Download - REFERAT - BIOMOL KATARAK
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
1/33
BAB I
PENDAHULUAN
Katarak merupakan penyebab kebutaan terbesar di Indonesia. Berdasarkan
survey nasional tahun 1996, prevalensi kebutaan di Indonesia mencapai 1,5%
dengan ,!"% dari populasi nasional atau 5#% dari $umlah penduduk yang
mengalami kebutaan adalah akibat katarak.1
Katarak adalah kekeruhan pada lensa, umumnya merupakan penyakit pada
usia lan$ut, namun dapat $uga akibat kelainan congenital atau penyulit mata lokal
menahun. Bermacammacam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak, seperti
glaucoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan
dengan proses penyakit intraocular lainnya dan bahan toksik khusus. Keracunan
beerapa $enis obat seperti kortikosteroid , kelainan sistemik dan metabolik $uga
dapat menimbulkan katarak. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan
ber$alan progresi& ataupun tidak mengalami perubahan dalam 'aktu yang lama.#
(engobatan katarak adalah dengan pembedahan. )etelah pembedahan,
lensa diganti dengan kacamata a&akia, lensa kontak atau lensa tanam intraocular.
*engan peningkatan pengetahuan mengenai katarak, penatalaksanaan sebelum,
selama, dan post operasi, diharapkan penganganan katarak dapat lebih diperluas
sehingga prevalensi kebutaan di Indonesia dapat diturunkan.
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
2/33
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Katarak berasal dari bahasa +unani Katarrhakies, Inggris Cataract , dan
atin Cataracta, yang berarti air ter$un.1 Katarak adalah segala bentuk kekeruhan
pada lensa mata, baik sedikit, maupun menyeluruh, namun secara klinis katarak
digunakan untuk kekeruhan lensa yang mempengaruhi keta$aman penglihatan.#
2.2 Etiologi
-tiologi tersering dari katarak adalah perubahan usia, sedangkan penyebab
lainnya termasuk trauma, in&lamasi, gangguan nutrisi dan metabolic dan toksik
obatobatan seperti kortikosteroid.# Katarak $uga dapat disebabkan oleh in&eksi
virus dimasa pertumbuhan $anin, konsumsi obatobatan masa hamil, gangguan
pertumbuhan, dan sekunder dari kelainan mata lain.1
Berdasarkan etiologi, katarak dibagi men$adi
1. )enilis
#. /rauma
0. etabolik
2. /oksin
5. Komplikata
6. In&eksi maternal
!. Konsumsi obat oleh ibu pada masa gestasi
". Katarak presenilis
9. )indroma dengan katarak 1. 3erediter
11. Katarak sekunder
2.3 Klasifikasi
Katarak dapat diklasi&ikasikan berdasarkan usia, 4ona pada lensa, dan
stadium perkembangan pada katarak senilis1,#,0. Katarak $uga diklasi&ikasikan
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
3/33
berdasarkan etiologi, mor&ologi, tingkat maturitas, dan kronologi.0Berdasarkan
usia, katarak dibagi men$adi
1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia diba'ah 1 tahun
#. Katarak $uvenile, katarak yang ter$adi sesudah usia 1 tahun
0. Katarak senilis, katarak sesudah usia 5 tahun1
Katarak berdasarkan anatomi pada lensa dibagi men$adi 4ona subkapsular,
korteks, dan nucleus, pembagian menurut mor&ologi membagi katarak men$adi
1. Kapsular
Kongenital polaris anterior dan posterior7
*idapat
#. )ubkapsular
subkapsular posterior
subkapsular anterior
0. 8uklear
congenital
senilis
2. Kortikal
congenital
senilis
5. amelar atau 4onular
6. )utural
!. ainlain
- blue dot
membranosa
pulveranta sentralis reduplikasi
)edangkan menurut stadium perkembangannya katarak senilis dibagi
men$adi stadium insipien, imatur, matur, dan hipermatur.1,#,0
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
4/33
2.4 Kataak Kongenital
2
5
6
Congenital cataract in a child aged 11
months (nuclear and coralliform).7
Katarak kongenital adalah katarak yang mulai ter$adi sebelum atau segerasetelah lahir dan bayi berusia kurang dari 1 tahun.
(enyebab tersering katarak kongenital diantaranya adalah in&eksi
intrauterin, kelainan metabolik, dan kelainan genetik.".
A droplet cataract seen in a patient with galactosaemia4
Katarak kongenital tersering dapat disebabkan oleh rubela kongenital."
biasanya ter$adi bila ibu hamil 2 minggu pertama menderita rubela.9 ./rias
sindroma rubela matatelinga$antung79
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
5/33
1. Kerusakan mata katarak, mikro&talmus, retinopati berpigmen
#. Kerusakan telinga tuli karena kerusakan pada alat korti
0. )* entrikular )eptal de&ek.
/erdapat # bentuk kekeruhan yaitu kekeruhan sentral dengan peri&er $ernih
seperti mutiara atau kekeruhan di luar nuklear yaitu korteks anterior dan posterior
atau total. ekanisme ter$adinya tidak $elas, akan tetapi diketahui bah'a rubela
dapat dengan mudah melalui barier plasenta. irus ini dapat masuk atau ter$epit
didalam vesikel lensa dan bertahan didalam lensa sampai bayi berusia 1# tahun
bahkan sampai 0 tahun. #,9
:da pula kelainan ba'aan yang menyertai kelainan pada mata sendiri, seperti
mikro&talmus, aniridia, koloboma, keratokonus, ektopia lentis, megalokornea,
heteroktopmia iris. ;ntuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan
pemeriksaan ri'ayat prenatal in&eksi ibu seperti rubela pada kehamilan trimester
pertama dan pemakaian obat selama kehamilan. Kadangkadang pada ibu hamil
ditemukan ri'ayat ke$ang, tetani, ikterus atau hepatosplenomegali. Bila katarak
disertai u$i reduksi pada urin yang positi&, mungkin katarak ter$adi akibat
galaktosemia. )ering katarak kongenital ditemukan pada bayi prematur dan
gangguan sistem sara& seperti retardasi mental. #
etak kekeruhan tergantung saat
ter$adinya gangguan pada kehidupan $anin, sesuai dengan perkembangan
embrionik lensa. Bentuk katarak kongenital memberikan kesan tentang
perkembangan embrionik lensa, $uga saat ter$adinya gangguan pada
perkembangan tersebut.9
(emeriksaan darah pada katarak kongenital perlu dilakukan karena ada
hubungan katarak kongenital dengan diabetes melitus, kalsium dan &os&or. 3ampir
5% dari katarak kongenital adalah sporadik dan tidak diketahui penyebabnya.(enanganan tergantung pada unilateral aatau bilateral, adanya kelainan mata lain
dan saat ter$adinya katarak. Katarak kongenital prognosisnya kurang memuaskan
karena bergantung pada bentuk katarak dan mungkin sekali pada mata tersebut
telah ter$adi ambliopia. Bila ter$adi nistagmus maka keadaan ini menun$ukkan hal
yang buruk pada katarak kongenital. #
Kekeruhan pada katarak kongenital dapat di$umpai dalam berbagai bentuk
dan gambaran mor&ologik. 1Bentukbentuk katarak kongenital diantaranya
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
6/33
Katarak piramidalis atau polaris anterior #,9
Katarak piramidalis atau polaris posterior #,9
Katarak 4onularis atau lamelaris #,9
Katarak pungtata#
:rteri hialoidea yang persisten 9
Katarak aksilaris 9
Katarak stelata 9
Katarak totalis 9
Katarak kongenita membranasea 9
Kataak Polais Anteio
ungkin akibat uveitis anterior intrauterin. etaknya terbatas pada polaris
anterior. Berbentuk piramid, yang mempunyai dasar dan puncak, karena itu
disebut $uga katarak piramidalis anterior. Keluhan tidak berat, stasioner, terutama
mengenai penglihatan yang kabur 'aktu terkena sinar, karena pada 'aktu ini
pupil mengecil, sehingga sinar terhalang oleh kekeruhan di polus anterior. )inar
yang redup tidak terlalu menggangu, karena pada cahaya redup, pupil melebar
sehingga lebih banyak cahaya yang dapat masuk. (ada umumnya tidak
memerlukan tindakan operati&. (emberian midriatika seperti sul&as atropin 1%
atau homatropin #%, dapat memperbaiki visus, karena pupil men$adi lebih lebar,
tetapi ter$adi pula kelumpuhan dari m. )iliaris, sehinga tidak dapat
berakomodasi. Bila gangguan visus hebat, dapat dipertimbangkan iridektomi
optis, yang dilakuakan pada daerah lensa yang masih $ernih, bila setelah ter$adi
pemberian midriatika, visus men$adi lebih baik.9
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
7/33
Anterior Subcapsular Polar Cataract
• May present as a congenital (autosomal dominantly inherited) or acquired cataract secondary to
uveitis or trauma (associated with anterior subcapsular opacities).
• Clinical features:
o ymptoms: may or may not cause a significant visual disturbance.
o igns:
mall anterior polar opacification usually is sharply defined
May involve only the capsule! subcapsular area or may be pyramidal and
pro"ect into the anterior chamber
May occur anywhere over the pupillary region.1#
Anteio Pola !ataa"tAnteio P#a$i%al
I. *ense, usually circular and 'ellde&ined opacity on the anterior pole o& the lens
II. ;sually symmetric and bilateral but doesn
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
8/33
Diffuse Illumination. Congenital Anterior Polar Cataract 1
Kataak Polais Posteio
Kekeruhan terletak di polus posterior. )i&atsi&atnya sama dengan katarak
polaris anterior. >uga stasioner tidak menimbulkan banyak gangguan visus,
sehingga tidak memerlukan tindakan operasi. /indakan yang lain sama dengan
katarak polaris anterior.9
Diffuse Illumination. Congenital Posterior Polar
Cataract 1 $lpha%& Crystallin 'ene (C$&) Mutation
Causes *ominant Congenital +osterior +olar
Cataract in ,uman1-
Kataak &on'lais (Kataak La$elais)
engenai daerah tertentu, biasanya disertai kekeruhan yang lebih padat,
tersusun sebagai garisgaris yang mengelilingi bagian yang keruh dan disebut
riders, merupakan tanda khas untuk katarak 4onularis. Katarak ini paling sering
didapatkan pada anakanak. Kadangkadang herediter dan disertai anamnesa
ke$angke$ang. Kekeruhannya berupa cakram diskus7, mengelilingi bagian tengah
yang $ernih, sedangkan korteks diluarnya $ernih $uga. Biasanya progresi&, tapi
lambat kadangkadang keluhannya sangat ringan, tetapi kekeruhannya dapat pula
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
9/33
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
10/33
A more prominent &onular cataract
A &onular cataract accompanied b#
cerulean cataracts. )rom a patient with
Down*s +#ndrome.%
>ika visus sudah sangat terganggu dapat dilakukan iridektomi optis, bila
setelah pemberian midriatika visus dapat men$adi lebih baik. Bila tidak dapat
dilakukan iridektomi optis, karena lensa sangat keruh maka pada anakanak
diba'ah umur 1 tahun, disertai &undus yang tidak dapat dilihat, dilakukan disisi
lensa, sedang pada anak yang lebih besar dilakukan ekstraksi linier. Koreksi visus
pada anak dapat berarti bila anak itu sudah dapat diperiksa tes visualnya.
Iridektomi optis mempunyai keuntungan bah'a lensa dan akomodasi dapat
dipertahankan dan penderita tidak usah memakai kacamata yang tebal s&eris C1
dioptri7.9
Atei Hialoi%ea #ang *esisten
:rteri hialoidea merupakan cabang dari arteri retina sentral yang memberi
makan pada lensa. (ada umur 6 bulan dalam kandungan, arteri hialoidea mulai
diserap, sehingga pada keadaan normal, pada 'aktu lahir sudah tidak tampak lagi.
Kadangkadang penyerapan tidak berlangsung sempurna, sehingga masih
tertinggal sebagai bercak putih dibelakang lensa, berbentuk ekor yang mulai di
posterior lensa. Dangguan pada visus tidak banyak. isus biasanya masih 5E5,
kekeruhannya stasioner, sehingga tidak memerlukan tindakan. 9
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
11/33
Kataak Aksialis
Kekeruhan terletak pada aksis lensa. Keluhan dan tindakan sama dengan
katarak polaris anterior.9
Kataak Stelata
Kekeruhan ter$adi pada sutura, dimana sertaserta dari substansi lensa
bertemu yang merupakan huru& + yang tegak didepan dan huru& + yang terbalik
dibelakang. Biasanya tidak banyak mengganggu visus sehingga tidak memerlukan
pengobatan.9
)utural @ataract
)tellate @ataract
I. *ense opacity that gloves the +suture
II. ay involve the anterior or posterior +suture or bothA ho'ever, the anterior is the most
common
An anterior sutural cataract
A rare posterior sutural
cataract ,notice the upside
down ''
A comple( sutural cataract
with additional
accompan#ing opacities14
Kataak Kongenital Totalis %an Kataak J'+enil Totalis
Katarak kongenital totalis disebabkan gangguan pertumbuhan atau akibat
peradangan intrauterin. Katarak $uvenil totalis mungkin herediter atau timbul
tanpa diketahui penyebabnya. (ada beberapa ada hubungannya dengan ke$ang
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
12/33
ke$ang. Katarak totalis ini dapat terlihat pada saat sehat atau merupakan katarak
komplikata dengan disertai kelainankelainan pada $aringan lain seperti koroid,
retina. ensanya tampak putih, rata, keabuabuan, seperti mutiara. Biasanya cair
atau lunak.9
Kataak Kongenital ,e$-anasea
Bila oleh sesuatu sebab, ter$adi kerusakan dari kapsul lensa sehingga
substansi lensa dapat keluar dan diserap maka lensa semakin men$adi tipis dan
akhirnya timbul kekeruhan seperti membran. (engobatan disisi lensa.9
15
(ada pupil mata bayi yang menderita katarak kongenital akan terlihat
bercak putih atau leukokoria. (ada setiap leukokoria diperlukan pemeriksaan yang
lebih teliti untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya. (emeriksaan
leukokoria dilakukan dengan melebarkan pupil. #
(ada katarak kongenital total penyulit yang dapat ter$adi adalah makula
lutea yang tidak cukup mendapat rangsangan. akula ini tidak akan berkembang
sempurna hingga 'alaupun dilakukan ekstraksi katarak maka visus biasanya tidak
akan mencapai 5E5. 3al ini disebut ambliopia sensoris ambl#opia e( anopsia7.
Katarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan
strabismus. #
/indakan pengobatan pada katarak kongenital adalah operasi. #
Fperasi katarak kongenital dilakukan bila re&leks &undus tidak tampak.
Biasanya bila katarak bersi&at total, operasi dapat dilakukan pada usia #
bulan atau lebih muda bila telah dapat dilakukan pembiusan.
/indakan bedah pada katarak kongenital yang umum dikenal adalah disisio lensa,
ekstraksi liniar, ekstraksi dengan aspirasi. #
(engobatan katarak kongenital bergantung pada #
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
13/33
1. Katarak total bilateral, dimana sebaiknya dilakukan pembedahan
secepatnya segera katarak terlihat
#. Katarak total unilateral, dilakuakn pembedahan 6 bulan sesudah terlihat
atau segera sebelum ter$adinya $ulingA bila terlalu muda akan mudah
ter$adi ambliopia bila tidak dilakukan tindakan segeraA pera'atan untuk
ambliopia sebaiknya dilakukan sebaikbaiknya.
0. Katarak total atau kongenital unilateral, mempunyai prognosis yang buruk,
karena mudah sekali ter$adinya ambliopiaA karena itu sebaiknya dilakukan
pembedahan secepat munkin, dan diberikan kacamata segera dengan
latihan bebat mata.
2. Katarak bilateral partial, biasanya pengobatan lebih konservati& sehingga
sementara dapat dicoba dengan kacamata atau midriatikaA bila ter$adi
kekeruhan yang perogresi& disertai dengan mulainya tandatanda $uling
dan ambliopia maka dilakukan pembedahan, biasanya mempunyai
prognosis yang lebih baik.
2. Kataak /'+enil
Katarak yang lembek dan terdapat pada orang muda, yang mula
terbentuknya pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 0 bulan. Katarak $uvenil
biasanya merupakan kelan$utan katarak kongenital. #
Katarak $uvenil ter$adi pada 'aktu masih ter$adinya perkembangan serat
serat lensa. Konsistensinya lembek seperti bubur disebut $uga soft cataract. (ada
katarak $uvenil bilateral yang lengkap, operasi harus diker$akan pada bulan
pertama se$ak katarak itu diketahui pada kedua mata. Katarak unilateral lengkap
biasanya akibat trauma, tindakan pembedahan harus dilakukan $angan melebihi 6 bulan setelah katarak itu diketahui untuk menghindari ambliopia dan ter$adinya
strabismus. /indakan pembedahannya dinamakan ekstraksi linier. 9
5
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
14/33
Katarak $uvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun
metabolik dan penyakit lainnya seperti #
1. Katarak metabolik
a. Katarak diabetik dan galaktosemia
b. Katarak hipokalsemik tetanik7
c. Katarak de&isiensi gi4i
d. Katarak aminoasiduria termasuk sindrom o'e dan homosistinuria7
e. (enyakit Gilson
&. Katarak berhubungan dengan kelainan metabolik lain
#. Ftot
*istro&i miotonik umur # sampai 0 tahun7
0. Katarak traumatik
2. Katarak komplikata
a. Kelainan kongenital dan herediter siklopia, koloboma, mikro&talmia,
aniridia, pembuluh hialoid persisten, heterokromia iridis7
b. Katarak degenerati& dengan miopia dan distro&i vitreoretinal7, seperti
Gagner dan retinis pigmentosa, dan neoplasma7
c. Katarak anoksik
d. /oksik kortikosteroid sistemik atau topikal, ergot, na&talein, dinitro&enol,
triparanol-H#97, antikholinesterase, klorproma4in, miotik, bisul&an,
dan besi7
e. ainlain kelainan kongenital, sindrom tertentu, disertai kelainan kulit
sindermatik7, tulang disostosis kranio&asial, osteogenesis inper&ekta,
khondrodistro&ia kalsi&ikans kongenita pungtata7, dan kromosom
&. Katarak radiasi
2.0 Kataak Senilis
Katarak )enilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia
lan$ut, yaitu usia di atas 5 tahun#. (ada katarak senilis ter$adi penurunan
penglihatan secara bertahap dan lensa mengalami penebalan secara progresi&.
Katarak senilis men$adi salah satu penybeab kebutaan di dunia saat ini. 3al ini
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
15/33
sangat disayangkan karena hal ini seharusnya dapat dicegah melalui deteksi dini,
dan intervensi bedah.16
2.0.1 Patofisiologi
(ato&isiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya
diketahui. *iduga adanya interaksi antara berbagai proses &isiologis berperan
dalam ter$adinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. *engan
men$adi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan men$adi lebih
padat. ensa akan men$adi padat di bagian tengahnya, sehingga kemampuan &okus
untuk melihat benda dekat berkurang. (ada usia tua akan ter$adi pembentukan
lappisan kortikal yang baru pada lensa yang mengakibatkan nukleus lensa
terdesak dan mengeras sklerosis nuklear7. (ada saat ini ter$adi perubahan protein
lensa yaitu terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan
mengakibatkan perubahan indeks re&raksi lensa sehingga memantulkan sinar
masuk dan mengurangi transparansi lensa, perubahan kimia ini $uga diikut dengan
pembentukan pigmen pada nuklear lensa 1!
Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil
ber'arna putih dan abuabu.E Kekeruhan ini $uga dapat ditemukan pada berbagai
lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Jundus okuli men$adi semakin sulit
dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi &undus
bisa hilang sama sekali. 1!
2.0.2 Tan%a %an ge/ala
Katarak didiagnosa melalui anamnesis, pemeriksaan &isik, dan
pemeriksaan penun$ang yang lengkap.Keluhan yang memba'a pasien datang antara lain
1. (andangan kabur
Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresi& atau
berangsurangsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kema$uan dengan pin-
hole.
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
16/33
#. (englihatan silau
(enderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana
tigkat kesilauannya berbedabeda mulai dari sensiti&itas kontras yang menurun
dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa
silau terhadap lampu mobil yang berla'anan arah atau sumber cahaya lain yang
mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak
kortikal.
0. )ensiti&itas terhadap kontras
)ensiti&itas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui
perbedaanperbedaan tipis dari gambargambar yang berbeda 'arna, penerangan
dan tempat. @ara ini akan lebih men$elaskan &ungsi mata sebagai optik dan u$i ini
diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan )nellen untuk mengetahui
kepastuian &ungsi penglihatanA namun u$i ini bukanlah indikator spesi&ik
hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak.
2. iopisasi
(erkembangan katarak pada a'alnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa,
biasanya menyebabkan dera$at miopia yang ringan hingga sedang.
Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena
pasien ini mengalami penglihatan kedua. 8amun setelah sekian 'aktu bersamaan
dengan memburuknya kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur menghilang dan
diikuti dengan ter$adinya katarak sklerotik nuklear. (erkembangan miopisasi yang
asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat
dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak.
5. ariasi *iurnal (englihatan
(ada katarak sentral, kadangkadang penderita mengeluhkan penglihatanmenurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada sen$a hari,
sebaliknya paenderita katarak kortikal peri&er kadangkadang mengeluhkan
pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup.
6. *istorsi
Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut ta$am men$adi tampak
tumpul atau bergelombang.
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
17/33
!. 3alo
(enderita dapat mengeluh adanya lingkaran ber'arna pelangi yang terlihat
disekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada
penderita glaucoma.
". *iplopia monokuler
Dambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat re&raksi ireguler dari lensa
yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan
diplopia binocular dengan cover test dan pin hole.
9. (erubahan persepsi 'arna
(erubahan 'arna inti nucleus men$adi kekuningan menyebabkan perubahan
persepsi 'arna, yang akan digambarkan men$adi lebih kekuningan atau
kecoklatan dibanding 'arna sebenarnya.
1. Bintik hitam
(enderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak
gerak pada lapang pandangnya. *ibedakan dengan keluhan pada retina atau
badan vitreous yang sering bergerakgerak.0,16,1!,1"
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
18/33
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
19/33
(ada katarak kortikal ter$adi perunahan komposisi ion dari korteks lensa
serta komposisi air dari seratserat pembentuk lensa. /erbentuk kekeruhan
berbentuk ba$i yang menyebar dari pinggir lensa ke tengah. Ketika kekeruhan
mencapai tengah lensa maka akan mempengaruhi transmisi cahaya yang dapat
mengganggu penglihatan dan menimbulkan ge$ala silau ataupun ketidakmampuan
untuk membedakan kontras yaitu untuk mengetahui perbedaanperbedaan tipis dari
gambargambar yang berbeda 'arna, penerangan dan tempat.
(ada katarak subkapsular posterior ter$adi peningkatan opasitas pada bagian
lensa belakang secara perlahan. (ada tipe ini ge$alnya antara lain penglihatan kabur
dan silau. /ipe ini biasa ter$adi pada orang dengan penyakit diabetes mellitus,
miopia berat, retinitis pigmentosa, menggunakan steroid
Berdasarkan kekeruhan lensa yang ter$adi, katarak senilis dibagi men$adi
atas stadium insipien, intumesen, imatur, matur, dan hipermatur.
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
20/33
2.0.4 Sta%i'$ kataak senilis
(erbedaan stadium katarak senile. #,0
Insipien Imatur atur 3ipermatur
Kekeruhan Hingan )ebagian )eluruh asi& @airan ensa 8ormal Bertambah air
masuk7
8ormal Berkurang airCmasa
lensa keluar7
Iris 8ormal /erdorong 8ormal /remulans
Bilik ata
*epan
8ormal *angkal 8ormal *alam
)udut Bilik
ata
8ormal )empit 8ormal /erbuka
)hado' /est 8egati& (ositi& 8egati& (seudopos
(enyulit Dlaukoma ;veitisCglaukoma
Katarak Insipien
(ada stadium ini akan terlihat kekeruhan dimulai dari tepi ekuator berbentuk
gerigi menu$u korteks anterior dan posterior katarak Kortikal7
Katarak Intumesen
Kekeruhan lensa diserta pembengkakan lensa akibat lensa yang degenerati&
menyerap air. asuknya air mengakibatkan lensa men$adi bengkak dan akan
mendorong iris sehingga bilik mata depan akan men$adi dangkal dibandingkan
dengan keadaan normal. (encembungan lensa ini akan memberikan penyulit
glaukoma. (ada keadaan ini dapat ter$adi hidrasi korteks sehingga lensa akan
mencembung dan daya biasnya akan bertambah sehingga menyebabkan miopisasi.
Katarak Imatur
Katarak belum mengenai seluruh lapisan lensa. (ada katarak imatur akan ter$adi
penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa
yang degenerati&
Katarak atur
(ada katarak ini kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ter$adi
akibat deposisi ion @a yang menyeluruh.#,0,9
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
21/33
Katarak 3ipermatur
Katarak yang mengalami proses lebih lan$ut akan men$adi keras atau lembek dan
mencair. asa lensa yang berdegenrasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa
mengecil. #
2.0. Ko$*likasi Kataak
Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat ter$adi karena
proses &akolitik, &akotopik, &akotoksik. 9,16
• Jakolitik
(ada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa
akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior
terutama bagian kapsul lensa.
*engan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior
akan bertumpuk pula serbukan &agosit atau makro&ag yang
ber&ungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut.
/umpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga
timbul glaukoma.
• Jakotopik
Berdasarkan posisi lensa
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
22/33
Fleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut
kamera okuli anterior men$adi sempit sehingga aliran humor
aLueaous tidak lancar sedangkan produksi ber$alan terus, akibatnya
tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma
• Jakotoksik
)ubstansi lensa di kamera okuli anterior merupakan 4at toksik bagi
mata sendiri auto toksik7
/er$adi reaksi antigenantibodi sehingga timbul uveitis, yang
kemudian akan men$adi glaukoma.
2.0.0 Pengo-atan kataak
Beberapa pendekatan nonoperasi hanya bertahan sementara sa$a dalam
perbaikan &ungsi penglihatan penderita katarak. (engobatan medis katarak telah
berkembang dengan pesat. Galaupun telah ditemukan perkembangan yang cukup
ma$u, namun tetap sa$a belum ada pengobatan yang mampu mencegah atau
mengurangi penurunan pembentukan katarak pada manusia.#1
Indikasi operasi katarak dibagi dalam 0 kelompok
1. Indikasi Fptik
>ika penurunan ta$am penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu
kegiatan seharihari, maka operasi katarak bisa dilakukan. /idak ada batas khusus
visus sebagai indikasi operasi dan penentuan 'aktu operasi lebih tergantung pada
keperluan penglihatan pasien. (ada penurunan visus yang yang masih ringan,
harus di$elaskan mengenai kemungkinan kehilangan daya akomodasi lensa akibat
operasi katarak.
#. Indikasi edis
(ada beberapa keadaan di ba'ah ini, katarak perlu dioperasi segera, bahkan
$ika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik
Katarak hipermatur
Dlaukoma sekunder
;veitis sekunder
*islokasiE)ubluksasio lensa
Benda asing intralentikuler
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
23/33
Hetinopati diabetika
:blasio retina
0. Indikasi Kosmetik
>ika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus optikus,
namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima, misalnya pada
pasien muda, maka operasi katarak dapat dilakukan hanya untuk membuat pupil
tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan kembali.0,##
/eknikteknik pembedahan katarak
(enatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui
tindakan bedah. *ua tipe utama teknik bedah adalah Intra @apsular @ataract
-=tractionE-kstraksi katarak Intra Kapsular I@@-7 dan -=tra @apsular @ataract
-=tractionE-kstraksi katarak -kstra Kapsular -@@-7. *i ba'ah ini adalah
metode yang umum digunakan pada operasi katarak, yaitu I@@-, -@@- dan
phacoemulsi&ikasi.16
Fperasi katarak intrakapsularE -kstraksi katarak intrakapsular
etode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi
limbus superior 1216 dera$at. etode ini sekarang sudah $arang digunakan.
asih dapat dilakukan pada 4onula ?inn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau
mudah putus. Keuntungannya adalah tidak akan ter$adi katarak sekunder. #,2,16,1!
eskipun demikian, terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post
operasi yang mengancam dengan teknik I@@-. Insisi limbus superior yang lebih
besar 161"M dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat, rehabilitasita$am penglihatan yang lebih lambat, angka ke$adian astigmatisma yang lebih
tinggi, inkarserata iris, dan lepasnya luka operasi. -dema kornea $uga dapat ter$adi
sebagai komplikasi intraoperati& dan komplikasi dini.16
Fperasi katarak ekstrakapsular
etode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul
lensa anterior, sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui
robekan tersebut. (embedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
24/33
dengan kelainan endotel, bersamasama keratoplasti, implantasi lensa okuler
posterior. Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka
dapat dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden
komplikasi paska operasi ablasi retina dan edema makula sistoid7 lebih kecil $ika
dibandingkan metode intrakapsular. (enyulit yang dapat ter$adi yaitu dapat timbul
katarak sekunder.#,0,16
Jakoemulsi&ikasi
erupakan modi&ikasi dari metode ekstrakapsular karena samasama
menyisakan kapsul bagian posterior. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5
mm yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. Kemudian
kapsul anterior lensa dibuka. *ari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat
yang mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa
men$adi kepingankepingan kecil, kemudian dilakukan aspirasi. /eknik ini
berman&aat pada katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan katarak senilis.
8amun kurang e&ekti& untuk katarak senilis yang padat.
Keuntungan dari metode ini antara lain
• Insisi yang dilakukan kecil, dan tidak diperlukan benang untuk men$adhit
karena akan menutup sendiri. 3al ini akan mengurangi resiko ter$adinya
astigmatisma, dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah
operasi. 3al ini $uga akan mencegah peningkatan tekanan intraokuli
selama pembedahan, yang $uga mengurangi resiko perdarahan.
• @epat menyembuh.
• )truktur mata tetap intak, karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi
struktur mata. 16,#
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
25/33
2.0. Intaok'la Lens (IL)
)etelah pembedahan, pasien akan mengalami
hipermetropi karena kahilangan kemampuan akomodasi.
aka dari itu dilakukan penggantian dengan lensa
buatan berupa lensa yang ditanam dalam mata, lensa
kontak maupun kacamata7. IF dapat terbuat dari bahan plastik, silikon maupun
akrilik.
;ntuk metode &akoemulsi&ikasi digunakan bahan yang elastis sehingga
dapat dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil.0,##
2. Kataak ta'$atik
Katarak traumatik sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau
trauma tumpul terhadadap bola mata. /embakan BB sering merupakan penyebab
penyebab lain yang lebih $arang adalah anak panah, batu, kontusio, pa$anan
berlebih terhadap panas glassblower cataract 7, sinarN, dan bahan radioakti&.
)ebagian besar katarak traumatik dapat dicegah. *i dunia industri, tindakan
pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindung bermutu baik.
ensa men$adi putih segera setelah masuknya benda asing, karena lubang pada
kapsul lensa menyebabkan humor aLueous dan kadangkadang korpus vitreum
masuk ke dalam struktur lensa. (asien sering adalah orang peker$a industri yang
peker$aannya memukulkan ba$a ke ba$a lain. (otongan kecil palu ba$a dapat
menembus kornea dan lensa dengan kecepatan yang sangat tinggi dan tersangkut
di korpus vitreum. Benda tersebut biasanya dapat dilihat dengan o&talmoskop.
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
26/33
(asien mengeluh melihat kabur secara mendadak. ata men$adi merah, lensa
opak, dan mungkin ter$adi perdarahan intraokular. :pabila humor aLueous atau
korpus vitreum keluar dari mata, mata men$adi sangat lunak. (enyulit adalah
in&eksi, uveitis, ablasio retina, dan glaukoma.
Benda asing magnetik intraokular harus segera dikeluarkan. 3arus
diberikan antibiotik sistemik dan topikal serta kortikosteroid topikal dalam
beberapa hari untuk memperkecil kemungkinan in&eksi dan uveitis. :tropin sul&at
1%, 1 tetes tiga kali sehari dian$urkan untuk men$aga pupil tetap berdilatasi dan
mencegah terbentuknya sinekia posterior. Katarak dapat dikeluarkan pada saat
pengeluaran benda asing atau setelah peradangan mereda. 1!
2. Kataak Ko$*likata
Katarak Komplikata adalah kekeruhan lensa yang disebabkan oleh
penyakit intraokular yang lain. (enyakit tersebut antara lain
a. ;veitis
erupkaan penyebab katarak komplikata yang paling sering. /anda paling
a'al adalah adanya kekeruhan di polus posterior lensa yang tidak bersi&at
progresi& bila uveitis tenang. Bila in&lamasi meningkat, kekeruhan di
anterior akan timbul, dan dapat bersi&at progresi& hingga men$adi latarak
matur. Kekeruhan lensa dapat berkembang progresi& hingga men$adi
katarak matur. Kekeruhan lensa berkembang lebih cepat bila terdapat
ge$ala sinekia posterior7
b. Dlaukoma sudut tertutup akut kongesti&
*apat menimbulkan kekeruhan di subkapsular atau polus anterior dengan
gambaran adanya bercak kecil ber'arna putih keabuan di area pupil glaukomflecken7. Dambaran ini menun$ukkan adanya iskemik &okal pada
epitel lensa.
c. iopia tinggi
Biasanya berhubungan dengan kekeruhan lensa subkapsular posterior dan
adanya sklerosis nukleus dini.
d. *istro&i &undus herediter
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
27/33
Kelainan retina yang sering menyebabkan ter$adinya katarak adalah
retinitis pigmentosa, dengan kekeruha pada subkapsular posterior.#0
Indikasi bedah katarak pada katarak komplikata sama dengan indikasi
bedah katarak lainnya. ;ntuk indikasi medisnya antara lain
a. Jakolitik, &akomor&ik, &akoana&ilaktik, dan dislokasi lensa ke bilik amta
depan.
b. :danya penyakit segmen posterior yang perlu dipantau toksoplasmosis,
sarkoidosis, vaskulitis, vaskulitis, ablasio retina, dan edema makula7
Bedah katarak sebaiknya ditunda pada keadaan
a. pasien dengan uveitis yang akti&, kecuali bila uveitis tersebut disebabkan
oleh materi lensa bedah katarak pada katarak komplikata bedah katarak
pada katarak komplikata bedah katarak pada katarak komplikata
b. pasien dengan glaukoma dimana visusnya masih bisa meningkat tanpa
bedah katarak.#2
c. Kelainan retina yang akti&, seperti in&lamasi posterior, perdarahan
membran neovaskular dan degenrasi makula yang bersi&at eksudati&19,#0
2. Pesia*an *a-e%a5
*alam mempersiapkan tindakan bedah katarak, perlu dilakukan evaluasi
prabedah yang meliputi pemeriksaan kesehatan secara umum, pemeriksaan mata,
dan in&ormed consent.19
Hi'ayat kesehatan umum yang lengkap merupakan titik untuk memulai
evaluasi prabedah. 3arus ditanyakan ri'ayat diabetes, hipertensi, penyakit $antung kronik, penyakit paru obstruksi kronik, kelainan perdarahan, supresi
adrenal yang disebabkan kortikosteroid sistemik, dan alergi.19
3arus ditelusuri $uga ri'ayat kesehatan mata. :pakah pasien memiliki
ri'ayat trauma mata, in&lamasi pada mata, ambliopia, glakukoma, kelainan diskus
optikus, penyakit retina, catatan tentang visus sebelumnya, bila pernah mengalami
bedah katarak pada mata sebelahnya perlu diketahui tentang ri'ayat bedah dan
pascabedahnya. 19
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
28/33
(ersiapan preoperati&
1. (asien dian$urkan datang sehari sebelum operasi, meskipun operasi dapat
dilakukan sebagai one da# surger#.
#. (en$elasan kepada pasien dan pengambilan in&ormed consent
0. Bulu mata pada mata yang akan dioperasi dapat dipotong secukupnya bila
diperlukan, dan mata dibersihkan dengan (ovidoneiodine 5% dan
ditandai.
2. (emberian antibiotic tetes mata tiap 6 $am
5. )edati& ringan dapat diberikan pada malam sebelumnya bila pasien
gelisah.
6. (ada hari operasi, pasien berpuasa dari pagi hari.
!. (upil didilatasi dengan tetes mata # $am sebelum operasi dengan
tropicamide 1% atau homatropine #% setiap 15 menit
". (engobatan lain dapat diberikan sesuai kebutuhan seperti obat anti
glaucoma, antihipertensi, atau anti asma. 8amun demikian, pemnerian
obat anti diabetes dihentikan pada hari operasi untuk mencegah
hipoglikemia dan dilan$utkan satu hari setelah operasi. 0
2.16 Anestesi
)ebagian besar katarak dioperasi dengan anestesi local, kecuali pada anak
anak. /eknik yang dapat digunakan antara lain anestesi retrobulbar, anestesi
peribulbar, dan blok nervus &asialis. Fbatobatan yang digunakan antara lain
ignocaine atau Nylocain #% sebagai obat utama, Bupivicaine ,!5%
terutama untuk memperpan$ang masa ker$a anestesi dan analgesic post
operasi, adrenalin 1E#. sebagai vasokonstriktor, menurunkan absorpsianestesi sehingga memperpan$ang masa ker$a dan menurunkan e&ek samping.
3arus dihindari pemakaiannya pada pasien dengan darah tinggi. )erta
3yaluronidase !15 I; per ml, digunakan untuk meningkatkan di&usi anestesi
ke $aringan orbita.#5
2.11 Penatalaksanaan Pas"a *easi
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
29/33
/erapi pasca bedah memiliki tu$uan mencegah in&eksi dan mengontol
in&lamasi. :ntibiotika tetes mata diberikan empat kali sehari mengurangi
&lora normal bola mata sehingga menurunkan resiko keratitis bakterialis
bahkan endo&thalmitis. *apat diberikan hingga 2! hari pasca operasi, dan
dihentikan langsung.#5
(asien diminta menghindari kontak langsung pada mata, menghindari air
misalnya dengan menyarankan tidak mencuci rambut selama kurang lebih
1 minggu dan tidak berenang dulu dalam #0 minggu7,0,#5 tidak
mengangkat beban berat sekitar 0 bulan.0
(emberian antibiotic steroid topical disarankan setiap 26 $am dengan
salep pada malam hari untuk mengontrol peradangan post operasi dan di
tapering o&& dalam 26 minggu.0 8amun demikian, sebagian ahli lain
menyarankan penggunaan anti in&lamasi non steroid atau kombinasi
keduanya.#5
#2 $am setelah operasi, penutup mata dapat dibuka dan mata dibersihkan.
(emeriksaan mata lengkap dengan penekanan pada keta$aman
pengeluhatan. (emantauan pada hari pertama terutama dilakukan untuk
dan memantau tekanan intra ocular dan in&lamasi. Hesiko terutama
peningkatan intraocular dan hipotoni akibat kebocoran luka serta
peningkatan reaksi in&lamasi akibat tindakan selama operasi. 0,#5
(emantauan kedua dilakuakn pada hari kun$ungan ke 012 hari pasca
operasi dengan tu$uan utama memantau in&lamasi, respon terhadap
pengobatan dan memantau endo&thalmitis. -ndo&thalmitis dapat ter$adi
segera setelah operasi #5 hari bahkan #2 $am7 atau lambat beberapa
minggu hingga bulan7, dengan ge$ala penurunan visus mendadak dan rasanyeri. *okter harus menyarankan pasien secepatnya control bila terasa
keluhan seperti ini.0,#5
(emantauan ketiga biasanya merupakan yang terakhir, dilakuakn 2"
minggu pasca bedah. Biasanya dilakuakn untuk menilai kelainan re&raksi,
dan keadaan segmen posterior karena edema macula kistoid biasanya
ter$adi pada #6 bulan pasca bedah. 0,#5
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
30/33
)etelah dilakukan operasi maka pera'atan (asca Fperasi dilakukan dengan
1. en$aga kebersihan mata
#. elakukan pemeriksaan
isus mata
uka bekas operasi
Ke$ernihan lensa
Kedalaman Bilik mata depan
(upil
/ekanan intraokuler
0. (emberian antibiotik topikal eye drops7 setipa 26 $am sekali
selama 26 minggu.
3alhal yang harus diperhatikan oleh pasien antara lain
1. :danya rasa sakit yang tidak hilang dengan obatobatan.
#. Kehilangan penglihatan
0. untah, atau batuk yang berlebihan
2. /er$adi luka pada mata yang dioperasi.
Bila hal di atas ter$adi maka pasien harus segera kembali ke dokter.
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
31/33
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
32/33
DA7TA8 PUSTAKA
1. )etiohad$i, B., @ommunity Fpthalmology., @icendo -ye 3ospitalE*ept o&
Fphthalmology edical Jaculty o&,(ad$ad$aran ;niversity. #6.
#. Ilyas, (ro&. )idarta, dr., )p.. #5. Ilmu (enyakit ata.>akarta JK;I
0. *ha'an, )han$ay. ens and @ataract. *iakses dari internet
httpEEsdha'an.comEophthalmologyElens.html tanggal #1 ei #6.
2. insight.med.utah.edu. diakses 19 ei #6
5. '''.on$oph.com diakses 19 ei #6
6. '''.austenoptometrists.co.ukEimagesEstarcat.$ diakses 19 ei #6
!. '''.opt.indiana.eduE8e'3ori4onsEDraphicsE?onu diakses 19 ei #6
". Bashour, et al. @ataract, @ongenital. *iakses dari internet
httpEE'''.emedicine.com. #1 ei #6
9. Gi$ana, 8ana, dr., Ilmu (enyakit ata. Bandung.
1. dro.hs.columbia.eduElc1Eantpolarb.$pg diakses 19 ei #6
11. '''.opt.indiana.eduE8e'3ori4onsEDraphicsE:nt( diakses 19 ei #6
1#. '''.$ournals.uchicago.eduE:>3DE>ournalEissues diakses 19 ei #6
10. '''.mrcophth.comEcataractElamellarcataract.$p diakses 19 ei #6
12. '''.opt.indiana.eduE8e'3ori4onsEDraphicsE)utu diakses 19 ei #6
15. '''.opt.indiana.eduErileyE3ome(ageE@ongenital diakses 19 ei #6
16. ictor . @ataract )enile *iambil tanggal 19 mei #67. /ersedia di
httpEE'''.emedicine.com1!. aughan *D, :sbury /, riordan-va (. /ftalmolog# 0mum disi 14.
(enerbit Gidya medika. >akarta #.
1". Brad&ord @. Basic Fphtalmology. "th -dition. )an Jransisco:merican
:cademy o& opthalmology. #2.
19. ::F. @ataract surgery in special situation. In Basic and clinical science
course lens and cataract. ;nited )tate o& :merica. i&elong -ducation &or
/he Fphthalmology -F7. #0. p!#",1"!#10.
http://sdhawan.com/ophthalmology/lens.html%20tanggal%2021%20Mei%202006http://www.onjoph.com/http://www.austenoptometris.co.uk/images/starcat.jhttp://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Zonuhttp://www.emedicine.com/http://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/AntPhttp://www.journals.uchicago.edu/AJHG/Journal/issueshttp://www.mrcophth.com/cataract/lamellarcataract.jphttp://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Sutuhttp://www.emedicine.com/http://sdhawan.com/ophthalmology/lens.html%20tanggal%2021%20Mei%202006http://www.onjoph.com/http://www.austenoptometris.co.uk/images/starcat.jhttp://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Zonuhttp://www.emedicine.com/http://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/AntPhttp://www.journals.uchicago.edu/AJHG/Journal/issueshttp://www.mrcophth.com/cataract/lamellarcataract.jphttp://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Sutuhttp://www.emedicine.com/
-
8/18/2019 REFERAT - BIOMOL KATARAK
33/33