Download - Refarat Kanker Payudara (Rahma)
BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2013
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KANKER PAYUDARA
DISUSUN OLEH:
RAHMAWATI (10542 0039 08)
PEMBIMBING:
dr. Muhammad Rizal Tj, Sp.B
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
1
2013
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii
I. PENDAHULUAN ................................................................................... 1
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA ...................................... 2
III. DEFENISI................................................................................................ 5
IV. EPIDEMIOLOGI..................................................................................... 5
V. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI......................................... 5
VI. PATOGENESIS....................................................................................... 7
VII. KLASIFIKASI......................................................................................... 7
VIII. DIAGNOSIS............................................................................................ 8
IX. STADIUM KANKER PAYUDARA....................................................... 11
X. PRINSIP PENANGANAN KANKER PAYUDARA............................. 13
XI. PENANGANAN KANKER PAYUDARA............................................. 14
XII. PENANGANAN BERDASARKAN STADIUM.................................... 23
XIII. PROGNOSIS............................................................................................ 25
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 26
2
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan masalah kesehatan yang penting, karena mortalitas dan
morbiditasnya yang tinggi. Jumlah kasus kanker payudara di dunia menduduki peringkat kedua
setelah kanker servkis, di samping itu kanker payudara menjadi salah satu pembunuh utama
wanita di dunia dan adanya kecenderungan peningkatan kasus baik di dunia maupun di
Indonesia. Diperkirakan 7,4 juta orang meninggal di dunia pada tahun 2004 karena kanker, 1,3
juta kasus baru dan diperkirakan 458.000 dilaporkan meninggal pada tahun 2008 dan jika hal ini
berlanjut maka pada tahun 2015, 83,2 juta orang akan meninggal karena kanker.1,3
Insidens kanker payudara di Asia meningkat dengan cepat jika dibandingkan dengan
daerah Barat. Berdasarkan International Agency on Research in Cancer, kanker payudara lebih
banyak ditemukan pada wanita di Indonesia dan Malaysia. Umur rata-rata pada kedua negara
tersebut hampir sama yakni 36,2 per 100.000 penduduk di Indonesia berbanding dengan 37 per
100.000 penduduk di Malaysia dengan angka kematian 18,6 per 100.000 di Indonesia berbanding
14,7 per 100.000 di Malaysia.10
Penyebab kanker payudara belum diketahui, diperkirakan mutifaktorial. Selain adanya
defek pada gen BRCA1 dan BRCA2, masih banyak kelainan yang pada prinsipnya meningkatkan
aktifitas proliferasi sel serta kelainan yang menurunkan atau menghilangkan regulasi kematian
sel. Selain itu terdapat juga faktor usia, riwayat keluarga, hormon, terekspose radiasi, penggunaan
terapi pengganti hormon yang lama setelah menopause.1,5
Sekitar 40% pasien dengan kanker payudara akan berkembang dan bermetastasae.
Kebanyakan metastase baru bermanifestasi pada lima tahun pertama setelah didiagnosis, tetapi
kekambuhan dapat terjadi pada 10-20 tahun setelah didiagnosis penyakit primernya. Munculnya
kekambuhan berkaitan dengan ukuran lesi primer dan nodul yang muncul. Untuk itu diperlukan
terapi yang optimal di mana dibutuhkan pendekatan multidispliner yang meliputi, operasi, radiasi
dan ahli bedah tumor, diagnostik radiologi dan patologi serta terapi pendukung lainnya seperti
terapi psikososial.8
3
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA1
Gambar 1. Anatomi Mammae2
Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya,
jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau
ekor payudara.
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing
mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar
susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum
cooper yang memberi rangka untuk payudara.
4
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.
mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa
a.interkostalis.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis.
Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi
yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni
n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah
aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin
disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis
yang mengurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus
anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.1,2
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penjalaran
yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai
90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepnjang arteri dan vena brakialis. Saluran
limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila,
kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut
langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikuler.
Jalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke
kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke
m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara
kontralateral.1
5
Gambar 2. Anatomi Mammae 2
Fisiologi Mammae1
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan
progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan
duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8
haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto
mamografi tidak berguna Karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai,
semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan
tumbuh duktus baru.1,2 Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi.
6
Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui
duktus keputing susu.1
III. DEFENISI
Kanker payudara merupakan keadaan malignansi yang berasal dari sel-sel yang
terdapat pada payudara. Payudara wanita terdiri dari lobus-lobus, duktus-duktus , lemak
dan jaringan konektif, pembuluh darah dan limfe. Pada umumnya karsinoma berasal dari
sel-sel yang terdapat diduktus, beberapa diantaranya berasal dari lobulus dan jaringan
lainnya.3
IV. EPIDEMIOLOGI
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma
serviks uterus. Di Amerika serikat, karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada
wanita yang berkulit putih dan 25% pada wanita yang berkulit hitam. Kurva insidens-usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia
dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma
mamma pada lelaki hanya 1% dari kejadian perempuan.1, 4
V. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
1. Genetik ( Riwayat Keluarga)
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan penderita kanker payudara dua sampai
tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita
kanker payudara. Dan besar kemungkinan akan menderita kanker bilateral atau
kanker pada saat premenopause.1 Pada kanker payudara ditemukan dua gen yang
bertanggung jawab pada dua pertiga kasus kanker payudara familiar atau 5% secara
keseluruhan yaitu gen BRC1 yang berlokasi di kromosoM 17 (17Q21) dan gen
BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-13. Adanya mutasi dan delesi yang
bersifat herediter menyebabkan terjadinya meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara.3
2. Usia
7
Seperti pada kebanyakan jenis kanker yang lainnya, insidens menurut usia naik
sejalan dengan penambahan usia.1 Kanker payudara jarang terjadi pada usia sebelum
25 tahun kecuali pada beberapa kasus yang berhubungan dengan faktor familiar .
secara keseluruhan dapat terjadi pada semua usia, 77%pada wanita di atas usia 50
tahun.3
3. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan
hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma mamma.
Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang
merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma.1
Penggunaan hormon pengganti pada wanita postmenopausal menunjukkan
peningkatan faktor resiko terjadinya kanker payudara. Pemberian estrogen dan
progesteron secara bersamaan meningkatkan terjadinya insiden kanker payudara jika
dibandingkan dengan pemberian estrogen saja. Keadaan ini dijumpai pada karsinoma
lobular invasif.3
4. Diet
Dari populasi yang dalam negara menunjukkan peningkatan insidens kanker payudara
cenderung mempunyai masukan lemak diet yang tinggi.1 Bukti langsung dari
observasi yang dibuat pada wanita jepang. Karena masukan lemak dietnya meningkat,
maka insidens kanker payudara meningkat.1,3
5. Virus
Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air
susu tikus yang menderita karsinoma mamma. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor
penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan1
6. Sinar ionisasi
Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab
kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau
penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai
faktor penyebab pada manusia lebih jelas.1
8
VI. PATOGENESIS
Karsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel
atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada
ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma
mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga
melalui saluran limfe dan aliran darah3
VII. KLASIFIKASI
Pada awal kanker payudara dibagi menjadi dua kategori besar yakni in situ, yang
sebagian besar berbentuk ductal carcinoma in situ (DCIS), dan kanker yang telah menginvasi.
Keduanya berasal dari proses yang beragam dengan gambaran, biologi dan gejala klinik yang
bervariasi.5
Carcinoma in situ merupakan kanker stadium paling awal dan hanya terbatas pada
duktus atau lobulus di mana pertama kali muncul. Ini tidak menyebar ke jaringan lemak yang lain
pada payudara atau ke organ yang lain dalam tubuh. Terdapat dua tipe carcinoma in situ yakni:5,6,7
1. Lobular carcinoma in situ (LCIS): biasa disebut juga neoplasia lobular. Ini berawal dari
lobulus, tetapi tidak tumbuh langsung pada dinding lobus LCIS tidak akan manjadi kanker
yang invasif dengan sendirinya, tetapi perempuan dengan kondisi ini memiliki resiko
tinggi berkembang menjadi kanker yang bersifat invasif pada salah satu payudaranya.6,7
2. Ductal carcinoma in situ (DCIS): ini merupakan penyebab paling banyak pada kanker
payudara non-invasif. Pada DCIS, sel kanker yang terdapat di dalam duktus tidak
menyebar di dinding duktus tersebut tetapi masuk ke jaringan lemak di dalam payudara.
DCIS dapat diterapi dengan operasi atau radioterapi, yang biasanya dijadikan terapi
9
kuratif. Jika tidak diobati, DCIS dapat tumbuh dan berkembang menjadi kanker yang
invasif.6,7
Tabel 1. Klasifikasi kanker payudara berdasarkan WHO
VIII. DIAGNOSIS
Prosedur menegakkan diagnosis kanker payudara:8,9
1. Anamnesis
Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara; rasa sakit; keluar
cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema sekitar aerola; keluhan
kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange atau keluhan
berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila Adanya tumor ditentukan sejak berapa
lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses
10
keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri-ciri dengan batas yang irregular
umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut
akan ditemukan tanda-tanda dalam kriteria operabilitas Haagansen. Serta faktor-faktor
resiko yang dapat menyebabkan kanker payudara.8,9
2. Pemeriksaan fisis
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain, esterogen dan
progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh
hormonal ini seminimal mungkin yakni setelah menstruasi kurang satu minggu dari
hari pertama menstruasi. Pemeriksaan meliputi keada tumor yakni : lokasi tumor,
ukuran tumor, konsistensi, batas tumor tegas atau tidak, mobilitas tumor terhadap kulit.
Memeriksa kelenjar getah bening regional. Memeriksa organ lain untuk melihat adanya
tanda metastasis jauh pada hepar, lien dan tulang-tulang.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
inoperabilitas Haagensen sebagai berikut 8,9,10
a. Terdapat edema luas pada kulit payudara (>1/3 luas kulit payudara)
b. Adanya nodul satelit pada kulit payudara
c. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa
d. Terdapat nodul parasternal
e. Terdapat nodul supraklavikula
f. Adanya edema lengan
g. Adanya metastasis jauh
h. Terdapat dua dari tanda-tanda: Ulserasi kulit, Kulit terfiksir pada dinding
thorax, Kelenjar getah bening aksila diameternya >2,5 cm, Kelenjar getah
bening aksila melekat satu sama lain.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium dan marker
Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin, alkali
phospatase, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Tumor marker pada kanker
11
payudara yang dianjurkan American Society of Clinical Oncology adalah
carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3 dan CA 27.29.
Pemeriksaan genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien dengan
keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara atau ovarium.8,9
b. Mammografi
Mammografi ini dapat mendeteksi tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi
sangat baik untuk daignosis dini dan screening. The NCI merekomendasikan
pemeriksaan mammografi pada usia lebih dari 40 tahun. 7,10,11
c. Ultrasonografi
Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista
dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat
dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus, core
byopsi, biopsi terbuka atau sentinel node biopsy.6,9,10
d. Pemeriksaan histopatologi
Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi.
Needly biopsy merupakan alternatif biopsi pada payudara yang abnormal yang
kurang invasif. FNAB (Fine needle aspiration biopsy) merupakan salah satu
prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi massa di payudara. Biopsi yang
memberikan informasi histopatologi adalah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi
eksisi, potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument). 9,10
IX. STADIUM KANKER PAYUDARA
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC
tahun 2002 adalah sebagai berikut :9
T = ukuran tumor primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ
12
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau
kulit
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal diatas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N = Kelenjar getah bening regional.
Nx Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya )
N0 Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil
N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya
metastasis ke kgb aksila
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara
klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
13
N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria
interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb
aksila / mamaria interna
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula
M : metastasis jauh
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
Stadium IIA
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIBT2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
14
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
XI. PRINSIP PENANGANAN
Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan yang
tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu terapi dapat bersifat kuratif atau
paliatif. Terapi kuratif ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval)
dan peningkatan harapan hidup (overall survival), dilakukan pada kanker payudara
stadium I,II, dan III. Terapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa
adanya periode bebas penyakit , umumnya dilakukan pada stadium IV.8
Secara garis besar terapi kanker payudara dapat dibedakan berdasarkan bagaimana
terapi tersebut bekerja dan kapan terapi tersebut digunakan. Bagaimana terapi tersebut
bekerja dibedakan berdasarkan dua yakni terapi lokal dan terapi sistemik. Sedangkan
kapan terapi tersebut digunakan dibedakan berdasarkan adjuvant dan neoadjuvant.12
Terapi lokal merupakan terapi langsung pada tumor tanpa melibatkan organ tubuh
secara keseluruhan. Misalnya operasi dan radiaoterapi. Terapi sistemik merupakan terapi
yang diberikan langsung masuk ke dalam tubuh. Terapi sistemik pada kanker payudara
termasuk terapi anti hormonal, kemoterapi dan terapi target. Terapi tersebut dapat
dilakukan sebelum operasi, sebagai terapi neoadjuvant atau setelah operasi sebagai terapi
adjuvant. Penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar perempuan dengan kanker
payudara memiliki keuntungan jika menggunakan terapi sistemik.12
15
Beberapa pasien yang mendapatkan terapi seperti kemoterapi dan terapi hormonal,
sebelum operasi. Tujuan utama terapi tersebut adalah untuk mengecilkan tumor yang
nantinya diikuti dengan operasi. Ini yang dinamakan neoadjuvant therapy. Kebanyakan
pasien yang mendapatkan neoadjuvant therapy tidak membutuhkan adjuvant therapy.12
Tipe-tipe terapi utama pada kanker payudara terdiri dari :8,12
1. Operasi
2. Terapi radiasi
3. Kemoterapi
4. Terapi hormonal
5. Terapi target (terapi biologi)
X. PENANGANAN KANKER PAYUDARA
1. Operasi
Operasi merupakan terapi utama yang dianjurkan pada pasien kanker payudara,
seperti pada kebanyakan pasien dengan stadium awal yang dapat sembuh dengan
hanya operasi. Operasi kanker payudara meliputi reseksi sempurna dari tumor primer
dengan batas yang lebih agar mengurangi resiko kekambuhan dan staging tumor serta
pembesaran kelenjar limfe untuk informasi prognosis selanjutnya.9,13
a. Mastektomi
Mastektomi merupakan suatu prosedur di mana dilakukan pengangkatan seluruh
payudara termasuk puting susu. Mastektomi dibutuhkan pada beberapa kasus dan
kebanyakan perempuan memilih mastectomy dibandingkan lumpectomy. Pada pasien
yang akan dilakukan mastektomi penting dievaluasi lokasi dari tumor. Saat
menentukan lokasi tumor, payudara dibagi menjadi empat kuadran: superolateral,
superomedial, inferolateral, inferomedial. Lokasi tumor menentukan insisi saat
dilakukan. Secara umum, dibuat insisi elliptical, bersamaan dengan seluruh puting
susu dan areola, dan diperpanjang ke axilla.9
16
Gambar: Insisi pada mastectomy radikal14
Classical radical mastecctomy (CRM): operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor, otot
pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan
bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis
operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas
sebanding dengan MRM.13
Simple mastectomy merujuk hanya pada pengangkatan payudara, dengan tidak
memotong hingga axilla. Ini sering diikuti dengan rekonstruksi dari payudara.
Terdapat beberapa kemungkinan mengapa dilakukan simple mastectomy. Simple
mastectomy bilateral dilakukan sebagai pencegahan yang dilakukan untuk
mengurangi resiko perkembangan kanker payudara. Sebagai alternatif, pasien
dengan kekambuhan lokal setelah dilakukan breast conserving surgery dengan
kanker invasive dapat dilakukan simple mastectomy. Sebagai tambahan, pasien
dengan kanker yang diffuse, multicentric, ductal carcinoma in situ dapat dilakukan
simple mastectomy.9,14
17
Modified Radical Mastectomy (MRM): operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia
pektoral serta diseksi level I-II. Merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan.9
Gambar: Modified radical mastectomy
Skin Sparing Mastectomy (SSM) : operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dan nipple areola kompleks dengan mempertahankan kulit
sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai
rekonstruksi payudara secara langsung. Dilakukan pada tumor stadium dini
dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi
syarat untuk BCT.9
18
Gambar: Insisi yang biasa digunakan pada skin sparing mastectomy15
Gambar: Skema dari skin sparing mastectomy 15
Nipple Sparing Mastectomy (NSM) : operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit
serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga disertai rekonstruksi payudara
secara langsung. Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau
kurang, lokasi perifer, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0,
histopatologi baik, dan potongan beku sub areola:bebas tumor.9
b. Breast conserving treatment (BCT)
19
Breast conserving treatment (BCT) bertujuan untuk membuang massa dan
jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal
mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. Breast conserving treatment
(BCT) merupakan terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau
segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Ada 3
syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan
bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan
kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi dilakukannya Breast conserving treatment
(BCT):9,10
Kontraindikasi absolut:
Riwayat radiasi sebelumnya
Wanita hamil pada trimester pertama atau kedua
Dua atau lebih tumor pada kuadran payudara yang berbeda
Adanya mikrokalsifikasi yang difus pada lebih dari 1 kuadran di
payudara
Kontraindikasi relatif
Tumor yang besar sehingga nilai kosmetik tidak dapat dipenuhi
Riwayat penyakit kolagen dan penyakit paru
Ukuran tumor yang sangat besar
Terdapat tiga eksisi tumor primer pada breast conserving therapy (BCT) yakni:
quadrantectomy, segmental eksisi dan lumpectomy. Tumor yang berlokasi di
posterior dari nipple-areola complex dan memanjang ke inferior maka dapat
direseksi dengan quadrantectomy, dengan dilakukan reseksi pada kuadran inferior
dari payudara. Tumor pada daerah superior atau inferior dari nipple-areola
complex dapat direseksi dengan menggunakan reduksi teknik mammoplasty.
Tumor yang berlokasi pada daerah superior dari nipple-areola complex, akan
20
dibuat insisi pada sekitar tumor, dengan satu lengan diinsisi memanjang ke medial
dan yang satunya memanjang ke lateral. Kemudian tumor direseksi dan tepi kulit
dijahit. Untuk tumor yang berlokasi pada daerah inferior dari nipple-areola
complex, dibentuk daerah insisi seperti angka 8 pada sekitar daerah nipple-areola
complex. Kemudian tumor direseksi, lalu tepi kulit dijahit.14
Gambar: Quadrantectomy14
2. Radioterapi
Radioterapi merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara.
Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan
gangguan proses replikasi. Radioterapi menurunkan resiko rekurensi lokal dan
berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara.
Terapi radiasi dimulai pada 4-6 minggu setelah operasi atau setelah kemoterapi
komplit dilakukan. Untuk pasien yang sementara dilakukan breast conserving
surgery, target radioterapi pada payudara yang ipsilateral. Terapi radiasi juga efektif
dilakukan untuk pembesaran kelenjar limfe regional yang terdapat kelainan
21
mikroskopik, seperti pada pasien dengan kelenjar limfe yang positif berisi sel
kanker.16
Indikasi terapi radiasi dan treatment volume setelah dilakukan Breast Conserving
Surgery berdasarkan stadium penyakit
Stadium penyakit Indikasi terapi radiasi dan treatment
volume
Non invasive kanker payudara
Lobular carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ
Terapi radiasi tidak diindikasikan
Radiasi pada payudara ipsilateral
diindikasikan pada semua pasien
dengan breast conserving surgery
(lumpectomy)
Stadium awal (T1-T2)
Kelenjar limfe (invasive negatif)
Kelenjar limfe (invasive positif)
Radiasi pada payudara ipsilateral
diindikasikan pada semua pasien
dengan breast conserving surgery
dengan pengecualian pada pasien ≥ 70
tahun yang juga menerima terapi
hormonalbRadiasi pada payudara
ipsilateral diindikasikan
pada semua pasien dengan breast
conserving surgery dengan ≥ 4
pembesaran kelenjar limfe atau 1-3
pembesaran kelenjar limfe pada pasien
tertentu.
Radioterapi pada protokol PERABOI 2003 adalah:9
22
1. Setelah tindakan operasi breast conserving therapy (BCT)
2. Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T> 5 cm)
3. Tumor letak sentral dan medial
4. Kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular
3. Terapi hormonal
Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau
mengurangi esterogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal ini dapat dieproleh
dengan:9
1. Blokade reseptor dengan selektif estrogen reseptor modulator (SERM), misalnya
tamoxifen atau toremifen
2. Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromatase inhibitor,
misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (luteinizing
hormone-releasing hormone) pada wanita premenopause.
3. Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada premenopause.
Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti setrogen (tamoksifen, toremifen), analog
LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen androgen, agen
progestasional. Adjuvant hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang
menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dan atau progesteron
reseptor (PR).8,9
4. Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker payudara dapat teerdiri atas kemoterapi adjuvan atau paliatif.
Kemoterapi adjuvant adalah kemoterapi yang diberikan pasca mastectomi untuk
membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimptomatik mungkin tertinggal atau
menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang
23
diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil ukuran tumor sehingga dapat
diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel.8,9
Obat-obat kemoterapi biasanya diberikan secara intravena pada lengan. Obat-obat
ini digunakan untuk membunuh sel-sel kanker yang beredar di sirkulasi yang dapat
berkembang di organ vital, yang disebabkan oleh metastase dari kanker. Efek samping
kemoterapi tergantung dari obat yang digunakan, bagaimana obat tersebut diberikan
dam berapa lama diberikan. Secara umum, efek samping dari kemoterapi: pusing,
rambut rontok, mual.8,9
Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai dalam empat minggu pasca bedah.
Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF (siklofosfammid,
metotreksat dan 5-fluorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC
(adriamisin dan siklofosfamid), CEF (siklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil).
Regimen kemoterapi paliatif yang dapat diberikan antara lain CMF, FAC
(siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil) atau FEC (siklofosfamid, epirubisin, 5-
fluorourasil, sebaiknya dilakukan jika ER dan atau PR tumor (-), terutama pada
perempuan pramenopause, pertumbuhan tumor yang cepat dan progresif, metastasis
hati atau limfangitis karsinomatosa paru, kegagalan terapi hormonal sebelumnya.9
Dosis dan jenis kemoterapi:9
1. Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
2. Kemoterapi neoadjuvant: 3 siklus
3. Kemoterapi terapeutik: diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi
4. Kemoterapi paliatif: diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif
5. Terapi target biologik
Terapi ini bertujuan untuk mengganggu proses yang berperan dalam pertumbuhan sel-
sel kanker. Yang termasuk terapi ini untuk kanker payudara adalah:16
24
1. Transtuzumab (Herceptin): merupakan antibodi monoklonal yang bekerja
langsung di reseptor HER2/neu, dan terbukti secara significant memiliki aktifitas
anti tumor pada metastatic breast cancer dengan overekspresi HER2/neu (25%
dari kanker payudara). Rata-rata respon 30-35% pada metastatic breast cancer
yang menerima single agent transtuzumab sebagai first line therapy.
2. Bevacizumab merupakan monoklonal antibodi manusia yang didesain untuk
memblok aksi dari vascular endothelial growth factor (VEGF). VEGF disekresi
sel maligna dan sel nonmaligna hipoksik dan menstimulasi pembentukan
pembuluh darah baru dengan pengikatan reseptor spesifik.
3. Laptinib merupakan antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua
reseptor dalam sel kanker (HER1/neu dan HER 2/neu). Diindikasikan pada
breast cancer yang overekspresi HER1/neu dan atau HER2.
6. PENANGANAN BERDASARKAN STADIUM
Penatalaksanaan menurut stadium:9
1. Stadium nol (T0, DCIS, LCIS, Paget)
Menurut protokol PERABOI 2003 penanganan karsinoma in situ adalah
mastectomy simple atau BCT. Pada lobular carsinoma in situ (LCIS), cukup
dilakukan observasi dengan pemeriksaan klinis tiap 6-12 bulan dan mammografi
tiap tahun. Penyakit Paget jika tidak disertai adanya tumor dilakukan mastektomi
simple dengan atau tanpa rekonstruksi. Jika disertai tumor penatalaksanaannnya
sesuai stadium menurut ukuran tumornya. Terapi definitif pada T0 tergantung pada
pemeriksaan blok parafin dan lokasi didasarkan pemeriksaan radiologi.
2. Stadium dini (Stadium I dan II)
Pembedahan dapat berupa NSP, SSM, BCT dan MRM. Pemilihan jenis pembedahan
ini tergantung pada ukuran, lokasi dan jenis tumor juga rekosntruksinya.
3. Stadium lokal lanjut (Stadium IIIA, IIIB, IIIC)
25
Jika operable dilakukan MRM atau CRM kemudian dilanjutkan adjuvant
kemoterapi dan radioterapi. Jika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi 3
siklus kemudian dievaluasi respon parsial atau respon komplit dilakukan MRM
atau CRM. Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1 bulan
pasca kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. Hormonal terapi diberikan jika
ER dan atau PR positif.
4. Stadium lanjut (Stadium IV)
Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis. Terapi
utamaadalah sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi dan
biphosphonate), pada kondisi tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan) juga
diperlukan.
a. Kemoterapi
Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara dengan
metastase jauh. Kemoterapi tunggal yang dianjurkan adalah anthracycile,
taxane, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine atau vinblastine. Hormonal dan
trastuzumab tidak dianjurkan.
b. Hormonal terapi
Untuk penderita yang non-life threatening dengan ER dan atau PR positif,
single agent hormonal terapi direkomendasikan. Kemoterapi ditambahkan
pada penderita dengan life threating metastases seperti lymphangitic
pulmonary metastases atau progressive liver metastases.
c. Bisphosponates
Direkomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang.
XII. PROGNOSIS
Prognosis tergantung jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat. Di samping
kelenjar getah bening, faktor prognosis lain adalah ukuran tumor, status hormon reseptor
reseptor, grading histopatologi dan yang baru adalah ekspresi HER 2/neu.9
26
DAFTAR PUSTAKA
i. Sjamsuhidayat R & Wim de jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta
ii. Anatomi payudara.2008. Diunduh dari (http://creasoft.files.wordpress.com/)
iii. Karmalis RK. 2008. Tampilan Imunositokimia Her2/Neu Pada Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Penderita Kanker Payudara diunduh dari (http://repository.usu.ac.id)
iv. Sabiston D. 1995. Buku Ajar Bedah (Essentials Of Surgery). Bagian 1. EGC. Jakarta
v. National collaborating center for cancer. Early locally and advanced diagnosis and treatment.
In Nasional institute for health and clinical excellence; 2009; London
vi. James AG, Solove RJ. Breast cancer, treatment guidelines for patients. In National
Comprehensive Cancer Network and American Cancer Society; 2006.
vii. Cassidy J, Bissett D, J RA. Breast cancer. In Oxford handbook of oncology. New York:
Oxford university press; 2002. p. 295.
viii. Manuaba, Tjakra Wibawa.Panduan penatalaksanaan kanker solid PERABOI 2010. Sagung
ix. Suyatno SB, dr Emir T Pasaribu SB. Kanker Payudara. In Bedah onkologi diagnostik dan
terapi. Jakarta: Sagung seto; 2010. p. 35.
x. Zelenivch A, Shore RE. Epidemiology of breast cancer. In Roses DF. Breast Cancer. 2nd ed.
United State of America: Elseiver; 2005. p. 3.
xi. Wamer E. Breast cancer screening. The New England Journal of Medicine. 2011 September;:
p. 1025.
xii. American cancer society. Breast cancer. American cancer society. 2012.
xiii. Alison T Stopeck M, Chief Editor: Jules E Harris M. reast Cancer Treatment & Management.
2012 October.
xiv. Jatoi I, Kaufmann M, petit JT. Anatomy. In Atlas of breast surgery. Germany: Springer;
2006. p. 7.
xv. Brenin DR, Kinne DW. Matectomy. In Torosian MH. Breast cancer A guide to detection and
multidisciplinary therapy. New Jersey: Humana Press; 2001. p. 103
27