Download - Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 1/20
UNIVERSITATEA de MEDICINĂ şi FARMACIE
“GR.T.POPA “ Iaşi FACULTATEA de MEDICINĂ GENERALĂ
TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE
Coordonator: Prof. Dr. Dragomir Dragoş Îndrumător: Asist. Univ. Dr. Lazăr Tudor
Absolvent: Sîrbu Tudor
Iaşi 2008
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 2/20
Partea generală
Definiţie şi istoric
Epidemiologia sarcinii ectopice
Clasificarea sarcinii ectopice
Noţiuni de anatomo-fiziologie a trompelor uterine
Etiologia şi mecanismul patogenic
Anatomo-patologia sarcinii ectopice
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formelor clinice desarcină ectopică
Diagnostic paraclinic
Evoluţie şi complicaţii
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 3/20
Tratamentul chirurgical Tratamentul sarcinii tubare
prin laparotomie
consevator
radical
prin laparoscopie
consevator
radical
Tratamentul sarcinii abdominale
Tratamentul sarcinii ovariene
Tratamentul sarcinii cervicale
Tratamentul medicamentos
Terapia cu methotrexat
Methotrexatul sistemic
Methotrexat local
Alte modalităţi terapeutice
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 4/20
Partea personală
Studiu clinico statistic asupra unui număr de 200 decazuri internate şi tratate în Clinica I Obstetrică şiGinecologie, Maternitatea „Cuza- Vodă”, Iaşi în
perioada 1.01.2003-31.12.2007.
Modalitatea de studiu. Studiul se bazează pe analiza retrospectivă a
protocoalelor operatorii atât a procedeelor laparoscopicecât şi a celor prin laparotomie, analiza foilor de observaţie
şi pe observaţia directă a unor cazuri internate în clinică.
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 5/20
Frecvenţa sarcinii ectopice
Sarcina ectopică este o entitate patologică care se impune ca importanţă nunumai datorită particularităţilor procesului morbid, dar şi datorită frecvenţei
sale în creştere în ciuda metodelor de prevenţie.
Tendinţa de creştere a frecvenţeisarcinii ectopice
utilizarea frecventă a dispozitivelor decontracepţie intrauterină şi acontraceptivelor orale
metodelor de tratament a infertilităţii bolile inflamatorii pelvine
Paradox: morbiditate în creştere
şi
mortalitate în scădere
36
23
43 45
53
0
10
20
30
40
50
60
2003 2004 2005 2006 2007
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 6/20
Factori etiopatogenici
69
2512
4
0
50
100
B. I. P
. S. A
c h i s t o
v a r i a
n
f i b r o m
u t e r i n
Antecedentele ginecologice
Boala inflamatorie pelvină
Sindromul aderenţial
Chistul de ovar
Fibrom uterin
Antecedentele obstetricale
Prezenţa avorturilor înantecedente importanta prin
modificările morfo-patologice ale
trompelor uterine
Mai mult de jumatate din
paciente au avut în antecedente
avort
avorturi in
anteceden
te
59%
fara
avorturi inanteceden
te
41%
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 7/20
Localizarea sarcinii ectopice
Tubară (188 cazuri) distală
proximală
cornuală
Ovariană (9 cazuri) Abdominală ( 2 cazuri)
Cervicală (1 caz)
Comparind datele obţinute de mine cu cele dinliteratură de specialitate gasesc o asemanarecu excepţia frecvenţei localizării ovarienecare in cazuistica mea este 4,5% comparativ cu cele 0,5% din datele de specialitate, silocalizarea cornuală din cadrul sarciniitubare care o găsesc a fi de 3,1% incomparatie cu 0,3% din literatură.
tubara
distala
70%
tubara
proximal27%
cornuala
3%
Tubara
94%
Ovariana
4,5%
Abdominala
1%
Cervicala
0,5%
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 8/20
Diagnostic şi forme clinice alesarcinii ectopice
Forme clinice necomplicate
Forme clinice complicate Hematocel
Hematosalpinx
Inundatie peritoneala
Se observa o preponderenta a formelor
in evolutie, lucru posibil datorita
eficientei trepiedului de diagnostic
paraclinic:
Dozarea β-hCG
Ultrasonografia
Endoscopia
Necomplicata
Complicata
0
20
40
60
80
100
120
Hemato-
cel
56%
Inundatie
perito-
neala
32%
Hemato-
salpinx
12%
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 9/20
Simptome şi semne:
In cadrul sarcinii necomplicate simptomul cardinal a fost durerea
localizată în hipogastru sau în fosailiacă stângă sau dreaptă, însoţitădesigur de amenoree şi uneori demetroragie
In ceea ce priveşte sarcinaectopică complicată durerea este
de asemenea simptomul cel mai
des întâlnit. Amenoreea şimetroragiile înregistrează ofrecvenţă mai mare, la care seadaugă şi semnele de hemoragie
internă.
95%
75%
81%
60%
70%
15%
10%
0 50 100 S . E . c
o m p l i c
a t a S .
E . n e
c o m p l i c
a t a
Semne dehemoragie
intrna
Metroragie
Amenoree
Durere
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 10/20
Tratamentul sarcinii ectopice
Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice.
Din cele 4883 de intervenţii chirurgicale din sfera neoncologică efectuate în
Clinica I într-o perioadă de 5 ani, 122 de intervenţii au fost efectuate în
vederea rezolvării cazurilor de sarcină ectopică, dintre care 47 de cazuri au
fost rezolvate prin procedeu laparoscopic iar 75 prin laparotomie.
122
78
Tratate
chirurgical
Tratate
medicamentos
Din cele 200 de cazuri luate în studiu 122 de cazuri au
fost tratate chirurgical, prin laparoscopie saulaparotomie, iar 78 de cazuri au fost tratate
medicamentos. Alegerea tratamentului
medicamentos ca optiune terapeutică a cunoscut ocreştere rapidă, procedeul fiind introdus în practicaclinicii din 1995, astfel sarcinile ectopice în evoluţieşi necomplicate au putut fi tratate medicamentos,evitând riscurile şi dezavantajele chirurgiei.
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 11/20
Laparatomie vs. Laparoscopie
0
10
20
30
40
50
Radical 49 11
Conservator 26 36
Laparo
tomie
Laparo
scopie
Numarul sarcinilor ectopice tratate prin laparoscopie este
inferior celor tratate prin metoda clasică, fapt explicat prin:
A crescut numarul sarcinilor ectopice rezolvate
medicamentos
A dresabilitatea întârziată a pacientelor către medic
Prin metoda clasică: Radical 65%
Salpingectomia totală
Anexectomia
Histerectomia totală
(avantaj in sarcina complicata prin controlul bun al hemoragiei)
Consevator 35%Prin abord laparoscopic:
Radical 23%
Conservator 77% salpingectomia parţială
salpingotomia rezecţia parţială de ovar.
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 12/20
Avantajele metodei laparoscopice faţă de cea clasică Complicaţiile infecţioase
postoperatorii sindrom febril postoperator datorat
infecţiei: operaţii laparoscopice doar în 4 cazuri operaţii clasice s-au înregistrat 16
cazuri abordul minim invaziv previne rata
infecţiilor postoperatorii.
Volumul de sânge pierdut în
timpul intervenţiei chirurgicale.
cantitatea mică de sânge pierdută,în comparaţie cu abordul clasic
operaţie laparoscopică între 50 şi80 ml ( media 65 ml.)
abord clasic între 200 şi 400 de ml(media 350 ml).
8%
21%
Laparoscopic
Clasic
65 ml.
350 ml.
0 100 200 300 400
Laparoscopie
Clasic
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 13/20
Un aspect important (mai ales din punct de vedere al resurselor
economice) îl constituie numărul de zile de spitalizare care îl
necesită o intervenţie chirurgicală.
4 zile
7 zile
0
1
2
3
4
5
6
7
L a p a
r o s c
o p i c
C l a
s i c
Numarul de zile de spitalizare este
semnificativ mai mic în cadrul operaţieilaparoscopice
Costuri de spitalizare mai mici
Permite o reinsertie socio-familiala mai
rapida a pacientei.
Dezavantajele laparoscopiei: Timpul mai prelungit al intervenţiei
comparativ cu cel operaţiei clasice(70 minîn cazul laparoscopiei, faţă de 55 min dincadrul operaţiei clasice) Costul relativ mai scump al intervenţiei
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 14/20
Tratamentul medicamentos al sarcinii ectopice
Ca o alternativă la tratamentul chirurgical, dinanul 1995 în cadrul clinicii I s-a introdus
tratamentul cu Methotrexat, astfel în decurs de 5ani în clinică s-au tratat 78 de cazuri, numar care
desigur este în creştere faţă de anii precedenţi. Din cele 78 din cazuri o rată de succes s-a
înregistrat în 94% din cazuri, insuccesul fiind
determinat de către vârsta de sarcină maiavansată
Tratamentul medicamentos a sarcinii ectopice
este eficient cu condiţia respectării principiilor
de selectare a pacientelor:
valoarea β-hCG vârsta sarcinii
aspectul echografic (mai ales decelarea sau
nu a pulsaţiilor cordului şi dimensiuneasacului embrionar)
starea generală a pacientei
Tratat cu
succes
94%
Tratament
esuat
6%
V l β hCG
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 15/20
V aloarea β-hCG Cel mai important parametru de selecţie în cadrul celor 78 de cazuri Teoretic nu trebuie să depăşească 5000 UI/ml Valorile gonadotrofinei corionice în cadrul cazurilor selectate au variat larg
între 200 UI/ml şi 2047 UI/ml cu o medie situată la 838 UI/ml La valori iniţiale mai mici al β-hcg tratamentul a fost mai facil, pe când la
valori mari, au fost necesare doze multiple de methotrexat
Vârsta sarcinii
a depăşit doar în 7 cazuri cu câteva zile intervalul de 6 săptămâni luat careper şi principiu în majoritatea cărţilor de specialitate.
Dimensiunile sacului embrionar Teoretic nu trebuie să depăşească 30 mm
Sarcinile tratate medicamentos au avut în medie 35x20 mm. exceptând unsingur caz cu o dimensiune neobişnuit de mare
Parametru Interval devariaţie Media
Valoare β-Hcg 200-2047UI/ml 838UI/ml
Vârsta sarcinii(săptămâni) 2-7 4 Dimensiunea
saculuiembrionar
80x40 mm 35x20 mm
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 16/20
Modalitate de tratament Agentului terapeutic care folosit în Clinica I a fost Methotraxatul în toate
cazurile, însoţit de calcii folinas, şi anume de Folcasin® sau Leucovorin®
pentru a contracara efectele adverse ale methotrexatului. Methotrexat 25mg/zi fiole de 1ml cu 5mg sau 25 mg substanţă activă, iar calea
de administrare intramusculară. Folcasin 30mg/zi p.o.
S-a folosit schema cu trei administrări la interval de o zi, urmând ca în zileledintre administrarile methotrexatului să fie adăugat Folcasin sau Leucovorin şiobligator a fost dozat β-Hcg seric.
Unele cazuri valori foarte mari ale β-hcg au impus necesitatea folosirii mai
multor doze de Methotrexat (7 -8 doze).
Ziua Agent terapeutic Doza şi calea deadministrare
1 Methotrexat 25mg/zi i.m. 2 Leucovorin/Folcasin (+β-Hcg) 30mg/zi p.o. 3 Methotrexat 25mg/zi i.m. 4 Leucovorin/Folcasin(+β-Hcg) 30mg/zi p.o. 5 Methotrexat 25mg/zi i.m. 6 Leucovorin/Folcasin(+β-Hcg) 30mg/zi p.o.
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 17/20
Monitorizarea tratamentului Practic şi simplu de urmărit în clinică
evoluţia sub tratament al sarcinii ectopice,
este dozând o dată la două zilegonadotrofina corionică umană
Evoluţia firească sub tratament este descădere a valorii β-Hcg
Pentru o siguranţă a eficacităţii trebuie
urmărită o scădere cu cel puţin 15 %de la o măsurătoare la alta.
Echografia la începutul tratamentului şi oechografie de control la sfârşitultratamentului.
Dimensiunea sacului embrionartrebuie să scadă, urmând ca apoi să seelimine sau să se resoarbă.
La internare media dimensiunilor
sacului embrionar a fost de 35x20 mm,
iar la echografia de control media
dimensiunilor a fost de 25x15 mm
246 UI/ml
545 Ui/ml
658 UI/ml
0
100
200
300
400
500
600
700
Ziua 2 Ziua 4 Ziua 6
25x15
mm
35x20
mmEcho initial
Echo control
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 18/20
Concluzii1. Frecvenţa sarcini ectopice cunoaşte o creştere datorită mai ales a
metodelor moderne de contracepţie şi a bolilor cu transmitere sexuală
in continuă creştere, dar se înregistrează o scădere a mortalitaţii graţiemetodelor moderne de diagnostic precoce şi tratament.
2. Dintre factorii de etiopatogenie, cei mai importanţi sunt vârsta ( vârstade maximă fertilitate), antecedentele obstetricale (antecedentele deavort), şi antecedentele ginecologice (prezenţa bolii inflamatorii pelvine
în trecut).3. Din cele 200 de cazuri diagnosticate cu sarcină ectopică, 85 au fost
complicate iar restul de 115, sarcini ectopice necomplicate. Numărulsarcinilor ectopice complicate este în scădere datorită metodelormoderne de diagnostic, dar ele se menţin totuşi la cote mari datorită
mai ales adresabilităţii întârziate la medic.4. Tratamentul se poate efectua prin tehnici chirurgicale sau
medicamentos. Un număr de 122 de cazuri au fost tratate chirurgicaldin care 47 laparoscopic şi 75 prin laparotomie. Restul de 78 de cazuriau fost tratate medicamentos.
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 19/20
5. Numarul scăzut de intervenţii laparoscopice îl pun pe seama introducerii şicreşterii utilizării tratamentuilui medicamentos (cazuri care în trecut aveau săfie rezolvate laparoscopic), dar şi pe seama faptului că pacientele seadresează târziu, necesitând tratare prin chirurgie clasică.
6. Avantajele chirurgiei moderne constau în minima invazivitate,
scăderea complicaţiilor postoperatorii, scăderea numărului de zile internare(cu reducerea costurilor) şi o perioadă de convalescenţă mai scurtă curevenirea mai rapidă la locul de muncă.
7. Tratamentul medicamentos cu methotrexat 25mg/zi, însoţit de acid folic, apermis evitarea chirurgiei, care chiar dacă este minim invazivă, totuşi este unact traumatizant
8.Educaţia sanitară a populaţiei generale, şi in special al populaţiei de sexfeminin ar trebui îmbunatăţită in scopul determinării acestora de a seprezenta în timp util la medic, astfel încât tratamentul să fie unul conservatorcu un prognostic cât mai bun.
8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 20/20
Vă mulţumesc pentru
atenţie!