Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
VENDREDI 20 MAI 2016 14h30
SÉANCE FACULTATIVE DE L’APRÈS-MIDI
TDAH et délinquance : pistes d’intervention
Docteur Martin Gignac Psychiatre pour enfants et adolescents
TDAH et délinquance : pistes d’interventionDr Martin Gignac
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Tremblay et al. MontréalChild Child characteristicscharacteristics: :
↑↑ hyperactivityhyperactivity, , ↑↑ disruptivenessdisruptiveness, ,
↓↓ ↓↓
Family characteristics: ↑ adversity, ↓ supervision,
↓ rules↓↓ anxietyanxiety, , ↓↓ prosocialityprosociality
Adolescence outcomes:Delinquency, substance use, q y, ,
deviant peer group involvement
Adult outcomes:Criminal behaviors, antisocial personality
CComporte-ment
antisocialExclusion à Trouble op-
iti lCompor-l’école
Abus de substancesT bl d
positionnel avec provo-
cationDysthymie
ptement
perturbateurPeu de
compétences i l
Faible estime de
soi
TDAH seul
Trouble des conduitesManque de motivation
DysthymieComporte-
ment difficile
socialesRetard d’ap-prentissage
soi
 ( ) 6 10 14 16
DA complexe
Âge (ans) 6 10 14-16DA = difficulté d’apprentissage
bl d d ibl d d iTrouble des conduitesTrouble des conduites
Martin Gignac MDMartin Gignac MD, , CM,CM, FRCPC FRCPC psychiatre de l’enfance et psychiatre de l’enfance et adolescenceadolescenceadolescenceadolescence
ProfesseurProfesseur--agrégé de cliniqueagrégé de cliniqueUniversité de MontréalUniversité de MontréalUniversité de MontréalUniversité de Montréal
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Influence of peers inInfluence of peers in adolescenceadolescenceInfluence of peers inInfluence of peers in adolescenceadolescence
Vous trouverez la figure Vous trouverez la figureVous trouverez la figureà cette adresse :
http // cell com/
Vous trouverez la figureà cette adresse :
htt // ll /http://www.cell.com/cms/attachment/575532/
4282748/gr1.jpg
http://www.cell.com/cms/attachment/575532/
4282750/gr2.jpg
Adolescents demonstrate an equivalent degree of riskAdolescents demonstrate an equivalent degree of risk--taking to adults when taking to adults when alone, but take more risks alone, but take more risks in the presence of peers.in the presence of peers.
6Developmental benchmarks II ADHDSteinberg, 2005, Trends in Cognitive Science
p pp p
Adolescents: aged 13Adolescents: aged 13--1616 Young adults: aged 18Young adults: aged 18--2222 Adults: aged 24 and olderAdults: aged 24 and older
Neurobiology of Neurobiology of adolescenceadolescencegygy
Vous trouverez la figure à cette adresse :
https://www.sacklerinstitute.org/cornell/programs/developing researchers/papers/programs/developing_researchers/papers/
Casey.et.al.JResAdol.2011.pdf/
V i ti i th t t d f ti f th f t i t l dV i ti i th t t d f ti f th f t i t l d
Figure 1 – Page 22
5Developmental benchmarks II ADHD
Variations in the structure and function of the frontoparietal and Variations in the structure and function of the frontoparietal and frontostriatal circuits are responsible for frontostriatal circuits are responsible for enhanced selfenhanced self--controlcontrol
Annals of the New York Academy of Sciences Vol. 1124 (2008); 111-126
Ad lAdolescence
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Loses Temper Refuses to
comly
ADHD
p comly
ADHD and ODD
Share Deficits
Argues with
adults
Touchy and
annoyed by others
ODD distinctive
characteristics
Debileratelyannoys others
Spiteful
Angry and Blames resentful
a esothers for their own mistakes
Trouble oppositionnel avec provocationTrouble oppositionnel avec provocationTrouble oppositionnel avec provocationTrouble oppositionnel avec provocationCritères DSMCritères DSM--55
Comportements/attitude négatifs, hostiles et Comportements/attitude négatifs, hostiles et provacateurs présents depuis au moins 6 mois avec provacateurs présents depuis au moins 6 mois avec
é d 4 tôé d 4 tô
IrritabilitéIrritabilitéS’emporte facilementS’emporte facilement
présence de 4 symptômes:présence de 4 symptômes:ProvocationDéfie ou refuse de se conformer aux règles
S emporte facilementS emporte facilementArgumente avec les adultesArgumente avec les adultesSusceptible, “Susceptible, “Soupe au laitSoupe au lait””
éé
ou demandes de l’adulteDérange les autres de façon délibéréeColérique et ressentiment
Colérique et ressentimentColérique et ressentiment MéprisMéprisant et vindicatif
Troubles sévères de Troubles sévères de comportementcomportement
Entité clinique: vague et hétérogèneEntité clinique: vague et hétérogèneAggressivité et irritabilité:Aggressivité et irritabilité:Aggressivité et irritabilité:Aggressivité et irritabilité:
Sx retrouvés a/n plusieurs dxSx retrouvés a/n plusieurs dxExemple: mal de gorgeExemple: mal de gorgeExemple: mal de gorgeExemple: mal de gorge
Sensibilité élevée pour le strepSensibilité élevée pour le strepSpecificité basse (la plupart des maux de gorge neSpecificité basse (la plupart des maux de gorge neSpecificité basse (la plupart des maux de gorge ne Specificité basse (la plupart des maux de gorge ne sont pas des strep)sont pas des strep)
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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T o ble des cond itesT o ble des cond itesTrouble des conduitesTrouble des conduites;;
MManifestations hétérogènes.anifestations hétérogènes.Étiologies retrouvéesÉtiologies retrouvées avec trouble de avec trouble de ggcomportement perturbateur:comportement perturbateur:
inattention, hyperactivité, impulsivitéinattention, hyperactivité, impulsivitétrouble de ltrouble de l ’humeur (dysphorie, manie)’humeur (dysphorie, manie)toxicomanietoxicomanied é éb t é il id é éb t é il idommages cérébraux et épilepsiedommages cérébraux et épilepsiepsychose, dissociationpsychose, dissociationabus physique sexuel émotionnelabus physique sexuel émotionnelabus physique, sexuel, émotionnelabus physique, sexuel, émotionnel
Trouble des conduites (CD):Trouble des conduites (CD):Trouble des conduites (CD):Trouble des conduites (CD):Critères DSMCritères DSM--55
Au moins 3 symptômes DSMAu moins 3 symptômes DSM--IV au cours des 12 IV au cours des 12 d i id i iderniers moisderniers moisAu moins un symptôme présent au cours des 6 Au moins un symptôme présent au cours des 6 derniers moisderniers moisderniers moisderniers mois15 critères: 15 critères:
Agression personnes animaux (7)Agression personnes animaux (7)Agression personnes animaux (7)Agression personnes animaux (7)Destruct. propriété (2) Destruct. propriété (2) Mensonges ou vols (3)Mensonges ou vols (3)Violation des règles (3)Violation des règles (3)
Trouble des conduites (CD):Trouble des conduites (CD):Critères DSMCritères DSM--5 5
Caractère essentiel du trouble des conduitesCaractère essentiel du trouble des conduitesComprtements répétitifs et persistents se Comprtements répétitifs et persistents se mannifestant par:mannifestant par:mannifestant par:mannifestant par:
Violation des droits fondmentaux des Violation des droits fondmentaux des individus ouindividus ouindividus ouindividus ouViolation des règles/normes sociales Violation des règles/normes sociales (généralement appropriées à l’âge (généralement appropriées à l’âge (g pp p g(g pp p gdéveloppemental)développemental)
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Conduct Disorder: Conduct Disorder: Dyadic Subtypes Dyadic Subtypes
Frick (1994)Frick (1994)CCallalleeousous--unemotionalunemotionalCCallalleeousous unemotionalunemotional
SSocializedocialized typetype:: plannificationplannification??
IImpulsempulse--controlcontrolUUndersocializedndersocialized type: more impulsive and moretype: more impulsive and moreUUndersocializedndersocialized type: more impulsive and more type: more impulsive and more aggressiveaggressive
Frick P B O'Brien et al (1994) "Psychopathy and conduct problems in children " JournalFrick, P., B. O Brien, et al. (1994). Psychopathy and conduct problems in children. Journal of Abnormal Psychology 103(4): 700-707.
Conduct Disorder: Conduct Disorder: Dyadic SubtypesDyadic Subtypes
KazdinKazdin 19921992::CovertCovert typetypeOOvertvert typetype
Achenbach 1991Achenbach 1991::DeDelinquantlinquant typetypeDeDelinquantlinquant typetypeAAggressiggressive typeve type
Steiner (2005)Steiner (2005)( )( )Cold profileCold profileHot profileHot profile
Conduct Disorder: Conduct Disorder: Traditional and Current Typology Traditional and Current Typology
DSMDSM--IIIIII11: 2 subtypes: 2 subtypesSSocializedocialized type: delinquency with a group of peerstype: delinquency with a group of peersyp q y g p pyp q y g p pUUndersocializedndersocialized type:type: delinquency without the influence of delinquency without the influence of outside groupoutside group
DSMDSM--IVIV22: based on age of onset: based on age of onsetSuggest that the severity and Suggest that the severity and chronicitychronicity of of dysruptivedysruptiveb h i b di t d b th f tb h i b di t d b th f t 3 4 53 4 5behaviours may be predicted by the age of onset behaviours may be predicted by the age of onset 3,4,53,4,5
1, 2American Psychiatric Association (1982; 1994) Diagnostic and Statistical Manual of, American Psychiatric Association (1982; 1994) Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders3 Lahey, Loeber et al. 1998, 4 Robbins 1994, 5 Tremblay, Phil et al. 1994
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Critères du DSMCritères du DSM--5 pour le dérèglement 5 pour le dérèglement sé ère de lsé ère de l h me rh me rsévère de lsévère de l humeurhumeur
A.A. Crises de colères graves et récurrentes qui se manifestent par les mots (p. ex., rage Crises de colères graves et récurrentes qui se manifestent par les mots (p. ex., rage verbale) et/ou par les gestes (p. ex., agression physique envers une personne ou un bien), verbale) et/ou par les gestes (p. ex., agression physique envers une personne ou un bien), dont ldont l intensité et la durée sont déraisonnablement disproportionnées par rapport à la intensité et la durée sont déraisonnablement disproportionnées par rapport à la situation ou la provocation.situation ou la provocation.
B.B. Les crises de colère ne correspondent pas au stade de développement de lLes crises de colère ne correspondent pas au stade de développement de l individu.individu.C.C. Elles surviennent, en moyenne, trois fois ou plus par semaine.Elles surviennent, en moyenne, trois fois ou plus par semaine.D.D. LL humeur entre les crises est colérique et irritable la majeure partie de la journée, humeur entre les crises est colérique et irritable la majeure partie de la journée,
presque tous les jours, et elle est observable par autrui (p. ex., parents, professeurs, presque tous les jours, et elle est observable par autrui (p. ex., parents, professeurs, i )i )pairs).pairs).
Les critères A à D persistent pendant 12Les critères A à D persistent pendant 12 mois ou plus. Pendant cette période, lmois ou plus. Pendant cette période, l individu individu nn a pas passé trois mois consécutifs ou plus sans présenter tous les symptômes des a pas passé trois mois consécutifs ou plus sans présenter tous les symptômes des critères A à Dcritères A à Dcritères A à D.critères A à D.Les critères A à D se manifestent dans au moins deux des trois contextes Les critères A à D se manifestent dans au moins deux des trois contextes (c.(c.--àà--d., à la maison, à ld., à la maison, à l école, avec les pairs) et sont graves dans au moins un de ces école, avec les pairs) et sont graves dans au moins un de ces contextes.contextes.Le diagnostic ne doit pas être établi la première fois avant 6Le diagnostic ne doit pas être établi la première fois avant 6 ans et après 18ans et après 18 ans.ans.
1818American Psychiatric Association DSM-V. 2013.
Trouble des conduitesTrouble des conduites
• Emotions prosociales limitées (Insensible-Impassible)Emotions prosociales limitées (Insensible Impassible)• Prédicteur de violence• Stabilité des traits• Pauvre réponse aux interventions parentales• Réponse peu favorable aux psychostimulants
4 domaines1) Absence de culpabilité2) Absence d’empatie 3) Peu concerné par performance4) Affect superficiel4) Affect superficiel
Cond ct Diso de H pothesisCond ct Diso de H pothesisConduct Disorder: Hypothesis Conduct Disorder: Hypothesis PsychopathicPsychopathic traitstraits::PsychopathicPsychopathic traitstraits::
SSocializedocialized type,type, CCallalleeousous--unemotionalunemotional,, CovertCovert typetypeDeDelinquantlinquant typetype,, ColdCold profileprofile
PsychiatricPsychiatric traitstraitsUUndersocializedndersocialized type,type, IImpulsempulse--controlcontrol,, OOvertvert type,type,AAggressiggressiveve type,type, HotHot profileprofile
ADHDADHD:: wellwell studied,studied, highlyhighly associatedassociated withwith CDCDSubstanceSubstance UseUse DisorderDisorder:: highlyhighly prevalent,prevalent, highlyhighly
di tidi tipredictivepredictiveBipolarBipolar DisorderDisorder (BPD)(BPD):: controversialcontroversial
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Trouble des conduites
Dépendance aux droguesTroubles de l’attachement
Personnalité
Trouble des conduites/TSRH
Trouble des conduites/TDAH //
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Q l di d t it t?Q l di d t it t?Quel paradigme de traitement?Quel paradigme de traitement?Approche diagnostiqueApproche diagnostique11 Approche Approche symptomatiquesymptomatique22pp g qpp g q pppp y p qy p q
Distinguer les syndromesDistinguer les syndromes Cibler les symptômesCibler les symptômes
Analyser lAnalyser l effet spécifique des effet spécifique des Envisager une intervention Envisager une intervention
pharmacologiquepharmacologiquepsychotropes sur les psychotropes sur les
symptômessymptômes
19191. Buitelaar JK, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13(4):305-11; 2. Kutcher S, et al. EurNeuropsychopharmacol. 2004;14(1):11-28.
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Approche psychosociale pour prendre en charge Approche psychosociale pour prendre en charge pp p y p p gpp p y p p gun trouble des conduitesun trouble des conduites
Au besoinCrise
Thérapie Cognitivo-comportementale
individuelleHabiletés sociales
Parent Habiletés parentales
Environnement
Famille
Milieu de vie
Communication
2222Société Approche communautaire
Approches thérapeutiques :TDAH et agressivité
Évaluation/consultation avec la famille/ Ajouter un antipsychotique
g
plan de traitementj p y q
atypique au stimulant
Traitements nonpharmacologiques
Aucune réponse ou réponse partielle pour l’agression
Commencer l’algorithmesur le TDAH
Ajouter lithium ou divalproex de sodium au stimulant
pharmacologiques
A é
l agression
Aucune réponse ou réponse partielle pour l’agression
Utiliser l’agentl é d
Aucune réponse ou réponse partielle pour l’agressionPoursuivre
Réponse pour le TDAH
et l’agression
Ajouter une intervention behavioriste
non utilisé au stade 4
Aucune réponse ou réponse partielle pour
Aucune réponse ou réponse partielle pour
Pliszka, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657.
Consultationl’agression l’agressionTout stade peut être omis
selon le tableau clinique
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1 2 3 i !1 2 3 i !1, 2, 3 magie!1, 2, 3 magie!
Ne pas trop parlerNe pas trop parlerÉviter les émotions intensesÉviter les émotions intensesÉviter les émotions intensesÉviter les émotions intenses
A iA i1.1. AvertissementAvertissement2.2. RappelRappel3.3. ConséquenceConséquence
2525Phelan TW. 1-2-3 Magic: Effective Discipline for Children 2-12. Fourth Edition. 2010.
Éléments de la gestion des Éléments de la gestion des ggcontingencescontingences
Remplacement de lRemplacement de l attention négative par attention négative par une attention positiveune attention positiveppCommandes brèves et clairesCommandes brèves et clairesRécompensesRécompenses conséquencesconséquencesRécompensesRécompenses––conséquencesconséquencesNe pas abdiquer en moment de criseNe pas abdiquer en moment de crise
2424
Conditions préalables pour les Conditions préalables pour les p pp pprogrammes comportementaux programmes comportementaux
l f é• Avoir une relation parent-enfant positive est nécessaire pour que les programmes comportementaux soient efficaces
• Passer un moment de qualité (entre 10 et 15 minutes/jour) seul avec l enfant, peu importe son comportement (non dépendant)
• Pour cette période de temps :• L enfant choisit l activité
l è h i bl l d d él• Il est très souhaitable que le parent donne autant d éloges que possible et réduise au minimum les corrections
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Quelles habiletés manqueQuelles habiletés manque--tt--il aux il aux Que es a e és a queQue es a e és a que auauadolescents challengeants?adolescents challengeants?
Habiletés d’exécutionHabiletés d’exécution
Compréhension du langage/Compréhension du langage/p g g /p g g /communicationcommunication
Régulation des émotionsRégulation des émotions
Flexibilité cognitiveFlexibilité cognitive
Habiletés socialesHabiletés sociales
Résolution de problèmeRésolution de problèmepp
Cynthia Graton 2015Cynthia Graton 2015 2828
««Les adolescents font bien s’ils Les adolescents font bien s’ils le peuvent et non pas s’ils le le peuvent et non pas s’ils le
veulentveulent!»!»veulentveulent!»!»
SiSi unun adolescentadolescent pouvaitpouvait bienbien faire,faire, ilil lele feraitferait……
BienBien faire,faire, c’estc’est toujourstoujours mieuxmieux queque malmal fairefaire……ii dd dd h bil téh bil té i !i !maismais çaça prendprend desdes habiletéshabiletés pourpour yy arriver!arriver!
Cynthia Graton 2015Cynthia Graton 2015 2727
CPSCPSCPSCPSRésolution de problèmes de façon Résolution de problèmes de façon
collaborative et proactivecollaborative et proactivepp
Cynthia Graton 2015Cynthia Graton 2015 2626
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Les t ois étapes d PLAN BLes t ois étapes d PLAN BLes trois étapes du PLAN BLes trois étapes du PLAN B
11.. L’empathieL’empathie(recherche(recherche d’informationsd’informations afinafin dede saisirsaisir leslespréoccupationspréoccupations dede l’adolescent)l’adolescent)préoccupationspréoccupations dede l adolescent)l adolescent)..
22.. DéfinitionDéfinition dudu problèmeproblème22.. DéfinitionDéfinition dudu problèmeproblème(identifier(identifier lesles préoccupationspréoccupations dede l’adulte)l’adulte)..
33.. L’invitationL’invitation(réflexion(réflexion conjointeconjointe etet choixchoix dede solutionssolutions réalistesréalistes etetmutuellesmutuelles pourpour l’adultel’adulte etet l’adolescent)l’adolescent)mutuellesmutuelles pourpour l adultel adulte etet l adolescent)l adolescent)..
Cynthia Graton 2015Cynthia Graton 2015 3131
Options pour gérer une Options pour gérer une tt t / itt t / iattente/exigence non attente/exigence non
rencontrée…rencontrée…
PLANPLAN AA :: résoudrerésoudre lele problèmeproblème dede façonfaçonunilatéraleunilatéraleunilatéraleunilatérale..
PLANPLAN BB :: résoudrerésoudre lele problèmeproblème enen collaborationcollaborationavecavec l’adolescentl’adolescentavecavec l adolescentl adolescent..
PLANPLAN CC :: mettremettre lele problèmeproblème dede côtécôté pourpour l’instantl’instant..pp pp
Cynthia Graton 2015Cynthia Graton 2015 3030
Comment identifier Comment identifier toutestoutes cescesCo e t de t eCo e t de t e toutestoutes cesceshabiletéshabiletés manquantesmanquantes et et cesces
problèmesproblèmes nonnon résolusrésolus!?!!?!problèmesproblèmes non non résolusrésolus!?!!?!
(The Assessment of Lagging Skills and Unsolved (The Assessment of Lagging Skills and Unsolved Problems)Problems)
Cynthia Graton 2015Cynthia Graton 2015 2929
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Approches thérapeutiques :TDAH et agressivité
Évaluation/consultation avec la famille/ Ajouter un antipsychotique
g
plan de traitementj p y q
atypique au stimulant
Traitements nonpharmacologiques
Aucune réponse ou réponse partielle pour
Commencer l’algorithmepour le TDAH
Ajouter lithium ou divalproex de sodium au stimulant
pharmacologiques l’agression
Aucune réponse ou réponse partielle pour l’agression
Utiliser l’agentl é d
Aucune réponse ou réponse partielle pour l’agression
PoursuivreRéponse pour
le TDAH et l’agression
Ajouter une intervention behavioriste
non utilisé au stade 4
Aucune réponse ou réponse partielle pour
Aucune réponse ou réponse partielle pour
Pliszka, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657.
Consultationl’agression l’agression
Tout stade peut être omis selon le tableau
clinique
Paradigme?
Approche diagnostiqueBuitelaar 2003
Approche symptomatiqueKutcher 2004
Diffé i l d Cibler les symptômesDifférencier les sydromes Cibler les symptômes
Analyser l effet spécifique d h t l
Envisager une intervention pharmacologiquedes psychotropes sur les
symptômespharmacologique
Resso cesResso cesRessourcesRessources
www.liveinthe balance.orgwww.liveinthe balance.org
LivresLivres : The explosive : The explosive childchildLostLost at at schoolschoolT tiT ti E l i KidE l i KidTreatingTreating Explosive KidsExplosive KidsThe The adventureadventure of Stretch Moreof Stretch More
Blog talk radio Blog talk radio : : ParentingParenting youryour challengingchallengingchildchild
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Approches thérapeutiques :TDAH
Évaluation/consultation avec la famille/
Tout stade peut être omis selon le tableau clinique
plan de traitementTraitements nonpharmacologiques
Méthylphénidate ou amphétamine
Aucune réponse ou Amélioration
Consultation
PoursuivrePoursuivre
Amélioration
Méthylphénidateou amphétamine
(stimulant non essayé, stade 1)
réponse partielle
PoursuivreAmélioration
Aucune réponse ou
Agoniste alpha(Clonidine)
PoursuivrePoursuivre
Amélioration
AtomoxétineAlpha-2 agoniste(GXR)
PoursuivreAucune réponse ou réponse partielle
Amélioration Agent non essayé, stade 4 Poursuivre
PoursuivreAmélioration
Bupropion ou antideprésseur TCA
Pliszka et collab. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657.
Aucune réponse ou réponse partielle
PoursuivreAmélioration
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Options de traitement non Options de traitement non ti l t t it l t blti l t t it l t blstimulant pour traiter le trouble stimulant pour traiter le trouble
des conduites/TDAHdes conduites/TDAH//AtomoxétineAtomoxétineSous-échelle, comp. oppositionnel
Efficacité de la Efficacité de la clonidineclonidine//GunfacineGunfacine33 ét d t ôlé l b t t lét d t ôlé l b t t l33 études contrôlées par placebo portant sur le études contrôlées par placebo portant sur le TDAHTDAHÉtudes ouvertesÉtudes ouvertes : efficacité pour ce qui est de: efficacité pour ce qui est deÉtudes ouvertesÉtudes ouvertes : efficacité pour ce qui est de : efficacité pour ce qui est de ll agression, de lagression, de l impulsivité et des troubles du impulsivité et des troubles du sommeil associés au TDAHsommeil associés au TDAHsommeil associés au TDAHsommeil associés au TDAH
39391. Newcorn JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar 2005;44(3):240-248.2. Childress AC, Sallee FR.. Drugs Today (Barc). Mar 2012;48(3):207-217.
MéthylphénidateMéthylphénidate etety py ptrouble des conduites/trouble des conduites/TDAHTDAH
Les scores de comportement antisocial Les scores de comportement antisocial spécifique des TC ont considérablement spécifique des TC ont considérablement diminué avec le traitement par lediminué avec le traitement par lediminué avec le traitement par le diminué avec le traitement par le méthylphénidateméthylphénidate, ce qui procurait un bienfait , ce qui procurait un bienfait clinique significatif, et ce, sans égard à la clinique significatif, et ce, sans égard à la
ité dité d TDAHTDAHgravité du gravité du TDAHTDAHLa majorité des sujets recevant le La majorité des sujets recevant le méthylphénidateméthylphénidate nn ont pas obtenu une ont pas obtenu une y py p pprémission totale de leurs comportements rémission totale de leurs comportements agressifsagressifs
3838Klein RG, et al. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(12):1073-80.
CGI-I = Clinical Global Impressions-Improvement
Méthylphénidate etMéthylphénidate ety py ptrouble des conduites/TDAHtrouble des conduites/TDAH
Une seule étude menée auprès dUne seule étude menée auprès d une population présentant un trouble une population présentant un trouble des conduites a porté spécifiquement sur ldes conduites a porté spécifiquement sur l agressivité agressivité 8383 enfants/adolescents (âgés de 6 à 15enfants/adolescents (âgés de 6 à 15 ans) présentant un trouble des ans) présentant un trouble des 8383 e a s/ado esce s (âgés de 6 à 5e a s/ado esce s (âgés de 6 à 5 a s) p ése a u oub e desa s) p ése a u oub e desconduites, dont 69conduites, dont 69 % en concomitance avec le TDAH% en concomitance avec le TDAHSujets randomisés pour recevoir le méthylphénidate, dont la dose a Sujets randomisés pour recevoir le méthylphénidate, dont la dose a augmenté jusquaugmenté jusqu à 60à 60 mg/jour en 2mg/jour en 2 doses séparées (ndoses séparées (n == 41), ou un placebo 41), ou un placebo aug e té jusquaug e té jusqu à 60à 60 g/jou eg/jou e doses sépa ées (doses sépa ées ( ), ou u p acebo), ou u p acebo(n(n == 42) pendant 542) pendant 5 semainessemainesDose moyenne de méthylphénidate à la fin de lDose moyenne de méthylphénidate à la fin de l étudeétude : : 41 341 3 mg/jourmg/jour41,341,3 mg/jourmg/jour
3737Klein RG, et al. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(12):1073-80.
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Dr Martin Gignac
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Di l t i itéDi l t i itéDivalproex et agressivitéDivalproex et agressivité
Essai randomisé et contrôlé de 7Essai randomisé et contrôlé de 7 semaines mené semaines mené dans une unité correctionnelle auprès de dans une unité correctionnelle auprès de 6060 adolescents de sexe masculinadolescents de sexe masculinRandomisés pour recevoir une faible dose (125Randomisés pour recevoir une faible dose (125 mg) mg)
d él é (d él é ( ) d d l) d d lou une dose élevée (1ou une dose élevée (1 000000 mg) de divalproexmg) de divalproexLe traitement à dose élevée a été associé à des Le traitement à dose élevée a été associé à des
éli ti t ti ti t i ifi tiéli ti t ti ti t i ifi tiaméliorations statistiquement significatives au améliorations statistiquement significatives au chapitre des scores aux échelles dchapitre des scores aux échelles d évaluation CGIévaluation CGI--S, S, CGICGI--I et de la maîtrise des impulsions signalées parI et de la maîtrise des impulsions signalées parCGICGI I et de la maîtrise des impulsions signalées par I et de la maîtrise des impulsions signalées par les patients sur une base hebdomadaireles patients sur une base hebdomadaire
4242Steiner H, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(10):1183-91.
Patient Name: Gender: DOB (YYYY/MM/DD):
SGA Medication: Target Symptoms (e.g. tics, rage, psychosis):
Parameter
General Information:
9 Month 12 Month6 Month2 Month1 MonthPre-Treatment
Baseline
risperidone (Risperdal)
3 Month
mg mg mg mg mg mg mg
Physical Examination Maneuvers:
Height percentile1 Round to nearest 5, 10, 25, 50, 75, 90, or 95 %ile
Height (cm)
Assessment Date (YYYY/MM/DD):
Patient Age at Assessment:
Daily Dose of risperidone:
g p
Weight percentile1 Round to nearest 5, 10, 25, 50, 75, 90, or 95 %ile
BMI percentile1 Use CDC calculator to calculate value1
Waist Circumference percentile2 >90, or round to nearest 10, 25, 50, 75 or 90 %ile
BMI (kg/m2)1
Waist Circumference (at level of umbilicus) (cm)
Weight (kg)
#DIV/0! #DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Waist Circumference percentile 75, or 90 %ile
Systolic Blood Pressure percentile3 Provide range (<50, 50-90, 90-95, 95-99, or 99)
Diastolic Blood Pressure percentile3 Provide range (<50, 50-90, 90-95, 95-99, or 99)
Neurological Examination:
Systolic Blood Pressure (mm Hg)
Neurological Exam completed?4
Diastolic Blood Pressure (mm Hg)
Laboratory Evaluations:Test Normal Values
Fasting Plasma Glucose5 6.1 mmol/L 5 5 5,8 5,7
Fasting Insulin6, 7 100 pmol/L 6 6 6,8 6, 7
Fasting Total Cholesterol7, 8 < 5 2 mmol/L 8 7
Neurological Exam Normal or Abnormal?Neurological Exam completed?
Fasting Total Cholesterol , 8 < 5.2 mmol/L
Fasting LDL-C7, 8 < 3.35 mmol/L 8 7
Fasting HDL-C7, 8 1.05 mmol/L 8 7
Fasting Triglycerides7, 8 < 1.5 mmol/L 8 7
AST7 7 7
ALT7 7 7
9 10 10 10Prolactin9, 10
Amylase11 11 11 11 11 11 11 11
Other (e.g. A1C, OGTT, etc.); Please List
Physician Initials:Notes:
Doses «Doses « Non stimulantsNon stimulants »»Doses Doses Non stimulantsNon stimulantsSouvent en combinationSouvent en combination avec stimulants:avec stimulants:
Intuniv XR (GXR) 1Intuniv XR (GXR) 1--4mg hs (or am)4mg hs (or am)«« sweet spotsweet spot » 0,05» 0,05-- 0,12mg/kg0,12mg/kg
ClonidineClonidineClonidineClonidine0,0250,025--0,2 mg po TID0,2 mg po TID
ATMXATMX0,50,5--1,2 mg/kg1,2 mg/kg
A ti h ti t iA ti h ti t iAntipsychotiques atypiques: Antipsychotiques atypiques: Rispedal 0,5Rispedal 0,5--1mg po BID1mg po BIDSeroquel 25Seroquel 25--100mg TID100mg TIDqq ggAbilify 2Abilify 2--10mg po die10mg po die
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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OlanzapineOlanzapine et trouble des et trouble des ppconduitesconduites
Étude ouverte portant sur lÉtude ouverte portant sur l olanzapineolanzapine menée menée auprès de 16auprès de 16 adolescents (âgés de 13 à 17adolescents (âgés de 13 à 17 ans) ans) présentant des troubles de comportementprésentant des troubles de comportementprésentant des troubles de comportement présentant des troubles de comportement perturbateur, dont le QIperturbateur, dont le QI << 8080Les sujets ont reçu 5 à 20Les sujets ont reçu 5 à 20 mg/jour dmg/jour d olanzapineolanzapinependant 8pendant 8 semainessemaines
**
pendant 8pendant 8 semainessemainesTraitements concomitantsTraitements concomitants : lithium, stimulants, : lithium, stimulants, acide acide valproïquevalproïque, , buspironebuspirone, , guanfacineguanfacine, , topiramatetopiramateet antidépresseurset antidépresseursppEffet secondaire le plus courantEffet secondaire le plus courant : gain de poids: gain de poids ––moyennemoyenne : 5,7: 5,7 kg (12,7kg (12,7 lb)lb)
Handen BL, Hardan AY. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(8):928-35.
* p < 0,002 p/r à la semaine 0
4545
RispéridoneRispéridone et trouble des conduiteset trouble des conduitesScore moyen à la sous-échelle des
problèmes de conduite de la Grille d évaluation comportementale pour enfants Nisonger
i i d à li i d à l é h ll dé h ll d
Traitement au cours de la phase menée à double insu :p p g
Variation moyenne du score à la sousVariation moyenne du score à la sous--échelle des échelle des problèmes de conduite entre le début de lproblèmes de conduite entre le début de l étude étude menée à double insu et la fin de lmenée à double insu et la fin de l étude ouverte étude ouverte
(48(48 semaines)semaines)(48(48 semaines)semaines)Groupe placebo de lGroupe placebo de l étude menée à double insuétude menée à double insu : : ––
14,3, p14,3, p << 0,001 p/r au début de l0,001 p/r au début de l étude menée à étude menée à double insudouble insudouble insudouble insu
Groupe Groupe rispéridonerispéridone de lde l étude menée à double étude menée à double insuinsu : : –– 14,6, p14,6, p << 0,001 p/r au début de l0,001 p/r au début de l étude étude menée à double insumenée à double insumenée à double insumenée à double insu
4444Findling RL, et al. Am J Psychiatry. 2004;161(4):677-84.
Rispéridone et trouble des Rispéridone et trouble des ppconduitesconduites
La rispéridone est un des médicaments utilisés La rispéridone est un des médicaments utilisés pour traiter les enfants et les adolescents pour traiter les enfants et les adolescents ppprésentant un trouble des conduites qui fait le présentant un trouble des conduites qui fait le plus souvent lplus souvent l objet dobjet d étudesétudespp jjDiverses études cliniques évaluant la Diverses études cliniques évaluant la rispéridone et les troubles des conduites ontrispéridone et les troubles des conduites ontrispéridone et les troubles des conduites ont rispéridone et les troubles des conduites ont été menéesété menées
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Dr Martin Gignac
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Stimulant + Stimulant + rispéridonerispéridone et trouble et trouble ppdes conduitesdes conduites
Une analyseUne analyse a posterioria posteriori de données provenant dde données provenant d essais de 6essais de 6 semainessemainesUne analyse Une analyse a posteriori a posteriori de données provenant dde données provenant d essais de 6essais de 6 semaines semaines contrôlés par placebo et visant à évaluer un traitement par la contrôlés par placebo et visant à évaluer un traitement par la rispéridonerispéridone chez chez des enfants présentant un QI inférieur à la moyenne et des troubles de des enfants présentant un QI inférieur à la moyenne et des troubles de comportement perturbateurcomportement perturbateurDonnées évaluées pour un sousDonnées évaluées pour un sous--groupe de patients atteints de groupe de patients atteints de TDAHTDAH qui qui prenaient un stimulant en concomitance (nprenaient un stimulant en concomitance (n == 155)155)
Les profil dLes profil d effets secondaires de leffets secondaires de l association stimulant + association stimulant + rispéridonerispéridone était était es p o des p o d e ets seco da es dee ets seco da es de assoc at o st u a tassoc at o st u a t spé do espé do e éta téta tsemblable à celui de la semblable à celui de la rispéridonrispéridon seuleseuleDes réductions significatives sur les plans clinique et statistique des scores Des réductions significatives sur les plans clinique et statistique des scores du comportement perturbateur et de ldu comportement perturbateur et de l hyperactivité ont été observées hyperactivité ont été observées p pp p ypypavec la avec la rispéridonerispéridone par rapport au placebo, sans égard à lpar rapport au placebo, sans égard à l utilisation dutilisation d un un stimulant en concomitancestimulant en concomitanceLL ajout de la ajout de la rispéridonerispéridone à un stimulant a amélioré de manière significative à un stimulant a amélioré de manière significative jj pp ggla maîtrise de lla maîtrise de l hyperactivité (phyperactivité (p << 0,001) par rapport au recours à un 0,001) par rapport au recours à un stimulant seulstimulant seul
4848Aman MG, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14(2):243-54.
LL aripiprazole et les aripiprazole et les p pp pcomportements agressifscomportements agressifs
LL aripiprazole peut aider à maîtriser les aripiprazole peut aider à maîtriser les comportements irritables tels que comportements irritables tels que p qp qll agressivité, les crises de colère et les agressivité, les crises de colère et les changements dchangements d humeur fréquents chez les humeur fréquents chez les gg qqenfants.enfants.
OlanzapineOlanzapine et agressivitéet agressivitéOlanzapineOlanzapine et agressivitéet agressivitéÉtude de 10Étude de 10 semaines menée à simple insu (phase de semaines menée à simple insu (phase de préinclusionpréinclusionde 2de 2 semaines avec placebosemaines avec placebode 2de 2 semaines avec placebo, semaines avec placebo, phase de traitement de 8phase de traitement de 8 semaines)semaines)1010 enfants (âgés de 7 à 13enfants (âgés de 7 à 13 ans) atteints du syndrome de Gilles de la ans) atteints du syndrome de Gilles de la TouretteTourette et ayant des antécédents de comportement agressifet ayant des antécédents de comportement agressifLa dose moyenne dLa dose moyenne d olanzapineolanzapine à la semaineà la semaine 10 était de 10 était de 14 514 5 mg/jourmg/jour14,514,5 mg/jourmg/jourOn a observé des réductions significatives sur les plans clinique et On a observé des réductions significatives sur les plans clinique et statistique quant à la gravité de lstatistique quant à la gravité de l agressivité et des tics entre le agressivité et des tics entre le début et la fin de ldébut et la fin de l étudeétudeEffet secondaire le plus courantEffet secondaire le plus courant : gain de poids: gain de poids –– moyennemoyenne : 5,5: 5,5 kg kg (12 0(12 0 lb)lb)(12,0(12,0 lb)lb)
4646Stephens RJ, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14(2):255-66.
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TDAH et délinquance : pistes d’intervention
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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C l iC l iConclusionsConclusions
Des troubles comportementaux tels que le TOP et le TC sont couramment Des troubles comportementaux tels que le TOP et le TC sont couramment observés en concomitance avec le TDAHobservés en concomitance avec le TDAHCertains tempéraments, le TDAH, de mauvaises aptitudes sociales, ainsi Certains tempéraments, le TDAH, de mauvaises aptitudes sociales, ainsi e a s e pé a e s, e , de au a ses ap udes soc a es, a se a s e pé a e s, e , de au a ses ap udes soc a es, a sque des troubles de langage et de lque des troubles de langage et de l humeur peuvent contribuer à humeur peuvent contribuer à ll apparition dapparition d un TCun TCLa caractéristique fondamentale des troubles des conduites est la La caractéristique fondamentale des troubles des conduites est la qqrécurrence et la persistance se manifestant par la violation des droits des récurrence et la persistance se manifestant par la violation des droits des autres ou des règlements/normes sociétauxautres ou des règlements/normes sociétauxLa formation en habiletés parentales et en capacité de résolution de La formation en habiletés parentales et en capacité de résolution de p pp pproblèmes, de même que la thérapie familiale ou individuelle pourraient problèmes, de même que la thérapie familiale ou individuelle pourraient aider à améliorer les résultats pour les patientsaider à améliorer les résultats pour les patientsLe traitement pharmacologique du TDAH observé en concomitance avec Le traitement pharmacologique du TDAH observé en concomitance avec p g qp g qun trouble des conduites pourrait nécessiter lun trouble des conduites pourrait nécessiter l association dassociation d un un médicament contre le TDAH à un médicament qui cible lmédicament contre le TDAH à un médicament qui cible l agressivitéagressivité
5050
Résumé des traitements pour Stevie Résumé des traitements pour Stevie Diagnostic du TDAH et du TC
en présence de symptômes graves d agressivitéd agressivité
Psychoéducation –t /i di id / i tparents/individus/enseignants
Interventions psychosocialesÉvaluer si le patient pose un risque important pour Interventions psychosociales
etmédicaments psychostimulants
)
lui-même ou pour les autres
Oui
De plus, envisager une intervention pharmacologique spécifique du
trouble des conduites dysphorique (p. ex., la rispéridone)
4949Remschmidt H and Global ADHD Working Group. Eur Child Adolesc Psychiatry. Mai 2005;14(3):127-37.
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