Download - Raquianestesia Alta para Mamaplastia
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Celso Schmalfuss Nogueira
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Celso Schmalfuss Nogueira
Dotado de razão.Que se concebe segundo a
razão.Que se baseia no raciocínio.
COERENTELÓGICO
PROCEDENTE
Controvérsias em
Anestesiologia:
da Teoria à
Prática Clínica
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Medicina, a
Ciência das
Verdades
Transitórias
Verdades absolutas que não permitem
discussão!
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RAQUI ALTA POR PUNÇÃO ACIDENTAL
DE DURAMATER DURANTE
REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO PERIDURAL
DOSE E VOLUME ELEVADOS DE
ANESTÉSICO LOCAL
RAQUI ALTA EM CESARIANA
COMPRESSÃO AORTO-CAVA
SINDROME SUPINO-HIPOTENSIVA
RAQUI ALTA COM PUNÇÃO LOMBAR
Retorno venosoDébito cardíaco
Hipotensão arterialIsquemia bulbarIns. respiratória
ApnéiaBloqueio motor alto
Risco Materno e Fetal
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Raquianestesia para cirurgias torácicas
Punção lombarHarry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax
e abdome
Punção torácica Soresi AL – 1937 Frumin MJ et al – 1954 10 pacientes adultos T12 – 0,5 ml procaína 5%
Imbelloni (Brasil)Ressonância magnética em vivos
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Indicações
Cirurgia Plástica Estética
Mamaplastia
mastopexia, redução, prótese*
Lipoaspiração e Lipoescultura
Abdominoplastia
Cirurgias combinadas
Cirurgia Plástica ReparadoraReconstruções
Queimados
Pacientes ASA I e II
Cirurgia realizada
na posição
horizontal
Cirurgias de 4 a 5
horas de duração
Respeitar contra-
indicações da
técnica
* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação
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Técnica anestésica
RaquianestesiaPunção LOMBAR em L2-L3, L3-L4Agulha ponta de lápis 27G
As drogas utilizadasBupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mgSufentanil – 5 µgClonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150 µg)
Velocidade de injeção – rápidaPosicionamentoCefalodeclive 30º de 10 a 15 minutos
Nível sensitivoTorácico alto ou cervical
0,33%
Solução hiperbárica
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Bupivacaina hiperbárica: 20mg
Sufentanil 5 µg
Volume 6 ml
Injeção
rápidaClonidina: 150 µg (1 a 2 µg.kg-1)
10 ml
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Imediatamente após a punção,
Cefalodeclive (30º) - 10 a 15 minutos
Grande
risco de
escorregar
da mesa
cirúrgica
Retorno venosoDébito Cardíaco
Reflexo de Bezold-Jarisch
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Bloqueio
Sensitivo
Bloqueio
Autonômico
Bloqueio
motor
2 a 6
metâmeros
2 a 6
metâmeros
Fibras NervosasBloqueio diferencial
na Raquianestesia
Na Raquianestesia Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente, com preservação da atividade motora na região torácica alta e membros
superiores
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Comprimento da Coluna Vertebral
60 a 70 cm ou 2/5 da altura
Comprimento da Medula Espinhal
44 a 46 cm
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BLOQUEIO SENSITIVO
TORÁCICO ALTO OU CERVICAL
LIPO: BRAÇO
LIPO: LATERAL ALTA TÓRAX
PROTESE DE MAMA
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LIPO: LATERAL ALTA TÓRAX
LIPO: LATERAL COXA
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MAMAPLASTIA
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MAMAPLASTIA
ABDOMINOPLASTIA
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Sistema cardiovascular
Bloqueio simpático (T1-L2)
Pressão arterial
Estabilidade hemodinâmica
Hipotensão discreta
Boa resposta à vasoconstritores
Efedrina, Metaraminol
Mobilização da paciente
“Controle da pressão arterial alterado”
Hipotensão arterial
Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes
Frequência cardíaca
Mantém, dentro dos limites da normalidade
Bloqueio de fibras cardioaceleradoras (T1-T4)
Tônus vascular
residual
(60 % da RVPT)Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et
AL. Studies of hemodynamics changes
in humans following induction of low and
high spinal anesthesia. Circulation
1952;6:559-71.
Cefalodeclive
> Retorno
venoso
Nunca desmonitorizar
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Fibras motoras e simpáticas
Deposição da solução anestésica
Fibras sensitivas
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Medcenter
Unidade
Cirúrgica
Santos - SP
Mamaplastia Redutora
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Sistema respiratório
Diafragma: ação preservadaNervo frênico: C3-C5
Plexo braquial: de C5-T1
Músculos intercostais altos: ação preservadaOximetria de pulso
Mantida ou discreta queda
Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2
Capnografia
EtCO2 normal
Sem queixa de dispnéia
Paciente fala em voz altaVolume corrente mantido
Raízes motoras são
anteriores
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Sedação
Avaliado caso a caso
Clonidina intratecal
< incidência de tremores
Midazolam
Cetamina
Outros
Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)
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Falhas técnicas
Problemas de altura do bloqueio sensitivo
Adicionar anestésico local na solução para infiltração
Associação opióide + bzd e/ou propofol
Associação dextrocetamina + bzd e/ou propofol
Anestesia geral balanceada ou venosa total
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Complicações
Depressão respiratória importante
Intubação traqueal ou máscara laríngea
Suporte ventilatório
Hipotensão arterial
Vasoconstritor
Reposição volêmica
Bradicardia
Atropina
Outras complicações
O PREÇO DA SEGURANÇA É A
ETERNA VIGILÂNCIA
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Recuperação
SRPAÍndice de Aldrette-Kroulik
AINEs
EnfermariaRigoroso controle clínico
DeambulaçãoApós 6-8 horas
Acompanhamento da enfermagem
Alta hospitalar Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial
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Técnica anestésica
Variações técnicasPunção em decúbito lateralApós gotejamento de líquor, posicionar em
cefalodeclive e injetar a mistura anestésica. Deve diminuir dose de anestésico local
Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor, completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi a 0,25%)
Diminuição ou aumento da dose de bupivacaína
Substituição do sufentanil por fentanilNão usar opióide
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RAQUI ALTA POR PUNÇÃO ACIDENTAL
DE DURAMATER DURANTE
REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO PERIDURAL
DOSE E VOLUME ELEVADOS DE
ANESTÉSICO LOCAL
RAQUI ALTA EM CESARIANA
COMPRESSÃO AORTO-CAVA
SINDROME SUPINO-HIPOTENSIVA
RAQUI ALTA COM PUNÇÃO LOMBAR
Retorno venosoDébito cardíaco
Hipotensão arterialIsquemia bulbarIns. respiratória
ApnéiaBloqueio motor alto
Risco Materno e Fetal
Niveis pressóricos mantidos ou pequena
quedaEupnéia
Sem bloqueio motor alto
Estabilidade Hemodinâmica e Respiratória
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Simplicidade e Eficácia da Técnica
Drogas e doses seguras
Alterações hemodinâmicas
discretas e responsivas aos
tratamentos convencionais
Preservação da função respiratória
Excelente analgesia pós-
operatória
Menor incidência
de tremores
Menor incidência de fenômenos
tromboembólicos
Menos náuseas e vômitos pós-
operatórios
Punção em nível lombarL2-L3 / L3-L4
Aceitação dos cirurgiões e pacientes
Menor custoEscolha pessoal das
médicas anestesistas