST di ISEO
Medici di Medicina Generale, Centro Servizi, Cure Primarie, Ambulatorio d’igiene, S/R Medico
• PreSST PALAZZOLO
Presso la Fondazione Richiedei, servizi ospedalieri di dialisi, neuropsichiatria infantile e riabilitazione, continuità assistenziale
• PreSST ROVATO
Presso fondazione Don Gnocchi, attività ambulatoriale
• PreSST CHIARI
Specialisti ambulatoriali e Medici di Medicina Generale
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18 PRESSTAVVIO DI PERCORSI INTEGRATI PER I PAZIENTI CON COESISTENTI
BISOGNI SOCIO-SANITARI E/O CON FRAGILITÀ SOCIALIPreSST Nova Milanese: Predisposizione del piano di fattibilità e di attuazione di un PRESST presso l’attuale Poliambulatorio
di Nova Milanese al fine di riunire in unica sede le attività di medicina territoriale, specialistica e sociosanitaria.
PreSST Poliambulatorio Farini - Livigno: Diabetologia, Allergologia, Dermatologia, Cardiologia specialisti
ambulatoriali, MMG in associazione per la programmazione del paziente cronico, e ambulatorio infermieristici.
PreSST ASST Lariana: Previa ristrutturazione Stabilimento Mariano Comense, o vecchio Sant’ Anna in Como per la
realizzazione della Cittadella Sanitaria
PreSST ASST Lecco – Valsassina: realizzare la piena integrazione dell'area sanitaria, sociosanitaria con l'area sociale di
competenza dei comuni; assicurare dei sistemi di contatto (es. call center) tra i soggetti deputati alla presa in carico ed il pazientecronico/fragile e gestire il follow-up delle patologie croniche anche attraverso il ricorso alla telemedicina.
(PreSST del Lago, PreSST Medea, PreSST Olgiate Molgora) in fase di avvio entro il 31.12.2016
PreSST Val Brembana: Prestazioni ambulatoriali rivolte alle persone con malattie croniche allo stadio iniziale e/o
complicate o/o croniche complesse
PreSST Broni: Riorganizzazione delle attività del PO con riconversione di 17 PL di Generale e Geriatrica presso Broni in 10 PL
di Riabilitazione Specialistica, 15 PL Generale Geriatrica, 2 MAC presso PO di Stradella + Trasferimento Guardia MEDICA nel POStradella
• PROSSIMI PASSI: Punto di presa in carico per MESOTELIOMA (ATS - IRCCS San Matteo - ASST - Comune - Ass.V.), Integrazione su percorsi CRONICI con P.O. Stradella, Trasferimento sedi DSM (consultori ) presso il PRESST, Sede distaccata Farmacia Comunale Centro SERVIZI – orientamento alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie del territorio, Sede AVIS - Donatori
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ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI• ATS BRIANZA
• ASST CREMA
• ASST MELEGNANO E MARTESANA
• ASST OVEST MILANESE
• ASST DI CREMONA
• IRCCS CENTRO SAN GIOVANNI DI DIO DEI FATEBENEFRATELLI
• ATS CITTÀ METROPOLITANA
• FONDAZIONE DON GNOCCHI ONLUS
• ASST OVEST MILANESE
• ISTITUTO SACRA FAMIGLIA
• ATS BRESCIA
• ASST MELEGNANO E MARTESANA
• ATS INSUBRIA
• ASST SETTE LAGHI
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SALUTE MENTALE
OBIETTIVO
•Individuazione nell'ambito del sistema sociosanitario e attraverso Presst dedicati, di idonea protezione assistenziale per soggetti con fragilità psichiatrica per i quali il mantenimento in strutture residenziali psichiatriche o al domicilio non risulta più appropriato/possibile
• Presa in carico dei pazienti affetti da patologie mentali. Rete di protezione costituita da legami e costituita dalla famiglia, da amici del paziente, dalle associazioni di familiari, dai consultori, dai comuni, dalle altre UU.OO della ASST.
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PROGETTO DEMENZE
OBIETTIVO
• Diagnosi precoce di demenza e di disturbi cognitivi da parte dei MMG alriconoscimento dei segni di demenza al fine di effettuare in fase precocela Dimissione del paziente e trasferimento verso un setting piùappropriato (RSA, Nucleo Alzheimer, Cure intermedie), eventualerientro al domicilio con attivazione dei servizi sociosanitari osemiresidenziali
• Individuazione di un protocollo farmacologico (ad oggi non esistente)per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente
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AUTISMO
OBIETTIVO
• Presa in carico breve e mirata ad un approccio riabilitativo in grado di monitorare a breve termine l’evoluzione del disturbo
• Riduzione delle liste d’attesa logopedica per bambini visitati ed in attesa di valutazione e presa in carico per DSL (dislessia) con valutazione della gravità del disturbo del linguaggio
• Riduzione disagio giovanile attraverso la presa in carico integrata tra Consultori e NPIA
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ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ATS CITTÀ METROPOLITANA
• ASST MELEGNANO MARTESANA
• ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
• ASST RHODENSE
• ASST BERGAMO EST
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DIPENDENZE
OBIETTIVI
• Sperimentazione di ricoveri di disintossicazione programmati per persone in carico ai SerT/NOA
• Sperimentazione di prese in carico integrate per pazienti cronici polipatologici
• Collaborazione tra ospedale e territorio, e servizi dipendenze e associazioni di promozione sociale
• Garantire, ai detenuti con problematiche di dipendenza patologica, adeguati interventi di diagnosi, cura e riabilitazione
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ALCUNI DEI SOGGETTI PROPONENTI
•ASST DI PAVIA
•ASST FATEBENEFRATELLI SACCO
•ASST MANTOVA
•ASST DEL GARDA
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PRESA IN CARICO DELLA DONNA GRAVIDA E DEL SUO BAMBINO
OBIETTIVI
• miglioramento in materia di cesarizzazione e parto attraverso la continuità ospedale/territorio garantendo la sicurezza del processo assistenziale parto/nascita
• Creazione di un percorso gravidanza con attiva integrazione tra territorio ed ospedale e con modalità di collaborazione multiprofessionale, che pone la donna e il nascituro al centro dell'assistenza.
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PATOLOGIE RESPIRATORIE
PATOLOGIE DIABETICHE
PAZIENTI FRAGILI
PAZIENTI POST-ACUTI
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ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST DI MANTOVA• ASST SETTE LAGHI
• ISTITUTO CLINICO S.ANNA DI ISTITUTI OSPEDALIERI BRESCIANI SPA
• ASST DELLA FRANCIACORTA
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA
• ASST DI LODI
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PAZIENTE AFFETTO DA BPCO
OBIETTIVO
• Ottimizzare la terapia dei pazienti con BPCO riacutizzata complicata da insufficienza respiratoria acuta e polimorbidità.
• Supportare i MMG nella gestione della fase che segue la dimissione del paziente dall’ospedale e il supporto alla famiglia
• Limitare l’accesso al PS per i pazienti affetti da BPCO attraverso un percorso di follow-up semplificato e di costante monitoraggio.
• Migliorare il quadro clinico, prevenendo le instabilità riducendo al minimo gli accessi al PS o presso ambulatori
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ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST NORD MILANO
• FONDAZIONE IRCCS CA GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
• ATS DI BERGAMO • IRCCS MULTIMEDICA E OSPEDALE SAN GIUSEPPE
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA
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GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO
OBIETTIVO
•Attivazione di una rete diabetologica territoriale con equipe territoriale in raccordo con i MMG
•Ottimizzazione della terapia dei pazienti con diabete
•Riduzione delle giornate di degenza
•Riduzione ricoveri da ps e rientro a domicilio in sicurezza
•Miglioramento del quadro clinico, riducendo al minimo gli accessi al ps o presso ambulatori
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RETE DIABETOLOGICA E COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
OBIETTIVO
• Migliorare la presa in carico effettiva ed attiva dei pazienti con diabete tipo 2
• Attivare la sinergia tra lo specialista e il MMG nella gestione del paziente
• Migliorare lo stato di salute del paziente,
• Attuare strategie operative / accordi formalizzati tra specialisti e MMG
• Migliorare la gestione clinica di donne con diabete gestazionale
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ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA
• ASST PAPA GIOVANNI XXIII
• ASST CREMONA
• ATS MONTAGNA
• ATS BERGAMO
• ASST PAPA GIOVANNI XXIII
• CASA DI CURA QUARENGHI
• RSA, COOPERATIVE ED ALTRI ENTI EROGATORI DI SERVIZI TERRITORIALI DOMICILIARI
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PRESA IN CARICO PAZIENTI FRAGILI/CRONICI
OBIETTIVO
•Gestire la cronicità, assegnando alla struttura una funzione di "filtro" per i ricoveri ospedalieri in emergenza
•Delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali attraverso forme di collaborazione fra le strutture sanitarie accreditate e contrattualizzate.
•Accompagnare il paziente fragile/cronico e la sua famiglia durante la fase di ingresso in ospedale e affiancarli in fase di dimissione.
•Attivare una rete integrata di continuità clinico assistenziale per la presa in carico delle “persone in condizione di cronicità e fragilità” al fine dell’ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nel territorio montano. Progetto ARNICA.
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PRESA IN CARICO PROATTIVA DELLE PERSONE CON PATOLOGIE CRONICHE-COMPLESSE E FRAGILITA’ IN VAL BREMBANA
OBIETTIVO
• Definire percorsi di presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitarie esociale)
• Documentare l’esistenza e l’utilizzo di strumenti condivisi per lavalutazione multidimensionale
• Documentare l’esistenza e l’utilizzo dei Piani AssistenzialiIndividualizzabili (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della R.I.C.C.A.
• Avviare la Presa in carico effettiva del paziente cronico e/o fragile
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INTEGRAZIONE STRUTTURE PUBBLICO-PRIVATE CONTRATTUALIZZATE PER DELINEARE UN LIVELLO DI OFFERTA
DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI IN VAL BREMBANA
OBIETTIVO
• Definizione di un’intesa sinergie tra pubblico e privato accreditatosull’erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivoltaall’utenza cronica della valle
• Condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici econtestuale riduzione delle liste d’attesa
• Documentare l’impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero diprestazioni rivolte all’utenza della valle con particolare riferimento allaprestazioni che vedono una mobilità passiva)
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ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• IRCCS CA’ GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
• ASST MANTOVA
• ASST LARIANA
• ASST SANTI PAOLO E CARLO
• ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA
• ASST VIMERCATE
• ASST BERGAMO OVEST
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PRESA IN CARICO PAZIENTI ACUTI CON FRAGILITA’ CLINICA
OBIETTIVO
• Assicurare un’assistenza domiciliare professionalmente elevata, con l’obiettivo diriportare il paziente al più presto al proprio domicilio evitando il ritorno dellostesso all’interno del circuito delle acuzie
• Revisione delle modalità di segnalazione da parte dei MMG, dei pazienti chepresentano criteri eleggibili per le cure sub-acute identificando la sua presa incarico globale
• Tutti i pazienti segnalati vengono visitati e valutati in maniera multidisciplinarepresso l'ambulatorio del P.O. di Bozzolo
• Predisporre un piano di intervento di sostegno alla domiciliarità attraverso ilrientro a domicilio dopo ricovero ospedaliero e ilsostegno della domicilialiritàsuccessiva al ricovero
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Grazie a tutti
per l’attenzione