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Markus Gautschi
Kongress SIGA/FSIA 27. April 2019
Refresher Neuroanästhesie
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garantiert trumpfrei
Programm
• Der Weg ins Gehirn
• Komponenten intrakranielles Volumen
• CBF / Autoregulation
• ICP
• CPP
• Anästhesieführung
• Dies und das…
myrepublica.nagariknetwork.com miaminewtimes.com
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Quellen
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Mein Arbeitsort
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Der Weg ins Gehirn
Fitforfun.de
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Zunächst mehr oder weniger Haut…
Getty Images
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Die Schädelkalotte
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Die Dura – Die harte Hirnhaut
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Unter der Dura kommt das Gehirn!
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Die Arachnoidea
Arachnoidalzotten münden in die venösen Blutleiter der Dura mater – die Hirnsini. Mit ihrer Hilfe erfolgt die Resorption des Liquors.
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Die Pia mater
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Komponenten intrakranielles Volumen
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Parenchym: Anteil 80 – 85% (ca. 1400 gr)
Framepool.com
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Liquor/CSF: Cerebro Spinal Fluid:
Anteil 7 – 10% (ca. 75ml)
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CSF
• Ca. 150 ml (50 % extracraniell)
• Tägliche CSF-Sekretionsrate etwa 500 ml v.a. aus
Choroid-Plexen
• 4-5x turn-over pro Tag
Abflussstörungen CSF führen zu Hydrocephalus
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Blut/ CBV: Cerebral Blood Volume:
Anteil 5 – 8% (ca. 130 ml)
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Risiko arterielle Seite: Schönheitssalon-Syndrom
curiosity.com
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Weiteres Risiko: Eng gebundene Kravatte –
beeinträchtigte Hirnperfusion
Stimmveränderung
Agitation
Intelligenz-minderung
Akutem Verlust von Französischkenntnissen
Auswahl eines ungeübten plastischen Chirurgen
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Bestätigung 2018
«Sozial gewünschte Strangulation» führt zu signifikanter Reduktion des CBF – Die venöse Seite zeigt keine relevanten Veränderungen.
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Venöser Abfluss
IMAIOS.2018
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Intracranielle Compliance: Monro-Kellie Doktrin
Nach Aufbrauchen der Reserveräume (v.a. Ventrikel) und
Dekompensation der intrakraniellen Compliance resultiert ein
steiler Druckanstieg.
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CBF: Cerebral Blood Flow
• Ca. 50 ml/min/100g Hirnparenchym entspricht etwa 700
ml/min
• 15-20% des Herzzeitvolumens beim normalgewichtigen
Erwachsenen
• Cerebral metabolic rate (CMR02 ) = 02 Umsatz ist hoch
• Reserven bei Sauerstoffunterversorgung sind klein
CBF wird bestimmt durch den cerebralen Perfusionsdruck
(CPP) und den cerebralen Gefässwiderstand (CVR)
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Cerebrale Autoregulation
Der cerebrale Blutfluss wird in einem Bereich des MAP von
ca. 50 – 150 mmHg konstant gehalten. Individuelles Ge-
schehen…
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Cerebrale Autoregulation beim Hypertoniker
«Rechtsverschiebung» des Autoregulations-Fensters.
WAZ.de
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Verlust der cerebralen Autoregulation
Hypoxie
Hyperkapnie
Ischämie
Schädel- Hirntrauma
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Verlust der cerebralen Autoregulation
Bei Verlust der cerebralen Autoregulation nimmt der CBF
linear zum MAP resp. CPP ab.
Miller's Anesthesia. Drummond, John C.; Patel, Piyush M.; Lemkuil, Brian P.. Veröffentlicht January 1, 2015. Seiten 2158-2199.e8. © 2015
Ischämie-zeichen
EEG
Isoelektri-sche Linie
EEG
Zelltod
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ICP: Intracranial Pressure
Interventionsschwelle > ca. 20 mmHg (22 mmHg)
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ICP-Erhöhung durch: Volumenzunahme
Sciencesource.com
researchgate.com snowbrains.com
Neurosciencenews.com
T U M O R
H Y D R O C E P H.
O E D E M
B L U T U N G
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Klinik von erhöhtem ICP
• Kopfschmerzen
• Erbrechen
• Bewusstseinsstörung
• Stauungspapille
• Spätzeichen: Einklemmung
De123rf.com
Netdoktor.at
bbc.com
E-learning.studmed.unibe.ch
Deacademic.com
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ICP-Messung
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Multiparameter-Messung via Sonde
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ICP-Messung bald nicht invasiv?
N = 18
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CPP: Cerebral Perfusion Pressure
CPP = MAP – ICP CPP = MAP – ZVD (Nach öffnen der Schädeldecke)
Vulkane.net
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CPP Management
Verschiedene Strategien
im Umlauf…
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Empfehlungen Ziel CPP (bei SHT)
BTF (Brain Trauma Foundation, New York) 2016 und SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation) 2018
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Levelling Transducer: Unterschied beträchtlich
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Platzierung des Transducer bei SHT
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Interventionen bei nicht adäquatem CPP
Ziel Massnahme
Dem Hirn Wasser entziehen Hypertones NaCl
Mannitol
Furosemid
Liquorvolumen verringern Ventrikeldrainage
Lumbaldrainage
Cerebrales Blutvolumen senken Kopf hoch Lagerung (15°)
Neutralposition HWS
Metabolische Suppression (Thio/Prop)
MAP anheben Volumensubstitution
Vasopressoren
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Anästhesieführung Neurochirurgie
Die 6 N’s
Normoxämie paO2 > 80 mmHg
Normokapnie paCO2 35 – 38 mmHg
Normovolämie Diurese > 0.5 ml/kg KG/h
Normotension CPP 60 – 70 mmHg, systol. BD > 100 mmHg
Normothermie T 37 +- 0.5 °C
Normoglykämie Glucose 4.4 – 8.3 mmol/l
Die 2 R’s
Relaxation
Remifentanil
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Konkret: Patientin mit neurochirurgischem Problem
+ Neurochirurg vorhanden…
Istock.photo.com
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Einleitung: Einfluss von Hypnotika
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Volatile Anästhetika (mögliche ICP Steigerung)
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Volatile Anästhetika: Weshalb kein Desfluran?
• Stärkere cerebrale Vasodilatation als Isofluran oder
Sevofluran
• CBF und ICP Anstieg schon bei < 1 MAC Desfluran
• Allerdings fand sich bezüglich intra- und postoperativer
Komplikationen im Vergleich zwischen Sevoflurane und
Desflurane kein relevanter Unterschied.
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Hypnotikum bei SHT, «tief» liegendem OP-Gebiet,
(oder je nach Haus auch immer)
• Eher Propofol
• Bessere Operationsbedingungen (Zugang, Sicht bei
Schwellung des Gehirns)
Wilkommen im Königreich
Propofolia, holde Prinzessin…
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Lagerung
HWS – Kopfachse möglichst gerade (venöser Abfluss)
Verhinderung von Anteflexion (Gefahr der Tetraplegie)
Alle Bilder KSA.ch
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Einspannen in Mayfield: Kurzzeitig Remifentanil
TCI auf 5 -7 ng/ml (Minto) steigern.
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Navigation, Abdecken: Lange «reizlose» Zeit…
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Schnittdosis: Fentanyl 2-3 mcg/kg KG
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Schmerzhafte Phase, z.T. nicht unerhebliche
Blutung
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Setzen der Bohrlöcher
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Aussägen mit Kraniotom
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Eröffnung der Dura mater
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Es könnte auch so aussehen:
Schädigung Blut/Hirnschranke
Massenzunahme
Therapie: Hyperosmolare Lösung als Bolus.
Hypertones NaCl soll Mannitol überlegen sein
Researchgate.net
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Ab jetzt schmerzrezeptorenfreies Hirngewebe
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Ventilation
Die Änderung des PaCO2 um 1 mmHg durch Hyperventilation hat eine Abnahme des CBF um 2 – 4% zur
Folge.
Gilt auch beim nicht-neurochirurgischen Patienten!!
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PET- CT: CBF unter Hyperventilation
http://what-when-how.com/neuroanaesthesia-and-neurointensive-care/plate-section-neuroanaesthesia-and-neurointensive-care-part-4/
Rote Anteile CBF: CBF < 15 ml/100g/min ICP-Senkung von 21 auf 17 mmHg aber zu welchem Preis???
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PEEP
Ein PEEP von bis zu 15 mbar behindert den venösen Abfluss
aus dem Gehirn und den CBF nicht.
T-online.de
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Tumor ist erreicht und wird reseziert
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Volumenmanagement
• Balancierte Kristalloide (Balancierte HES Produkte bei
grossen Blutverlusten)
• Keine hypoosmolaren Lösungen wie Glucose 5% oder
Misch 2:1
• NaCl 3% z.T. indiziert (bei grossen kristalloiden
Infusionsmengen)
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Blutstillung, vor Verschluss Dura mater Repetition
von Fentanyl z.B. 0.1 mg
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Verschluss Dura mater
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Wiedereinsetzen Knochendeckel
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Wundverschluss - Fertig
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PONV
• Inzidenz von PONV nach Kraniotomien bis zu 50 %
• Genaue Risikoeinschätzung
• Grosszügige Prophylaxe & Propofolanwendung
• Günstig: Viele Patienten erhalten schon präoperative
Steroide
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Extubation (wenn immer möglich…)
• Sanft aus Remifentanil-Schlaf mit wiedererlangten
Schutzreflexen und adäquater Reaktion auf Ansprechen.
• Neurologische Beurteilung rasch möglich (Pupillen,
Bewegung Extremitäten etc.)
National geographic
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Extubation (eher nicht wenn…)
• Lange Operationszeiten in Extremlagerung
• Hoher Flüssigkeitsbedarf (Ödeme Pharynxbereich,
Zungenschwellung)
• Hypothermie
• SHT mit vorbestehend tiefem GCS
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Schmerztherapie
Über 50 % der Patienten haben während der ersten 24 h
nach Kraniotomie Schmerzstärken mit einem Wert von mehr
als 3 auf der visuellen Analogskala.
Grund: Ungenügende Schmerztherapie aus Angst vor
opioidbedingten Komplikationen (v.a. Hypopnoe).
Achtung: Schlechte Akutschmerztherapie korreliert mit der
Chronifizierung des Schmerzes nach einem Jahr.
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Vermutung wird bestätigt…
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Urologisch- / ophthalmologischer Ansatz gilt nicht…
Faz.net
«Wer im Bett liegen kann, kann auch auf dem OP-Tisch liegen»
dhm.de
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Was ist schwierig in der Neuroanästhesie?
Alle verdienen viel Empathie….
https://www.semanticscholar.org/paper/Cranioplasty%3A-indications-and-advances.-Goldstein-Paliga/4ceb55b7c33716a70c3fdf87fbd0162c953d8e89/figure/4
ksa.ch
Privatarchiv
Press24.net
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Literaturempfehlung:
Hilft sich in die Psyche eines Neurochirurgen
einzufühlen
«Jeder Neurochirurg hat seinen persönlichen Friedhof ….»
Weeklyfilet.com
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Take home message
debeste.de
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Danke und einen schönen Tag.
Privatarchiv