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Surto de Infecção Alimentar por Salmonella enterica sorotipo Enteritidis em festa de
casamento, Município de São Paulo – Setembro de 2006
Geraldine MadalossoCentro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD
Coordenação de Vigilância em Saúde-COVISASecretaria Municipal de Saúde
Prefeitura do Município de São Paulo
Salmonella Enteritidis
• Família Enterobacteriaceae
• Gênero Salmonella
• Subespécie enterica
• Sorotipo Enteritidis
• Mais comum no mundo
• Via de transmissão
• Alimentos
• Contato direto
Salmonella Enteritidis
Fonte• Alimentos de origem animal (crus ou mal cozidos)
• Carnes• Ovos• Leite• Outros
• Ovos• Contaminação pode ocorrer tanto pela casca infectada quanto pelo ovo intacto, através da transmissão intraovariana
Salmonella Enteritidis
Período de Incubação• 6 a 72 horas, em média 12 a 36 horas
Síndrome clínica mais comum: gastroenterite• Febre• Cólicas abdominais• Diarréia
• Duração média de 4 a 7 dias• Geralmente é autolimitada
Surtos de DTA – Estado de São Paulo, 1999 – 2008*
Etiologia/Doença NºSurtos
% Nº Casos %
Surtos de DiarréiaAguda
2113 87,3 69.350 94,4
- Etiologia identificada 785 37,2 43.148 62,2
. Bacteria 488 62.2 18.054 41,8
.. Total Salmonellas 210 43,0 6.637 36,8
- Salmonella nãosorotipada
92 43,8 3.480 52,4
- SalmonellaEnteritidis
104 49,5 3.016 45,4
- SalmonellaTyphi
4 1,9 16 0,2
- SalmonellaTyphimurium
3 1,4 48 0,7
- Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2
Etiologia/Doença NºSurtos
% Nº Casos %
Surtos de DiarréiaAguda
2113 87,3 69.350 94,4
- Etiologia identificada 785 37,2 43.148 62,2
. Bacteria 488 62.2 18.054 41,8
.. Total Salmonellas 210 43,0 6.637 36,8
- Salmonella nãosorotipada
92 43,8 3.480 52,4
- SalmonellaEnteritidis
104 49,5 3.016 45,4
- SalmonellaTyphi
4 1,9 16 0,2
- SalmonellaTyphimurium
3 1,4 48 0,7
- Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2
• 19/09/2006 - um hospital do Município de São Paulo notificou um surto de gastroenterite à vigilância local
• Atendimento de ~ 30 pessoas (17-18 Set)
• Todas referiam ter participado de uma festa de casamento, no dia 16/09/2006.
Caracterização do Problema
•Evento: Festa de Casamento
•Data: 16 de setembro de 2006• Hora: entre 10 e 23 horas• Expostos: aproximadamente 80 pessoas• Cardápio:
•Churrasco (carne bovina, asa de frango, linguiça)•Salada de Maionese•Pão com carne moída•Mandioca cozida•Arroz bramco•Batata vinagrete•Salgadinhos•Bolo
Caracterização do Problema
A investigação teve como objetivos : Descrever as características do surto de gastroenterite quanto ao tempo, lugar e pessoa; Determinar os fatores de risco que contribuíram para a ocorrência do surto (alimentos consumidos); Evidenciar o agente etiológico do surto por análises laboratoriais de amostras clínicas e sobra de alimentos Detectar as falhas no processo de produção dos alimentos de risco que contribuíram para a multiplicação do patógeno;• Desencadear medidas de controle e prevenção de novos casos ou surtos semelhantes.
Objetivos
Métodos
Investigação Epidemiológica
• Entrevista/Inquérito Alimentar com todos as pessoas que almoçaram na festa de casamento no dia 16 de setembro de 2006
• Formulário de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do CVE/SES/SP
• Levantamento dos dados de atendimento/hospitalização de casos nos prontuários médicos
• Estudo analítico de coorte retrospectiva
Métodos
Investigação Laboratorial - Amostras clínicas: amostras de fezes dos doentes atendidos/internados
- Coprocultura: Laboratório do Hospital- Identificação de cepas: IAL Central
(Bacteriologia)- Amostras de sobras de alimentos servidos no churrasco
- Pesquisa de enteropatógenos: Laboratório de Controle de Alimentos da COVISA/SMS/SP
Métodos
Definição de Caso
• Definição de caso suspeito: a pessoa que participou do churrasco no dia 16/09 e apresentou sintomas gastrointestinais .
• Definição de Caso Confirmado:- critério laboratorial: caso supeito com identificação da presença do agente etiológico nas fezes, e - critério clínico-epidemiológico: doente sem confirmação laboratorial.
Métodos
Tratamento dos dados e Análise Estatística
• Medida de associação = risco relativo (RR). • Testes de hipótese = qui-quadrado ( x2) e o
teste exato de Fisher. • Intervalo de confiança = 95% (IC95%)• Nível de significância de 5% (valor de p<0,05)• Softwares utilizados:
- Epi Info for Windows- Microsoft Excel.
SUVIS Vila Prudente/Sapopemba
Município de São PauloFavela do Iguaçu, Distrito de Sapopemba,Supervisão de Vigilância à Saúde (SUVIS) de Vila Prudente e Sapopemba.
•- precárias condições sanitárias
•- presença de esgoto à céu aberto,
•- locais com entulhos e lixo
•- casas com palafitas,
•- criação de animais, como galinhas e porcos.
•Pop: 514.618 habitantes (SUVIS)
•MSP: 10.879.619 habitantes
Caracterização do Lugar
Caracterização de Pessoa
Faixa Etária
Doentes Total Taxa de Ataque (%)<1 0 0 0,01 a 4 4 6 66,75 a 9 3 8 37,510 a 19 8 11 72,720 a 49 32 40 80,050 e mais 8 9 88,9Ignorada 3 3 100,0TOTAL 58 77 75,3
Taxa de Ataque (%)
Caracterização de Pessoa
Faixa EtáriaSexo
Feminino Masculino total<1 0 0 01 a 4 1 3 45 a 9 1 2 310 a 19 6 2 820 a 49 23 9 3250 e mais 4 4 8Ignorados 1 2 3TOTAL 36 22 58
• Idade = mediana de 26 anos (1 a 82 anos)• Gênero: Feminino = 36 (62 %); Masculino = 22 (38 %);
Total de doentes = 58
Distribuição dos casos segundo sinais e sintomas e atendimento médico (N = 58)
Características n %Diarréia 54 93,1
Cólicas Abdominais 54 93,1
Náuseas 52 89,7
Febre 50 86,2
Cefaléia 48 82,8
Vômitos 43 74,1
Atendimento médico (PS/PA)
51 94,4
Internação 3 5,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12
16/9 17/9 18/9
nº c
asos
CASOS
Curva Epidêmica – Distribuição dos casos do surto segundo a data/hora do início de sintomas (N = 54)
• Período de Incubação (em horas): mediana de 15 horas (6 a 44 horas)• Período provável de exposição: 12h de 16/09• Duração da doença (em dias): mediana de 3 dias (2 a 9 dias)
Estudo de Coorte retrospectiva
Entrevistadas 77 pessoas na favela do Iguaçu, no local da festa de casamento:
-Vigilância Epidemiológica
-Vigilância Sanitária
-Equipe PSF
-Agentes Comunitários
-Líder da Comunidade
Coorte retrospectiva: Análise univariada do risco associado aos alimentos consumidos
Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP
Obs: RA = Risco Atribuível; RR = Risco Relativo; IC = Intervalo de Confiança 95%
DOENTES
NÃO-DOENTE
S
TOTAL % DE DOENTE
S
DOENTES
NÃO-DOENTE
S
TOTAL % DE DOENTE
Smaionese 48 8 56 85,71 2 11 13 15,38 70,33 5,57 <0,001batata 35 10 45 77,78 15 9 24 62,50 15,28 1,24 0,28bolo 29 12 41 70,73 21 7 28 75,00 -4,27 0,94 0,90coxinha 30 10 40 75,00 20 9 29 68,97 6,03 1,09 0,77pão com carne 24 13 37 64,86 26 6 32 81,25 -16,39 0,80 0,21mandioca 34 6 40 85,00 16 13 29 55,17 29,83 1,54 0,01arroz 30 5 35 85,71 20 14 34 58,82 26,89 1,46 0,02asa de frango 35 10 45 77,78 15 9 24 62,50 15,28 1,24 0,28lingüiça 34 8 42 80,95 16 11 27 59,26 21,69 1,37 0,09carne bovina 46 14 60 76,67 4 5 9 44,44 32,22 1,73 0,10
RA (%) RRconsumiram o alimento não consumiram o alimento
Alimento Valor de p
Etapas de preparo do alimento suspeito: salada de maionese
Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP
Ingredientes Preparo Armazenamento/DistribuiçãoMolho de maionese:
Gemas cruas, óleo de soja, limão e sal
No dia 15/09/2006, na noite anterior à festa, os ingredientes foram colocados no liquidificador e batidos. Foram preparadas várias porções de molho, de acordo com a capacidade do copo do liquidificador. À medida que as porções ficavam prontas, eram colocadas em um mesmo recipiente e homogeneizadas.
O recipiente foi armazenado sob refrigeração em geladeira doméstica.Tempo aproximado de armazenamento: 12 horas.
Hortaliças: Batatas e cenouras
No dia 15/09/2006 as hortaliças foram lavadas, descascadas e cozidas em água com sal.
Armazenadas sob refrigeração em geladeira doméstica. Tempo aproximado de armazenamento: 12 horas
Salada de Maionese:
Molho e Hortaliças
No dia 16/09/2006, entre 9:00h e 9:30h, foi adicionado o molho de maionese às hortaliças cozidas. Toda a preparação foi colocada em uma única caixa plástica.
A salada de maionese ficou exposta para consumo sobre uma mesa no local da festa e permaneceu em temperatura ambiente das 9:00h até as 23:00h do dia 16/09/2006 (19 horas de exposição)
Análise laboratorial dos alimentos
Fonte: Laboratório de Alimentos COVISA/SMS/SP e IAL Central
Alimento (sobra) Microrganismo ResultadoSalgado frito (coxinha, risóles): Bacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/g
Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/gCarne Moída crua Salmonella spp. presençaLingüiça assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g
Salmonella spp presençaCarne Bovina assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/gFrango cru Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g
Frango assadoColiformes a 45ºC 4,6 x 103 /gBacillus cereus acima de 2,0 x 105 UFC/gClostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/gSalmonella spp presença
MaioneseColiformes a 45ºC Acima de 1,1 x 104 /gBacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/gStaphylococcus coagulase positiva 5,0 x 104 /g
Salmonella spp presença
Sorotipagem = S. Enteritidis
37 amostras de fezes coletadas
23 amostras positivas para Salmonella spp.
IAL – Setor de Bacteriologia
23 amostras com Identificação de S. Enteritidis
Análise laboratorial de amostras clínicas
Conclusões
• O surto acometeu 58 pessoas na festa de casamento onde 77 pessoas participantes foram entrevistadas.
• A investigação epidemiológica do surto através do estudo de coorte retrospectiva evidenciou a transmissão alimentar do agente identificado, Salmonella Enteritidis, pelo consumo da salada de maionese (Risco Relativo = 5,57; p<0,001).
Conclusões
• O critério de confirmação do surto investigado foi laboratorial, clínico e bromatológico, onde além da evidência estatística dada pelo estudo epidemiológico, o agente etiológico foi identificado nas fezes dos doentes e no alimento incriminado (S. Enteritidis)
• Fatores de risco: O uso de ovos crus na preparação de maionese caseira, associado ao tempo prolongado de exposição em temperatura ambiente (desde 10h da manhã até às 23h – período de ocorrência do churrasco) contribuiu para a sobrevivência e proliferação do enteropatógeno.
Conclusões
Os múltiplos agentes encontrados nas sobras de alimentos podem sugerir a ocorrência de contaminação cruzada através de utensílios, técnicas de preparo, mãos e/ou tempo de exposição prolongado dos alimentos à temperatura inadequada
Recomendações
• Ações educativas na comunidade quanto ao preparo seguro de alimentos e boas práticas de manipulação foram as medidas adotadas para prevenir a ocorrência de surtos semelhantes.
Agradecimentos
- Supervisão de Vigilância de Vila Prudente/Sapopemba
- UBS/PSF Iguaçu
- Hospital Estadual de Vila Alpina
- Laboratório de Controle de Alimentos da Prefeitura do Município de São Paulo
- Instituto Adolfo Lutz – Central, Setor de Bacteriologia
Prefeitura do Município de São Paulo
Secretaria Municipal de Saúde
Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA
Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD
Vigilância Epidemiológica das DTA
E-mail: [email protected]