Perspektiven nach der Intensivstation
Einflussfaktoren – Lösungsansätze
Risikofaktor Transfer auf die Normalstation –
Die (hohe) Post-ICU-In-Hospital-Mortalität
Nachts auf der Intensivstation
Alle 13 Betten belegt
7 beatmete Patienten
Ankündigung dekompensierte
Herzinsuffizienz aus dem Herzkatheter nach
Intervention bei Vorderwandinfarkt
Keine Step-down Unit
Wen verlegen????
68-jähriger Patient COPD GOLD IV, bis gestern noch NIV-
pflichtig, leidlich stabil
78-jährige Patientin nach schwerer
Urosepsis, tachykard, verwirrt
64-jähriger Patient nach Bypassoperation, Sternuminfektion
(revidiert), respiratorisch semi-stabil
67-jährige Patientin nach hyperosmolarem
Coma diabeticum, verwirrt, metabolisch
semi-stabil
Wieder-aufnahme
Tod auf Normalstation
Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems
Prädiktoren
Qualitätsmarker / Verbesserung
Episode kritischer Krankheit B
ela
stu
ng
du
rch
Erk
ran
ku
ng
ICU
Zeit
prä-
ICU Station post-Hospital
Belastung durch kritische Erkrankung
D Angus et al. Intensive Care Med 2003;29:368
• Nach Hause
• REHA
• Pflegeeinrichtung
• Anderes KH •Tod
• Rückver-
legung
Wiederaufnahmeraten Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen
11,7 12
9,4
13,1
4,6 4,7 4,6
6,5
0
2
4
6
8
10
12
14
Baigelman1983
n = 1.069
Franklin1983
n = 512
Snow1985
n = 721
Rubins1988
n = 325
Durbin1993
n = 1.803
Kirby1996
n = 2.550
Chen1998
n = 6.272
Cooper1999
n = 103.984
Wie
dera
ufn
ahm
era
te %
AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492
8,3%
Wiederaufnahmeraten Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen mit dem selben Problem
36
53
38
53
33
60
45
19
0
10
20
30
40
50
60
70
Baigelman1983
n = 1.069
Franklin1983
n = 512
Snow1985
n = 721
Rubins1988
n = 325
Durbin1993
n = 1.803
Kirby1996
n = 2.550
Chen1998
n = 6.272
Cooper1999
n = 103.984
Wie
dera
ufn
ahm
e m
it d
em
selb
en P
rob
lem
%
AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492
42%
Wiederaufnahme & Krankenhaussterblichkeit Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen
14,3
26
8,6
33
7,3
1,1 4,3 4
21
58
26
57
41,5
12
31,4
24,7
0
10
20
30
40
50
60
70
Baigelman1983
n = 1.069
Franklin1983
n = 512
Snow1985
n = 721
Rubins1988
n = 325
Durbin1993
n = 1.803
Kirby1996
n = 2.550
Chen1998
n = 6.272
Cooper1999
n = 103.984
Kra
nken
ha
usste
rblic
hkeit %
Keine Wiederaufnahme
Wiederaufnahme
AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492
34% 13%
ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)
13.980 (6,1%) Wiederaufnahme
AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3 OMELOS = Observed minus expected lenght of stay
SMR = Standardized mortality ratio
ICU
Behandlung
14,3 h länger
SMR
3,9 fach
erhöht
KH
Behandlung
12 Tage
länger
ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)
13.980 (6,1%) Wiederaufnahme
AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3
Kumulativer Anteil der ICU Wiederaufnahmen
Intervall Entlassung ICU bis Wiederaufnahme
Medianes Intervall bis
Wiederaufnahme
3,14 (1,44 – 6,45) Tage
Wiederaufnahme
24 h
19,6% Wiederaufnahme
48 h
37,1%
ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)
13.980 (6,1%) Wiederaufnahme
AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3
Alter APS bei Verlegung
Länge KH Behandlung vor ICU ICU Liegedauer
1. Key Message
Wiederaufnahme auf ICU hohe Sterblichkeit,
längere Liegedauer
Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems
Prädiktoren
Qualitätsmarker / Verbesserung
Sabadell Score 1.521 Patienten, ICU Sterblickeit 23,8%, Verlegung n = 1.156, Sterblichkeit
Normalstation 9,6%
•0 Punkte Gute Prognose
•1 Punkt Schlechte Langzeitprognose (> 6 Monate) mit unlimitierter ICU Wiederaufnahme
•2 Punkte Schlechte Kurzzeitprognose (< 6 Monate) mit zweifelhafter ICU Wiederaufnahme
•3 Punkte Tod erwartet während KH-Behandlung und ICU Wiederaufnahme nicht empfohlen
R Fernandez et al. Crit Care 2006;10:R179
Sabadell Score
R Fernandez et al. Crit Care 2006;10:R179
Sterblichkeit auf Normalstation Receiver operating Characteristic
Prädiktoren ICU Wiederaufnahme Single Center 3.310 internistische Patienten Wiederaufnahmerate 9,6%
Multivariate Analyse
AL Rosenberg et al. Crit Care Med 2001;29:511
Prädiktor RR 95% KI P Wert
Aufnahme APS 1,2 (0.8–1.6) n.s.
ICU LOS > 7 Tage 1,4 (0.97–2.03) n.s.
Entlassungs APS > 40 2,1 (1.6–2.7) <0,001
Aufnahme von Normalstation 1,9 (1.4–2.6) <0,001
Verlegung anderes KH 1,7 (1.3–2.3) <0,001
DNR bei ICU Verlegung 0,3 (0.26–0.72 <0,01
Chron. Lebererkrankung 2,4 (1.8–3.3) <0,001
Komorbiditätsscore 1,02 (1.01–1.03) <0,05
Aufnahme zur Überwachung 0,5 (0.3–0.9) <0,05
Stability and Workload Index for
Transfer (SWIFT) score - Validierungsstudie
SWIFT Score – O Gajic et al. Crit Care Med 2008;36:676
Nordamerikanisches Kollektiv und Europäisches
Kollektiv
AUROC Flächenwert Vorhersage
Wiederaufnahme 0,75 bzw. 0,70
7.175 Patienten Charité (4 ICUs, IMC,
PACU) 2007-2008 Wiederaufnahmerate
7,4%
M Kastrup et al. Crit Care Med 2013;41:1608
Stability and Workload Index for
Transfer (SWIFT) score - Validierungsstudie
M K
astrup
et al. Crit C
are Med
2013;41:1608
AUROC Flächenwert
SWIFT Score: 0,58 [0,55 – 0,60]
APACHE II: 0,55 [0,52 – 0,57]
Methoden zur Vorhersage von SAEs nach
Verlegung von ICU
• ICU Wiederaufnahme 4 Studien
• KH Sterblichkeit 3 Studien
• ICU Wiederaufnahme und KH Sterblichkeit 1 Studie
F Shaun Hosein et al. Crit Care 2013;17:R102
Methoden zur Vorhersage von SAEs nach
Verlegung von ICU
F Shaun Hosein et al. Crit Care 2013;17:R102
AUROC Flächenwert (Sterblichkeit) zwischen
0,66 und 0,92
(Badawi Studie)
Badawi Studie
23 (26) Variablen
Wiederaufnahme (Tod) nach 48 h
469.967 Patienten
Alter BMI Operative Diagnose ICU LOS
Beatmungsstatus Letzte BGA Mittleres Laktat Max. Kreatinin
Mittlere Glukose Mittlere DBD Blutdruckvariabilität Mittlere
Herzfrequenz
Minimale Herzfrequenz
Herzratenvariabilität Mittlerer MAD Minimaler MAD
Mittlere Atemfrequenz
Mittlerer SPO2 SPO2 Variabilität Mittlerer SBD
Variabilität SBD GCS Score …
O Badawi et al. PLOS One 2012;7:e48758
Badawi Studie
O Badawi et al. PLOS One 2012;7:e48758
Wiederaufnahme Sterblichkeit
2. Key Message
Kein verlässliches Prognosemodell
Sehr (zu) aufwendig
Patientenbezogene Faktoren v.a. nach Verlegung nicht
zwingend ausschlaggebend
Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems
Prädiktoren
Qualitätsmarker / Verbesserung
ICU Wiederaufnahmerate und
Patientenprognose
AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24
105 ICUs in 46 US-KH, 263.082 Erstaufnahmen ICU
Wiederaufnahmerate 5,9%
ICU Wiederaufnahmerate und
Patientenprognose
multivariat adjustiertes Modell
10
11,6
13,3
11,1 11,2
13,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Niedrig (< 5 %) Mittel (5,1 - 7,0 %) Hoch (> 7 %)
KH
Ste
rblic
hkeit %
Häufigkeit ICU Wiederaufnahme
Beobachtet Vorhergesagt
AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24
ICU Wiederaufnahmeraten
variieren erheblich zwischen einzelnen
ICUs
Kein guter Marker der ICU Performance
ICUs mit hohen Wiederaufnahmeraten versorgen Patienten
mit komplexeren Erkrankungen
Nach Adjustierung keine Assoziation mit
Sterblichkeit und Liegedauer
ICU Wiederaufnahmerate und Prognose
AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24
3. Key Message
Wiederaufnahme auf ICU /
Sterblichkeit nach ICU Verlegung kein
Qualitätsmarker
Zeitpunkt der ICU Verlegung und nachfolgende
Sterblichkeit
Neuseeland/Australien 2009 – 2010
10.211 Patienten
83,6% zwischen 600 und 1800
verlegt
16,4% zwischen 1800 und 600
verlegt
Sterblichkeit 600 und 1800:
4,8%
Sterblichkeit 1800 und 600:
7,4%
JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033
Zeitpunkt der ICU Verlegung und nachfolgende
Sterblichkeit
JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033
Zeitpunkt der Verlegung in
multivariaten Modell nicht signifikant
Verlegungszeitpunkt und Sterblichkeit 47.062 Verlegungen 31 kanadische ICUs
10,1% zwischen 2100 und 659
JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033
9
11,8
0
2
4
6
8
10
12
14
Verlegung am Tag Verlegung in der Nacht
KH
Ste
rblic
hkeit %
P < 0,001
Risiko Ratio
1,22
(1,10 -1,36)
Entlassung am frühen Wochenende von ICU
Freitag/Samstag versus Wochentag
N Obel at al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:1225
OR 1,43
(1,09 – 187)
ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)
13.980 (6,1%) Wiederaufnahme
AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3
18,9
24,2
0
5
10
15
20
25
30
Wiederaufnahme < 72h
Wiederaufnahme > 72h
Ante
il in
%
KH
Ste
rblic
hkeit
22,2 21,1
0
5
10
15
20
25
Entlassung Tag
EntlassungNacht
Ante
il in
%
22,8 21,4
0
5
10
15
20
25
Entlassung Werktags
EntlassungWochenende
Ante
il in
%
ICU Wiederaufnahmerate hängt von der
Verfügbarkeit der Intensivbetten ab
JA Town et al. Crit Care Med 2014;42:20137
P = 0,03
Rate Herz-Kreislaufstillstand auf Normalstation hängt von der
Verfügbarkeit der internistischer Intensivbetten ab
JA Town et al. Crit Care Med 2014;42:20137
P = 0,01
4. Key Message
Verlegungen Nachts/Wochenende eher
ungünstig
Ausreichende Bettenkapazitäten Intensiv-/Normalstation
ACHTUNG: Therapiebegrenzung
Intensivüberleitungsprogramme
Einfluss auf Wiederaufnahme und Sterblichkeit
Medical Emergency Team (MET)
Rapid Response
Team
Critical Care Outreach
Team
ICU liaison nurse
program DJ Niven et al. Crit Care Med 2013;42:179
Intensivüberleitungsprogramme
Einfluss auf Wiederaufnahme und Sterblichkeit
DJ Niven et al. Crit Care Med 2013;42:179
Keine Reduktion KH Sterblichkeit
0,84 (0,66 – 1,05)
Take home message
Nicht vorhersagbar Keine valide Prävention