Riesgocardiovascular:evaluaciónpre-trasplanteymanejopost-trasplante
27º CongresodelaSociedadEspañoladeTrasplanteHepáticoSevilla,16deOctubrede2019
GonzaloCrespoUnidaddeTrasplanteHepático
Servicio deHepatologíaHospitalClínic, IDIBAPS,CIBERehd
Universidadde Barcelona
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
- Magnituddelproblema
- Evaluaciónpre-trasplante
- Manejopost-trasplante
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- Supervivencia alargoplazo tras eltrasplante hepático
Adametal,Transpl Int 2018 Aberg etal,Hepatology 2015
Sastre etal,Transplantation 2019
- Incidenciadeeventoscardiovasculares“mayores”:≈20%alos5años.Impactoenmortalidadprecozytardía
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
VanWagner etal,Liver Transpl 2014Sastreetal,Transplantation 2019
- Cambiosencaracterísticasdecandidatosatrasplante:¿cambiosenelriesgo?
Xiaetal,Curr Opin Organ Transplant 2008;Flemmingetal,Hepatology 2017;Crespoetal,JHepatol 2018;VanWagner etal,
AmJTransplant 2018;Durandetal,JHepatol 2019
• MenoshepatitisC
• MásEHGNAyalcohol
• Pacientesmásañosos
• Máscomorbilidadesmetabólicasymédicas
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Factoresderiesgo pre-trasplante
Edad
Géneromasculino
Etiología hepatopatía:EHGNA,OH
EventosCVprevios
Disfunción renal
Síndrome metabólico/componentes/Framingham
VanWagner etal,Hepatology 2012;DiMaira etal,Liver Transpl 2015;Fussner etal,Liver Transpl 2015;VanWagner etal,AmJTransplant 2016;Konerman etal,Transplantation 2017;Sastreetal,Transplantation 2019
- Perfilcardiovasculardelosinmunosupresores
CsA TAC MMF AZA Esteroides mTORiNefrotoxicidad +++ +++ - - - -Neurotoxicidad ++ +++ - - + -HTA +++ ++ - - +++ -Dislipemia ++ + - - ++ +++Diabetes + +++ - - ++ -Osteropenia + + - - +++ -Proteinuria - - - - - ++Hirsutismo ++ - - - + -Diarrea + + +++ + - +Citopenias - - +++ +++ - +
Wattetal,JHepatol 2010
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Sastre etal,Transplantation2019DeLucaetal,LiverInt 2019
- Disfunciónrenalprecozpost-THyeventosCV
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
- Magnituddelproblema
- Evaluaciónpre-trasplante
- Manejopost-trasplante
- Evaluacióndelapresenciadecardiopatíaisquémicasilente
VanWagneretal,AmJTransplant2018Izzy etal,CurrentOpinOrganTransplant2019
Test VPN VPP Consideraciones
Tests deestrés 60-90% 15% Alta probabilidaddenorespuestasuficiente
AngioTC-Calcio score 95% 20% Calcio scorealtoasociadoconmaseventos.FP
Coronariografía N/A N/A Invasivo.Terapéutico. Stents demetalnorecubiertosparaminimizardoble antiagregación
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
EHGNA,tabaquismo,diabetes,HTA,dislipemia,disfunciónrenal,edad,historiafamiliardeCIprecoz
ECG+ecocardiograma estandar +angioTAC-Calcioscore
Coronariografía
- Evaluacióndelapresenciadecardiopatíaisquémicasilente
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
VanWagneretal,AmJTransplant2018Izzy etal,CurrentOpinOrganTransplant2019
- Evaluacióndelapresenciadecardiopatíaisquémicasilente
Romero-Cristobaletal,LiverTranspl 2019
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
• 202candidatosaTH2012-2014(HGUGM)
• 79pacientesevaluaciónanatomíacoronaria
• CI(cualquiergrado):50%.Significativa:7.7%(n=6)
- Magnituddelproblema
- Evaluaciónpre-trasplante
- Manejopost-trasplante
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
- 1.ManejodecomorbilidadesmetabólicasyenfermedadCVpre-TH
- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo
- 3.Modificacionesenlainmunosupresión
- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
- 1.ManejodecomorbilidadesmetabólicasyenfermedadCVpre-TH
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
- Obesidad!!!
- Tratamientodelacardiopatíaisquémicasilente
- Controldediabetes,hipertensión, disfunción renal
- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo
VanWagner etal,Hepatology 2017
• >1000TH,unicéntrico,retrospectivo
• Outcome:complicacionesCV1año(32%)
• Variablespre-TH
• Edad,sexo,raza,estatuslaboralyeducacional,historiadeCHC,ICC,FA,HTA,DM,insuficienciarespiratoria
• CAROLTscore
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Guckelberger etal,LiverTranspl 2006
• 303TH
• Seguimiento10años
• ScoresderiesgoCValos6mesespost-TH
Score AUC
SCORE 0.8
PROCAM 0.778
Framingham 0.707
• 250TH
• Seguimiento5años
• Variablespre-TH
DiMaira etal,LiverTranspl 2015
- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Siddiquietal,Transplantation2019Siddiquietal,Hepatology 2019
• Cohorteprospectiva(n=130)2012-2014,VCU
• Suero:66mesespost-LT
• Seguimiento:45meses(n=20eventos)
• Biomarcadores:sdLDL-c,adiponectina
- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Lladó etal,JHepatol 2006Lladó etal,LiverTranspl 2008
Sgourakis etal,WorldJGastroenterol 2014
- 3.Modificaciones enlainmunosupresión:sincorticoides
• Menosdiabetes
• MenosHTA
• Menosdislipemia
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Saliba etal,AnnTranspl 2018Charltonetal,Transplantation2017
• Analisis adhocdeCRAD2304
• 4o mespostTH:TACcontrolvs TACreducido+EVRvs EVRmonoterapia
• EVRmonoterapia másrechazo
• EVR+TACmejorfunciónrenalhasta3añospostTH,eficaciainmunosupresorasimilar
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 3.Modificaciones enlainmunosupresión:otrosinmunosupresores
Rodriguez-Peralvarez etal,AmJTransplant2012Rodriguez-Peralvarez etal,Transplantation2019
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 3.Modificaciones enlainmunosupresión:otrosinmunosupresores
Martinez-Saldivaretal,Transplantation2012;Álvarez-Sotomayor etal,Transplantation2016;Pateletal,LiverTranspl 2019;VanWagner etal,LiverTranspl 2019
- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático
Neubergeretal,Transplantation2017Charltonetal,Transplantation2018
Fatourou etal,LancetGastroenterol Hepatol 2019
Diabetes- EsteroidesyTAC- Estilosdevida- Minimizar-evitaresteroides- Metformina +/- insulina- TargetHbA1C<7%- Screening decomplicaciones
Dislipemia- AsociadaconmTorInh yCsA- Estilosdevida- Minimizar-evitaresteroides- Pravastatina.AGomega3- TargetLDL<100mg/dl
Hipertensiónarterial- AsociadaconCsA- Estilosdevida- Minimizar-evitaresteroides- Target<130/80mmHg- Antagonistascalcio- IECAs/ARA2(DM,IRC)
Tabaco!! Obesidad!!
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH
Enfermería,nutricionistas,nefrólog@s,endocrinólog@s,cardiólog@s…
Educaciónyempoderamientodelpaciente!!
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH
- Loseventoscardiovascularessonunacausaimportantedemorbimortalidad traseltrasplantehepáticoyseesperaquesuincidenciaseincrementeenelfuturo.
- Probablemente,unaselecciónestrictadepacientesyelmanejocorrectodelacardiopatíaisquémicasilenteantesdeltrasplantesonclavesparamejorarlaevolucióntraselmismo.
- Lasinteraccionesentrelainmunosupresión,lafunciónrenalyloseventoscardiovascularessoncomplejasydifícilesdeelucidar.
- Serequiereequiposmultidisciplinarios,programasdeeducacióndepacientesyadherenciaalasguíasparamejorarnuestromanejodelaenfermedadcardiovascularpost-trasplantehepático.
Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático