Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles
paramédicales et sages-femmes
13 juin 2013
Geneviève Razafitsifehera
Méthode qui consiste à identifier pour un processus à risque :
les défaillances potentielles
leurs conséquences
leurs causes
les barrières existantes
Pour mettre en œuvre les actions requises de manière à garantir la fiabilité d’une activité Ex. : bloc opératoire, circuit du médicament, radiothérapie, endoscopie
DÉCRET 12/11/10 RELATIF À LA LUTTE CONTRE LES
ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS : Mise en
œuvre des programmes de prévention des risques
associés aux soins
LOI DU 4 MARS 2002 : droits des usagers des ES -
Obligation d’information en cas de dommage lié aux
soins
DÉCRET 29/07/2004 RELATIF À LA PROFESSION D'INFIRMIER :
Mention de l'analyse et de l'organisation des soins
IBODE : mention de la gestion des risques liés à l'activité
et à l'environnement opératoire
CERTIFICATION HAS – RÉFÉRENTIEL V 2010
Critère 8d : évaluation des risques à priori
- Évaluation des risques dans les secteurs d’activité
- Hiérarchisation des risques selon une méthode définie
- Mise en place d’actions de prévention, d’atténuation et
de récupération pour les activités de soins
- Formation des professionnels à l’analyse des risques à
priori
S’applique à tous les ES quelle que soit la discipline
CERTIFICATION HAS – 4ÈME VERSION
Exigences renforcées : ES maitrise ses risques majeurs
AMDEC : analyse des modes de défaillance, de
leurs effets et de leur criticité
HACCP : Hazard analysis critical control point
APR : Analyse préliminaire des risques
Permettent de :
- Réaliser un diagnostic des vulnérabilités
- Analyser les risques : causes, conséquence,
fréquence, gravité
- les risques prévisibles avant la survenue d’un
incident ou d’un accident à l’origine d’un dommage
MÉTHODE SYSTÉMIQUE ET RIGOUREUSE
RÉALISÉE EN 2 TEMPS :
- APR Système cartographie des situations dangereuses
- APR Scénario actions priorisées de réduction des risques
INTÉRÊTS :
- Vision synoptique
- Outil d’aide à la décision
- Suivi des actions mise en place
- Actualisation facilitée
CHOIX DE L’ACTIVITÉ : DÉPÔT D’URGENCE DES CGR
- Activité récente dans l’ES
- Caractéristiques du produit et de l’activité
- Contexte de la délivrance
- Accord de la Direction / CME / GDR
CONSTITUTION GROUPE DE TRAVAIL
pluriprofessionnel
PRÉSENTATION DE LA MÉTHODE AU GROUPE DE
TRAVAIL
1ER TEMPS : APR SYSTÈME
- Mise à plat du processus (activité)
- Analyse fonctionnelle des différentes étapes
- Recensement des dangers
- Cartographie des dangers
CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS DANGEREUSES
Résulte de l’appréciation des interactions étapes /
éléments dangereux
2ND TEMPS : APR SCÉNARIO
- Echelles évaluation fréquence – gravité –
criticité
- Analyse de scénario des situations dangereuses
pour les différentes étapes
CARTOGRAPHIE DES RISQUES
L’APR : méthode structurante, inductive utilisée dans le domaine de la santé, CCREVI en Midi
Pyrénées au bloc opératoire.
L’APR plusieurs intérêts :
- Appropriation de l’activité étudiée par le groupe
- Priorisation dans la concertation les actions de
réduction de risques
- Présentation de l’analyse des risques sous la
forme d’un tableau synoptique mentionnant les
actions prioritaires à conduire.
OUVRAGES – PUBLICATIONS - HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. Manuel de certification des établissements
de santé V2010. Edition avril 2011. 112 pages
- A. DESROCHES, D. BAUDRIN, M. DADOUN. L'analyse préliminaire des risques : principes et pratiques. Edition Lavoisier – Hermès science. 2009. 311 pages
- DRASS MIDI-PYRÉNÉES & COMMISSION DE COORDINATION RÉGIONALE DES VIGILANCES. Risques au bloc opératoire : cartographie et gestion. Janvier 2007. 78 pages
ARTICLES - P.ROUSEL, M-C MOLL, P. GUEZ. Etape 2 : Identifier les risques a priori.
Risques et Qualité. Volume IV. N° 4. 2007. page 239 à 247
- A. DESROCHES, C. GATECEL. L’analyse préliminaire des risques : un outil adapté aux établissements de soins. Risques & Qualité. VOLUME III. N°3. 2006. page 141 à 150
- A.A. BOUDILMI. Analyse préliminaire des risques appliquée à la désinfection des endoscopes. Risques & Qualité. VOLUME VI. N° 2. pages 83 à 93
5 CGR O +
5 CGR O -
CGR mis à disposition
Management établissement
Organisation / Ressources humaines / Logistique
EFS
Unité de soins
Réception CGR au dépôt
Gestion du stock
Délivrance
SOUS PROCESSUS ETAPES DÉFINITIONS OBJECTIFS
Réception des CGR
planifiée ou en
urgence
Présence d'un personnel
formé du dépôt de sang
Professionnels ayant les compétences
requises désignés par le représentant
légal de la Clinique : organigramme
Garantir la sécurisation
des étapes de
réception des CGR
Description des activités des
personnels habilités : fiche de fonction
Formation selon les termes de la
réglementation : responsables et
gestionnaires du dépôt de sang
Accueil du coursier EFS Prise en charge du coursier et du colis
par le gestionnaire du dépôt pour
l'accompagner au local du dépôt de
sang
S'assurer du respect
des consignes d'accès
règlementé au local du
dépôt de sang
Contrôle du bordereau
de livraison
Vérification sur le bordereau de
livraison : expéditeur (EFS ) -
destinataire
Garantir qu'il s'agit des
bons produits, au bon
endroit, au bon
moment et transportés
dans de bonnes
conditions Contrôle conformité et
état du conteneur
Vérification de la conformité du
conteneur de transport , de son
intégrité, de son état de propreté et
du conditionnement
ETET
Accident
Situation
dangereuse
Danger
Evènement causant
la situation
dangereuse
Conséquences
Évènement causant
l’accident
ET
ET
DANGERS GÉNÉRIQUES DANGERS SPÉCIFIQUES EVÈNEMENTS OU ÉLÉMENTS DANGEREUX
/ SITUATIONS DANGEREUSES
Management des ressources
humaines
Défaillance gestion prévisionnelle
des emplois et compétences
Absence de formation spécifique
Effectif personnel du dépôt insuffisant
Turn-over personnel du dépôt de
sang
Perte de compétences, méconnaissance
réglementation / bonnes pratiques
Défaillance gestion du risque
professionnel
Absence de l'actualisation du document
unique intégrant les risques
professionnels au dépôt de sang
Management des ressources
matérielles
Défaillance gestion des ressources
matérielles
Défaut de maintenance préventive
Non-conformité : qualification enceinte
de conservation, conteneurs de
transport, dispositifs enregistrement
température embarqué
Défaut d'intervention technique
curative
Non disponibilité des équipements
Défaut de planification :test alarmes
Défaillance gestion infrastructures
Locaux inadaptés ou insuffisants
Inondation
Dangers
généri
ques
Dangers
spécifiques Evènements ou
éléments dangereux
Gestion du stock de CGR
Pré
sence pers
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Enre
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trem
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Managem
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maté
rielles
Défaillance
gestion
ressources
matérielles
Défaut maintenance
préventive 1 1 1
3 Non-conformité :
absence de
qualification
annuelle
1 1
2 Défaut d'intervention
technique curative 1 1
2 Non disponibilité
équipement secours 1
1 Défaut planification
test alarmes 1
1 Défaillance
gestion
infrastructures
Locaux inadaptés /
insuffisants 1
1 Inondation
1 1 Cotation
interaction
0
5
10
15
20
25
Défaillance gestionprévisionnelle emplois /…
Turn over personnelDéfaillance gestion
ressources matérielles
Défaillance gestioninfrastructures
Défaillance systèmed'information
Défaut de compétence
Problème physique
Problème psychologique
Défaillance gestion chaînedu froid
Défaillance transport CGR
Défaillance gestion sécuritéincendie
Défaillance maintenance /contrôle sécurité électrique
Défaillance climatisation
Défaillance maintenance /contrôle qualité air
Défaillance gestion hygiènehospitalière
Défaillance sécurisationlocaux
Défaut maitrise risquesnaturels
Défaillance gestion sécurité
Défaillanceapprovisionnement
Défaillance continuitéfonctionnement
Défaillance qualitéprestations
Défaillance organisationnelle
Réception CGR
Gestion stock
Délivrance
ECHELLE DE GRAVITÉ DES SITUATIONS DANGEREUSES
NIVEAU CRITÈRES INDICE DE GRAVITÉ
Peu critique
Indisponibilité de structure ou d’équipement sans
conséquence sur l’activité dépôt d'urgence
Aucun effet sur le patient
1
Significatif
Indisponibilité d’équipements, de locaux inférieure à 1
semaine
Retard avec désorganisation dans la prise en charge du
patient
Accident iatrogène avec prolongation de l'hospitalisation
2
Grave
Indisponibilité d’équipements, de locaux supérieure à 1
semaine
Report préjudiciable pour la prise en charge du patient
Accident iatrogène avec hospitalisation en réanimation
3
Critique
Arrêt temporaire de l’activité du dépôt par destruction
partielle ou totale d’équipements, de locaux
Indisponibilité des personnels du dépôt
Dommage avec séquelles pour le patient
4
Catastrophique
Arrêt définitif de l’activité du dépôt par destruction
totale équipements / locaux
Décès du patient
5
ECHELLE DE FRÉQUENCE D'APPARITION DES SITUATIONS DANGEREUSES
NIVEAU CRITÈRE INDICE DE FRÉQUENCE
Extrêmement improbable Au-delà de 5 ans 1
Très peu probable 1 fois tous les 5 ans 2
Peu probable 1 fois par an 3
Probable 1 fois par mois 4
Très probable à certain 1 fois par semaine 5
CLASSES DE
CRITICITÉ
INTITULÉS DES
CRITICITÉS
INTITULÉS DES ACTIONS CONSÉCUTIVES
C1 Acceptable en
l’état
Aucune action de réduction de risque à
entreprendre
C2 Tolérable sous
contrôle
Organisation d’une procédure de gestion
de suivi et de contrôle ou le transfert
C3 Inacceptable
Refus du risque et prise d’actions en
réduction du risque. Sinon, refus de toute
ou partie de l’activité
(ASN)
(A. Desroches)