Miguel A. González Block y José Alarcón con la colaboración de Ignacio García-Tellez
Julio de 2013
Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma
PwC
Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma
1. ¿Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas B. Estructura y financiamiento del sistema de salud
2. ¿Qué hay que hacer?
3. Opciones de reforma
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Introducción
Las condiciones demográficas, laborales y de salud de los mexicanos han cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones públicas que conforman hoy el sistema nacional de salud. Esta presentación identifica el peso de las enfermedades crónicas en la salud de los mexicanos y sus consecuencias en la transformación de la demanda de servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para entregarlas. Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la salud, la organización de las instituciones de servicio y la demanda real de servicios -así como los costos que ello implica-, se presentan opciones de reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los sistemas de salud de los países de la OECD.
3 Julio 2013
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Principio del Paradigma Emergente
• El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la satisfacción de la población.
• El Estado procura lograr los objetivos intermedios de ü Equidad ü Contención de costo ü Eficiencia ü Calidad ü Elección.
.
4
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997 Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.
PwC
1990
Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México
6
Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010*
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
Crónicas 48% 59%
Infecciosas 38% 28%
Lesiones 14% 13%
AVISA por Dx
1990 2010
A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica
PwC
1990
Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México
7
Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010*
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
Crónicas 48% 59%
Infecciosas 38% 28%
Lesiones 14% 13%
AVISA por Dx
1990 2010
A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica
2010
PwC
Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud en los últimos 25 años
Evolución de la demanda de servicios médicos del IMSS según grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.
CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN
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La cobertura efectiva de enfermos crónicos con intervenciones de probada eficacia es baja
• Población estimada con DM2: hasta 10 millones (2012) 1
• Población diagnosticada con DM2: 6.4 millones, 9.2% de los adultos (2012) 2
• Diabéticos que cumplen con consultas médicas periódicas: 63.2% 2
• Sin embargo, los outputs de las consultas son bajos:
1) Federación Mexicana de Diabetes. 2) INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
Colesterol y triglicéridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.6
Presión arterial al menos una vez al mes 44.1
Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.3
Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.7
Revisión de pies para evitar amputación 14.7
Oftalmología para evitar pérdida visual 8.6
Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones 7.7
Indicación del plan de alimentación y ejercicio 6.8
22.4
55.9
60.7
78.3
85.3
91.4
92.3
93.2
Pruebas o indicaciones aplicados a diabéticos, de acuerdo a las normas (%) 2
SI NO
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El control efectivo de las enfermedades crónicas está en aumento, pero a una velocidad lenta
INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.
Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atención de la población diabética, según proveedor de servicios
México, ENSANUT 2000-2012
% q
ue c
umpl
en la
nor
ma
14.8 14.7
26.2
16.7
24.7 24.7
28.0
21.0
31.9
29.1
35.9
24.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Global Seguro Popular* Seguridad Social Privado
2000 2006 2012
Nacional Secretaría de Salud
PwC
La cobertura efectiva de la DM varía mucho entre unidades médicas de una misma institución
1) Pérez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012; 12:50, Junio 6, 2012.
Variación extrema de outputs y outcomes de la atención de DM en cuatro unidades médicas familiares (UMF) del IMSS, DF 2009 1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Control de hipertensión
Bajaron ≤5% de peso en último año
Control de glucosa
Consejería nutricional
Medición de hemoglobina glicosilada
Medicamentación para bajar la glucosa
Referencia oftalmológica
Revisión de pies
Hipertensos recibieron tratamiento
Tamizaje de dislipidemia
UMF más alta
UMF más baja
% de logro de metas de acuerdo a las normas
Out
puts
O
utco
mes
PwC
Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de CaMa
100%
37.1%
13.6%
26.9%
4.3% 0.6% 0.1% 3.1% 1.8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Cob
ertu
ra d
e m
ujer
es 4
0-69
año
s
Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 40 a 69 años responsabilidad de la Secretaría de Salud, México, SICAM 2011
PwC
Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas hacia el logro de sus objetivos
Rectoría
Recursos
Recaudación de Fondos
Pago
Respuesta al Consumidor
Buena Salud
Agregación de Fondos Financiamiento Protección Financiera
Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000
Funciones Objetivos
Provisión de Servicios
Articulación
Funciones y objetivos del sistema de salud
PwC
Hogares empresas gobierno
PAGADOR
Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de gobierno y no hacia las necesidades de la población
Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales
Secretaría de Salud ISSSTE
Artículo 4º Artículo 123 A Artículo 5º
Seguros privados
Secretarías estatales REPSS
Servicios Estatales de Salud
Unidades Médicas de
Alta Especialidad
Redes propias
Unidades privadas
Redes propias
Fuerzas armadas
Redes propias
ARTICULADOR PRESTADOR
Reversión de cuotas
Unidades propias o
contratadas
Artículo 123 B
IMSS Oportunidades
Modificado de INSP, ENSANUT 2012 y CONEVAL, Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México, 2012
Delegaciones
PEA informal, empleados por su cuenta y desempleados.
Afiliados SP 48%
PEA formal asalariada privada
49%
Libre demanda; asegurados
privados 10%
COBERTURA FORMAL
PEA formal asalariada pública
11% 1% 129%
COBERTURA PERCIBIDA
SP 37 % 0.4% Nula 25% 31% 5.6% 0.3% 99%
DEMANDA 1er NIVEL
SSA 28% 39% 24% 5% ?% IMSS Op 1% 97%
IMSS
• Hospitales Federales • Centros Nacionales • Institutos Nacionales
de Salud
Delegaciones Direcciones generales Empresas
PwC
No hay un alineamiento entre la afiliación y la utilización de servicios médicos
AFI
LIA
CIÓ
N
Demanda de atención según institución de afiliación y de atención. ENSANUT 2012
ATENCIÓN HOSPITALARIA
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Seguro Popular IMSS
ISSSTE/ISSSTE Estatal PEMEX, Sedena, Semar
Seguro privado
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Seguro Popular IMSS
ISSSTE/ISSSTE Estatal PEMEX, Sedena, Marina
Seguro privado
ATENCIÓN AMBULATORIA
% de consultas recibidas por los afiliados
% de egresos hospitalarios de los afiliados
Misma institución
Otra institución pública
Privado
PwC
La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía obliga a cambiar a los prestadores de salud
*Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011. **FA Villagómez Amezcua, La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisión de los acances y pendientes. En O Santín Quiroz y B Aleman Castilla, Seguridad social sustentable. Evaluacióln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Méixoc y América Latina. Toluca, Colleción Mayor, 2009 (Ed) Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007
Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la seguridad social entre 2005 y 2006*
Asalariados Empleados por su cuenta e informales
• 14% de los registros del Padrón General de Salud tienen doble afiliación
• De 37.8 millones de cuentas de ahorro para el retiro que operan las Afore en 2007, sólo están activas 15 millones (40%) **
Se mantienen Se mantienen
19% 9%
59% 29%
81% 91%
Sin seguridad social
13% Cambian
Con seguridad social
PwC
Los proveedores públicos no compiten con los privados en los tiempos de espera
18
107
120
25
30
15
15
5
5
30
60
10
10
0 20 40 60 80 100 120 140
Seguridad social
Secretaría de Salud
Médico de farmacia
Médico privado
Minutos
Tiempo de espera para recibir consulta externa, según proveedor. México, ENSANUT 2012
Mediana
25% esperaron hasta
25% esperaron al menos
PwC ASIGNACIÓN
Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según <po y ramo
Ramo 12 (Administración)
IMSS-‐Oportunidades
Proveedor
Fondo/ Pagador
Contribuciones voluntarias
FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)
Reversión de cuotas
ISSSTE estatales
Ramo 19 (Seguridad Social)
Fuente/ Fondo
Pago de bolsillo Reembolsos Contratos y
convenios
Contribuciones obligatorias
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS (Seguro Popular)
La red financiera del sistema de salud es muy compleja
RECAUDACIÓN
REPSS
Secretaria Federal de Salud
Hogares
Seguros privados
Privados o propios
ISSSTE
IMSS
Servicios Estatales de Salud
Hospitales federales
Empresas
Primas
Empleados
PwC
La complejidad del flujo financiero implica un alto costo público y social • Las instituciones públicas gastan el
triple en administración que el promedio de la OECD - Se gastó hasta 12% del total del
gasto en salud en 2008 - 0.7% del PIB - Contra 3% del gasto en promedio
en la OECD
• Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo - Es la cifra más alta entre los países
de la OECD ◦ El promedio es de 19.5%
- Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso
- Incentiva la mala práctica médica
OECD Health Data 2010. http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=SHA Gurría A, México y los indicadores de salud de la OECD. México DF, UNAM, Los retos de la salud en México, 2011.
Servicios)Estatales)de)Salud)
Hospitales)federales)
IMSS5Oportunidades)
)Secretaria)Federal)de)
Salud))
ISSSTE)estatales)
Empleados) Hogares)Empresas)
Seguros)privados)
)))))
IMSS)))))))
)))))
ISSSTE)))))))
Privados)o)propios)
Gobierno)federal)
Gobiernos)estatales)
)
)CNPSS))(Seguro)Popular))
)
)))
REPSS))
)))
PwC
No hay comparación entre el costo de las enfermedades crónicas y los recursos disponibles para la prevención
• Costos de la DM (2000) 1
Ø médicos: 0.34% del PIB
Ø sociales: 2.26% del PIB
Ø total: 2.6% del PIB § NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4.1%
• Para 2010, sólo la DM e HTA costaron al IMSS 0.30% del PIB2
1. Arredondo A y E de Icaza. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the health system and for patients in Mexico. Diabetologia (2009) 52:1693–1697. 2. IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. 3. Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Número 31, Vol IV. Recursos financieros.
• En contraste, para 2011, el gasto total en programas de salud pública ascendió a solo 0.2% del PIB3 Ø Enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares, hipertensión arterial y
diabetes $663 millones
Ø Cáncer de mama $38.5 millones
Ø VIH-SIDA $62.6 millones
PwC
Las instituciones públicas encaran un déficit financiero ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol
Mill
ones
de
peso
s
Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos)
• El déficit del gasto en salud del IMSS en 2012 equivale a − 0.36% del PIB − 23.5% de su gasto
en salud − 33% del salario base
de cotización
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
0
50000
100000
150000
200000
250000
2012
20
13
2014
20
15
2016
20
20
2025
20
30
2035
20
40
2045
20
50
Pensionados
Asegurados
Total
PwC
Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al mismo nivel, mientras que la eficiencia baja
Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-2009
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
0
50
100
150
200
250
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gasto X $10 millones (constantes 2012)
Egresos x 1000 derechohabientes
Consultas de especialidad X 100 derechohabientes
Consultas MF X 10 derechohabientes
PwC
Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis, de no transformarse el sistema de salud
Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS. 2011-2050
Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica
Escenario inercial: se mantiene la situación actual
Mill
ones
de
peso
s
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. Cit
X 1.7
X 7
*Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA
PwC
Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y 2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre asegurados y no asegurados
POR LO TANTO
• Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social
25
POBLACIÓN GASTO PÚBLICO EN SALUD 2001 2010 Cambio
Todos % PIB 2.9 3.2 10%
No asegurados Per cápita USD PPP 180 385 114%
% PIB 0.9 1.4 56%
Asegurados Per cápita USD PPP 389 574 48%
% PIB 2 1.8 -10%
Razón del gasto público per cápita no asegurados/ asegurados 0.46 0.67 45%
PwC
Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de “mejora continua” establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud
Cam
bio
• Seguro Popular • Ciudadanía en el acceso a servicios de salud
• Protección contra riesgos sanitarios, financieros y de calidad
• Alcance gradual de 100% de cobertura
• Avances en la integración funcional
Mejora continua
Transformación
Mejora continua
Transformación
EPN 2012-2018 • Pacto por México • Seguridad Social Universal
• Ley de Asociaciones Público Privadas
• Innovación en salud • Fortalecimiento de infraestructura (26 hospitales)
Servicios de Salud Universales
Etapas del cambio
Reformas iniciales a los sistemas de salud en el mundo
1980 1990 2000 2020 2010
Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México
27
PwC
Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud
28
GOBIERNO § Calidad
§ Evaluación
CONVERGENCIA • Estándares uniformes • Compras consolidadas • Infraestructura compartida
PORTABILIDAD
Pacto por México
• Seguridad social universal
• Integración funcional del sistema de salud
Acceso efectivo Calidad en el servicio Prevención
PwC
Transición del sistema nacional de salud Fondos federales
Servicios federales
Servicios estatales
IMSS Oportunidades
IMSS ISSSTE
Servicios privados
Fondos federales
SP Gasto Catastrófico
SP CAUSES
Servicios federales
Servicios estatales
IMSS Oportunidades
IMSS ISSSTE
Servicios privados
Fondo único federal Fondos complementarios
Servicios federales
Servicios estatales
IMSS Oportunidades
IMSS ISSSTE
Servicios privados
SE VEÍA
SE VE
¿SE VERÁ?
Fondos contributivos Fondos de hogares
Fondos contributivos Fondos de hogares
Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011
Agencias articuladoras
públicas
Agencia articuladoras
privadas
PwC
El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria universal de servicios básicos de salud y la organización y gestión de su consumo
Fondo único federal Fondos complementarios
Servicios federales
Servicios estatales
IMSS Oportunidades IMSS Servicios
privados
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.
Agencias articuladoras
privadas
Agencias articuladoras
públicas
ISSSTE
PwC
La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud
“:..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”*
32
Agencias articuladoras
Población Prestadores
Fondos
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997
• Contratación de redes de proveedores
• Financiamiento basado en resultados
• Afiliación a paquete de servicios
• Elección del proveedor
• Gestión de la calidad
Autoridad de Salud
• Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales
• Apoyo a la certificación de proveedores
• Gestión del padrón de beneficiarios
• Asignación de fondos capitados
PwC
Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud
33
Relación del proveedor con la
articuladora
Transferencia del riesgo
Mecanismo Grado de
transferencia del riesgo
Servicios de salud propios
Salario - Incentivos al desempeño +
Proveedores independientes
Pago por servicio - Cápita ++
Administradoras de redes de prestadores
Pago por servicio - Cápita ++
PwC
Criterios considerados en la política de cobertura universal
34
Costos directos: ¿qué proporción de los costos están cubiertos?
Población: ¿quién está cubierto?
Servicios: ¿Qué servicios están cubiertos?
Extender a población
no cubierta
Reducir gastos de
bolsillo
Incluir otros servicios
Fondos actualmente mancomunados
OMS, The world health report - Health systems financing: the path to universal coverage. Ginebra, OMS, 2010
PwC
Se haría obligatorio el seguro para un plan de intervenciones universales de salud, armonizándose con la seguridad social y los seguros privados
35
PLAN COMPLEMENTARIO OBLIGATORIO
• Financiamiento acorde a obligaciones del Art. 123
• Aporte de empresas y trabajadores mediante descuento a nómina progresivo, complementando el aporte gubernamental al paquete universal
• Hace explícito el paquete actualmente provisto por instituciones de seguridad social y separa las intervenciones a complementar
PLAN VOLUNTARIO
• Financiamiento voluntario por hogares y patrones acorde al Art. 5º.
• Asegurado por aseguradoras privadas
• Incluye intervenciones médicas y amenidades no aseguradas por los otros paquetes
• Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias.
PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO
• Financiamiento gubernamental fundamentado en Art. 4º
• Aportes de acuerdo a población residente, ajustados por riesgo
• Correspondería con CAUSES, Fondo de Gastos Catastróficos y Seguro Médico para una Nueva Generación
• Sería recaudado mediante impuestos generales o también mediante un nuevo seguro recaudado por las instituciones de seguridad social
Plan universal
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer Schoolo of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009.
PwC
El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación
36
Unidad de medición
• Personal • Medicamentos • Equipo • Edificios
Población Pacientes individuales Proveedor o unidad
Impactos Outputs
Modalidad
• Existente • Existente en algunas
unidades • Innovaciones posibles
Indicadores
Insumos Outcomes
• Eventos • Intervenciones • Pruebas • Procedimientos
• Salario • Compra
• Pago por evento • Capitación por población • Pago por intervención
Pago por población cubierta
• Pago por atención de calidad
• Sobrevivencia • Nacimientos • Peso mínimo • Alivio del dolor o
de la discapacidad • Calidad de vida
• Gasto aceptable • Capacidades
• Cobertura de intervenciones centinela
• Adherencia a tratamientos
• Control fisiológico
• Reducción de gasto de bolsillo
• Reducción de discapacidad
• AVISAs ganados
Resultados
Pago
Musgrove P, Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary. World Bank, 2011
PwC
De Profecía a Realidad…. #1
Ramo 12 (Administración)
Servicios Estatales de Salud
Hospitales federales
IMSS-‐Oportunidades
Secretaria Federal de
Salud
Contribuciones voluntarias
FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)
Reversión de cuotas
ISSSTE estatales
Ramo 19 (Seguridad Social)
Empleados HogaresEmpresas
Seguros privados
Pago de bolsillo
Primas Reembolsos
IMSS ISSSTE
Privados o propios
Contratos y convenios
Contribuciones obligatorias
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS (Seguro Popular)
RECAUDACIÓN ASIGNACIÓN
REPSS
Articulador
Proveedor
Fuente/fondo
Regulador
Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia
38 Página 38 Junio 12, 2013
PwC
Beneficios: • Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM • Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia • Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos • Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en diabetes
Hospitales federales
IMSS-‐Oportunidades
ISSSTE estatales
Empleados Hogares Empresas
Seguros privados ISES
IMSS
REPSS
Privados o propios
Recaudación
ISSSTE
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS (Seguro Popular)
Servicios Estatales de Salud
Secretaria Federal de Salud
Pago
Agencias Articuladoras
privadas ArQculador
Proveedor
Fuente/fondo
Regulador
De Profecía a Realidad…. Agreguemos la capacidad de los seguros privados para fungir como articuladoras de Servicios de Salud
#2
39 Página 39 Junio 12, 2013
PwC
A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes • Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad • Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total • Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas • Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto • Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia • Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos administrativos de la
prestación cruzada
Coordinación
Secretaria Federal de Salud
Empleados Hogares Empresas
IMSS
CNPSS (Seguro Popular)
REPSS
Hospitales federales
IMSS-‐Oportunidades
ISSSTE estatales
Privados o propios
Pago
ISSSTE
Gobierno federal
Gobiernos estatales
Recaudación
Pago
Servicios Estatales de Salud
Agencias Articuladoras
privadas ArQculador
Proveedor
Fuente/fondo
Regulador
De Profecía a Realidad…. Gestionar, con seguros públicos, servicios o grupos específicos de población e intervenciones complejas
#3
40 Página 40 Junio 12, 2013
PwC 41
Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud
Contribuciones obligatorias
Asignación capitada
Libre contratación
IMSS
ISSSTE
Mancomunación
Provisión
Ar<culación
Contribución
Hospitales federales
Servicios Estatales de Salud
Privados IMSS-‐Oportunidades
ISSSTE estatales
Ley del Seguro de Salud
Obligatorio
Secretaria Federal de
Salud
Organismos reguladores
ISSSTE
Seguro Popular
Gobierno federal
ISSSTE
IMSS
Gobiernos estatales
Seguros privados
Ar<culadores privados
De Profecía a Realidad…. #4
Rectoría
• Agrega múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra • Simplifica la estructura financiera del sistema de salud • Reduce gastos de administración • Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad • Separa la regulación y la especializa en funciones • Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados • Reduce el gasto de bolsillo • Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada
Recaudación
Empleados Empresas Hogares
Plan Universal Plan Complementario Plan Voluntario
IMSS
Fondo unificado
Mancomunación y reaseguro
Libre afiliación
Compra Elección de la ar<culadora por la población
PwC 42
Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud
Contribuciones obligatorias
Asignación capitada
Oferta directa o contratación
IMSS
ISSSTE
Mancomunación
Provisión
Ar<culación
Contribución
Hospitales federales
Servicios Estatales de Salud
Privados IMSS-‐Oportunidades
ISSSTE estatales
Ley del Seguro de Salud
Obligatorio
Secretaria Federal de
Salud
Organismos reguladores
ISSSTE
Seguro Popular
Gobierno federal
ISSSTE
IMSS
Gobiernos estatales
Seguros privados
Ar<culadores privados
Rectoría
Recaudación
Empleados Empresas Hogares
Plan Universal Plan Complementario Plan Voluntario
IMSS
Fondo Unificado
Mancomunación y reaseguro
Libre afiliación
Compra Elección de la ar<culadora por la población
Farmacias y proveedores de servicios auxiliares públicos y privados
Oferta directa o contratación
PwC
Público unificado Contrato público Paradigma emergente
Modificado de Londoño y Frenk 1997
Privado atomizado Segmentado
F F F
P P P
F F F
P P P
R R R
P P P P P P
A A A
Modelos de organización predominantes en América Latina
FINANCIAMIENTO
RECTORÍA REGULACIÓN REGULACIÓN FINANCIAMIENTO
ARTICULACIÓN
REGULACIÓN FINANCIAMIENTO
ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN
PRESTACIÓN
La convergencia hacia el Paradigma Emergente es posible desde cualquiera de los sistemas de salud
PwC
Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral
* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008
Objetivos del sistema de salud
Beneficios del Paradigma Emergente para el sistema de salud
Equidad horizontal y vertical
Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración publico privada de cobertura de riesgos
Eficiencia macro y microeconómica
Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria, con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a coberturas complementarias
Satisfacción del cliente
Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y alternativas de prestadores de salud
Mejor salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral
PwC
Innovaciones y efectos esperados del Paradigma Emergente
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Función Innovación Efecto
Rectoría • Definición de las reglas del juego • Agencias reguladoras especializadas por función
• Supervisión homogénea y de igual rigor de todas las funciones de cada institución participante
Financiación
• Recaudación de acuerdo a obligaciones Constitucionales (IMSS, Hacienda, contribuciones voluntarias)
• Fondo mancomunado • Transferencias capitadas a agencias articuladoras con
base en afiliación
• Satisfacción de contribuyentes mediante el acceso irrestricto a proveedores
• Economías de escala mediante competencia de precios ajustados a mercados de insumos
• Justicia social mediante subsidios cruzados entre fuentes recaudadoras
Demanda de servicios
• Derecho a paquete universal de servicios • Libertad de afiliación a redes de prestadores • Libertad de demanda del proveedor de atención
primaria • Garantía de acceso en tiempo y calidad
• Satisfacción del paciente informada y apoyada por el agente articulador
• Satisfacción del pagador
Prestación de servicios
• Atención obligatoria de cualquier pacientes para cualquier intervención del paquete universal
• Contratación de redes integradas de proveedores • Precios negociados • Financiamiento basado en resultados
• Servicios explícitos y de calidad homogénea mediante el acceso irrestricto a proveedores
• Reducción de barreras a la demanda de servicios
• Incentivos al fortalecimiento de la oferta
PwC
Conclusiones
• Los problemas de salud crónicos son predominantes
• A pesar de mejoras constantes, la organización del sistema de salud es obsoleta
• Los gastos de administración son excesivos, se incrementa el déficit, el gasto de bolsillo no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario, llevando a déficits
• La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al Seguro Popular abre oportunidades de reforma
• Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la separación de funciones y establecer agencias articuladoras
• La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud
• Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la articulación entre proveedores públicos y privados
• Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando mayor valor a la sociedad
• La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud
• Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de implementación que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios
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Gracias
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