Download - Refleksi Kasus Nok
REFLEKSI KASUSP1A0 34 tahun
NEOPLASMA OVARIUM KISTIK
Pembimbing :dr. A. Hardiyanto, SpOG
Astrid aviditaH2A010007
IDENTITAS
• Nama : Ny. D• Umur : 34 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh pabrik• Pendidikan : SMA• Alamat :
Karangjangkang Simongan, Semarang
• Tanggal masuk : 17 Oktoer 2015
• No. CM : 481263• Asuransi : BPJS non PBI
• Nama Suami : Tn. P• Umur : 36 th• Alamat :Karangjangkang
Simongan,
Semarang• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh pabrik• Pendidikan : SMA
ANAMNESISdilakukan secara autoanamnesis di Ruang Bougenvil tanggal 17 Oktober 2015 Pukul 12.30 WIB
Keluhan utama: terdapat benjolan pada perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang melalui poli kandungan dengan keluhan terdapat benjolan
pada perut bagian bawah 4 bulan ini. Sudah diperiksakan ke poli 4 bulan
yang lalu dikatakan bahwa benjolan tersebut adalah miom dan belum
perlu diambil. Pasien merasa benjolan semakin membesar, kemudian
saat control kembali ke poli dikatakan akan dioperasi. Pasien juga
mengeluh nyeri awalnya hanya jika haid 1 tahun ini, kemudian nyeri juga
dirasakan ketika tidak sedang haid. Haid tidak teratur disangkal, tidak ada
keluhan pada buang air besar dan buang air kecil, tidak dirasakan
penurunan berat badan.
Riwayat HaidMenarche : 15 tahun.Lama haid : 7 hari, siklus
haid 28 hari.Riwayat MenikahPernikahan pertama, lama pernikahan 10 tahun.
Riwayat ObstetriAnak I: Perempuan, lahir tahun 2005, persalinan secara spontan pervaginam dibantu bidan, usia kandungan aterm, BBL 2800 gram, kondisi saat ini sehat.Riwayat KB-
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Abortus, Asma, Hipertensi, DM, Penyakit jantung, Alergi, ISK, Penggunaan obat-obatan dan jamu: disangkalRiwayat Penyakit KeluargaAsma, Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Alergi: disangkal
Perilaku KesehatanMerokok, minum-minuman beralkohol: disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai buruh pabrik, suami bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2015 pada pukul 12.30 WIB.
• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Kompos mentis• Tanda Vital
– TD : 120/70 mmHg– Nadi : 80x/menit, irama
regular, isi dan tegangan cukup
– Nafas : 20x/menit– Suhu : 36,2oC (axiler)
• Status InternusKepala : Bentuk mesocephalMata : conjunctiva palpebra anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-).Telinga : Normotia, dalam batas normalHidung : Simetris, dalam batas normal.Mulut : dalam batas normal.Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening (-).Thoraks : Normochest Cor : dalam batas normal.Pulmo : dalam batas normal.
• AbdomenInspeksi : asimetris, tampak benjolan pada
kuadran kanan bawahAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : massa pada kuadran kanan, Ø ±5 cm,
konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
• Pemeriksaan dalamVaginal Toucher : Fluxus (-) fluor (-)Vulva/ Uretra/ Vagina: tidak ada kelainanPortio : ≈ jempol tanganCUT : sebesar telur bebekAP : teraba massa kistik, ukuran telur angsa,
mobilitas cukup, nyeri tekan (-) CD : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin• Hemoglobin : 9,10 g/%• Hematokrit : 29,40 %• Eritrosit : 5,47 jt/mmk• Lekosit : 11,9 rb/mmk• Trombosit : 328 rb/mmk• MCV : 53,70 Fl• MCH : 16,60 pg• MCHC : 31,00 g/dl• Eosinofil : 1,3 %• Basofil : 0,30 %• Neutrofil : 75,70 %• Limfosit : 17,50 %• Monosit : 5,20 %• Glukosa sewaktu : 76 mg/dl• HBsAg : non reaktif
USG– Tampak VU terisi kurang– Tampak uterus ukuran 6,06 x 3,35 x
3,16 cm dengan kontur dan tekstur dalam batas normal
– Tampak massa hipoechoic dengan gambaran internal echoic didalamnya ukuran 7,34 x 8,94 x 6,78, papil (-), sekat (-), neovaskularisasi (-)
– Massa kedua, hipoechoic dengan gambaran internal echoic dengan ukuran 6,12 x 6,20 x 5,12 cm papil (-), sekat (-), neovaskularisasi (-)
– DDx massa kistik multilobulated– Tak tampak cairan bebas
intraabdomen
DIAGNOSIS SEMENTARAP1A0 34 tahun
Neoplasma ovarium kistikAnemia ringan
INITIAL PLAN• Ip Dx :
– X Foto thorax – Ca 125– Darah rutin
• Ip Tx :– Infus RL 20 tpm– Pro tranfusi PRC 2 kolf,
premedikasi dexametason 5 mg IV
– Ferofort 1 x 1 tab– Diet biasa
• Ip Mx :Pengawasan KU, TV, PPV
• Ip. Ex :– Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga pasien bahwa benjolan yang dialami pasien adalah neoplasma kistik pada ovarium.
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien masih membutuhkan pemeriksaan untuk mengetahui apakah benjolan tersebut ganas atau jinak.
FOLLOW UPTanggal / jam Perjalanan penyakit PengobatanSabtu17-10-2015
S : benjolan pada perut bagian bawahO : KU : baik, composmentis TV : TD : 130/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,60C Mata : conj. palpebra anemis +/+ Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : asimetris, teraba massa Ø ±5 cm, keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-), Perkusi timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).
Ekstremitas: edema - - - - Fluxus (+) fluor (-)
V/U/V: tidak ada kelainanPortio: ≈ jempol tanganCUT: sebesar telur bebekAP/ CD: teraba massa kistik, ukuran telur angsa,
mobilitas cukup, nyeri tekan (-) Diagnosis :
P1A0 34 tahunNeoplasma ovarium kistikAnemia ringan
- Infus RL 20 tpm
- Pro tranfusi PRC 2 kolf, premedikasi dexametason 5 mg IV
- Ferofort 1 x 1 tab
- Diet biasa
Minggu 18-10-2015
S : -O : KU : baik, composmentis TV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 370C Mata : conj. palpebra anemis +/+ Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : datar, nyeri tekan (-) Ekstremitas: edema - - - -
Abdomen : asimetris, teraba massa Ø ±5 cm, keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-), Perkusi timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).
Ekstremitas: edema - - - - Fluxus (+) fluor (-)
V/U/V: tidak ada kelainanPortio: ≈ jempol tanganCUT: sebesar telur bebekAP/ CD: teraba massa kistik, ukuran telur angsa, mobilitas
cukup, nyeri tekan (-) Diagnosis :
P1A0 34 tahunNeoplasma ovarium kistikAnemia ringan
- Infus RL 20 tpm
- Pro tranfusi PRC 2 kolf, premedikasi dexametason 5 mg IV
- Ferofort 1 x 1 tab
- Diet biasa
- Pengawasan KU, TV, PPV
Senin 19-10-2015
S : -O : KU : baik, composmentis TV : TD : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 37,50C Mata : conj. palpebra anemis +/+ Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : asimetris, teraba massa Ø ±5 cm, keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-), Perkusi timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).
Ekstremitas: edema - - - - Fluxus (+) fluor (-)
V/U/V: tidak ada kelainanPortio: ≈ jempol tanganCUT: sebesar telur bebekAP/ CD: teraba massa kistik, ukuran telur angsa, mobilitas
cukup, nyeri tekan (-)Hasil rontgen : gambaran bronchitisHasil Ca 125 : 136, 59 (batas normal : < 35)
Diagnosis : P1A0 34 tahun Neoplasma ovarium kistik
Anemia ringan
- Pro rujuk RS Dr. Kariadi poli kandungan
TERIMA KASIH