Raffaele Pezzilli
Dipartimento di Medicina Interna
Ospedale Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
Caso Clinico “Funzionalità Epatica”
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Dati Clinici
Donna di 35 anniRecente episodio di dolore
addominale Dolore localizzato all’ipocondrio dx Presenza di vomito biliare Durata del dolore <6 h, a regressione
spontanea
Indagini volte a: definire la diagnosi valutare la necessità di un possibile
intervento chirurgico
Esame Clinico
Lieve ittero scleraleDolore alla palpazione
dell’epigastrio e dell’ipocondrio dx Obiettività cardiaca e polmonare
nella normaPressione arteriosa 120/80 mmHgTC: 36.8°C
Ipotesi Diagnostiche
Sindrome colestatica acuta
Epatite acuta
Epatite cronica
Altre infezioni virali
Altre patologie
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Parametri Biochimici Richiesti
Bilirubina frazionataGamma GTASTALTLDHFosfatasi alcalinaIsoenzimi della fosfatasi
alcalina
Risultati
Indice Unità di misura
Valore individu
ale
Valore di
riferimento
Bilirubina totale mg/dL 1.60 <1.1
Bilirubina diretta mg/dL 0.90 <0.25
AST UI/L 63 <37
ALT UI/L 60 <40
LDH UI/L 793 220-480
Fosfatasi alcalina UI/L 995 98-280
Gamma GT UI/L 273 <50
Valutazione Diagnostica
Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio disponibili si può porre diagnosi di “Sindrome colestatica acuta”
Ulteriori approfondimenti possono riguardare Chimico-clinici
PT, elettroforesi siero-proteica, indici di infezione virale, markers tumorali
Tecniche di immagine Ecografia trans-addominale TC addome con mezzo di contrasto RM colangio-wirsung-grafia Ecoendoscopia
Ipotesi Diagnostica
Le ipotesi diagnostiche più probabili sulla base dei risultati dei soli test biochimici possono essere Litiasi coledocica Neoplasia delle vie biliari Neoplasia pancreatica
Pancreatite cronica
Epicrisi Clinica
Sulla base di quanto riportato nella richiesta l’ipotesi più probabile è quella di una sindrome colestatica acuta secondaria ad una litiasi delle vie biliari
Una valutazione clinica più completa dovrebbe essere sempre fornita al personale di laboratorio per permettere una ipotesi di lavoro più adeguata
Il laboratorista infatti potrebbe suggerire al clinico o fornire autonomamente altri parametri per indirizzare verso una più corretta ipotesi di lavoro
Ecografia Addominale
Tomografia Computerizzata
La TC addome confermò il sospetto clinico di una litiasi colecistica ed una dilatazione delle vie biliari
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Follow-up
La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale
In seguito fu colecistectomizzata per litiasi
Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone
Considerazioni Pratiche
Indici di Laboratorio Tipici in Corso di Colestasi Acuta
Indice Risultato
Bilirubina Totale
Normale o elevata
AST 1-3 volte il normale
ALT 1-3 volte il normale
LDH 1-3 volte il normale
Fosfatasi alcalina
2-10 volte il normale
Gamma-GT Conferma l’origine epatica della FA
Brandt LJ. Clinical Practice of Gastroenterology, 1999
Approcci alla Definizione dei Traguardi Analitici
Relazione ai valori di riferimento Effetto della qualità analitica sulla
decisione clinica (“outcomes”) Riferimento alla variabilità biologica Opinione dei clinici Raccomandazioni di organizzazioni
scientifico-professionali Limiti di accettabilità Stato dell’arte
Variabilità Biologica La concentrazione dei componenti del sangue è
il risultato di un equilibrio dinamico Tale equilibrio è controllato da forze che
temdono a mantenerlo regolato ad un valore fisso, vantaggioso per l’organismo, detto punto omeostatico
La oscillazione intorno al punto omeostatico caratteristica di ciascun componente e di ciascun individuo rappresenta la variabilità biologica intra-individuale
La variazione del punto omeostatico di ciascun componente da individuo ad individuo è la variabilità biologica inter-individuale
La variabilità biologica intra-individuale e quella inter-individuale sono espresse come coefficiente di variazione (%)
Intra-individuale Analitica
definizione dei traguardi analitici di imprecisione
Interpretativa differenza critica
Variabilità BiologicaRilevanza analitica ed interpretativa
Inter-individuale Analitica
definizione dei traguardi analitici di inaccuratezza
Interpretativa intervalli di
riferimento
La differenza tra due misure consecutive in un paziente (medesimo metodo) può essere dovuta alla combinazione della variabilità analitica con la variabilità biologica intra-individuale delle due misure
La differenza massima ancora dovuta all’effetto di tali variabilità è la differenza critica
Differenza CriticaDefinizione
Biologicamente, in relazione ad una data variabile, una popolazione è descritta dalla distribuzione dei valori che la variabile assume nei singoli individui
Tale distribuzione è sinteticamente espressa da un “intervallo di riferimento” il cui range è normalmente 4 x DS della popolazione
La DS della popolazione è calcolabile con la seguente formula:
DSpopolazione = (Vbt2 + Vbe
2 + Va2)1/2
dove Vbt2 =variabilità biologica inter-indivisuale
Vbe2 = variabilità biologica intra-
individuale Va
2 = variabilità analitica
Intervallo di RiferimentoDefinizione
Variabilità BiologicaRilevanza interpretativa
Se la variabilità totale del metodo è sufficientemente piccola è possibile che una variazione sia evidenziata in due misure successive singole con probabilità vicina al 100%
Se la variabilità totale del metodo è maggiore, diminuisce la probabilità di evidenziare la medesima variazione con due misure successive singole
0 50 100
150
200
250
0 50 100
150
200
250
Referto IdealePoliclinico S.Orsola –Malpighi Unità Operativa Laboratorio Centralizzato
Direttore dr.ssa Paola Boni
Dati del paziente Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza
Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e… Biochimica automatizzata
Esame Esito U.M Valori di riferimento
VB %
VA %
DC Differenziabile UI/ L
Bilirubina tot. 1.6 mg/dL 0.2 – 1.1 10 2.7 28.7 (0.46)
1.14 – 2.06
AST 63 UI/L 0 - 37 5.4 1.2 15.3% (10)
53- 73
ALT 60 UI/L 0 - 40 12 3.5 34.6% (20)
40- 80
ALP 995 UI/L 98 - 280 6.4 2.2 6.8%
(68)
927 - 1063
GammaGT 273 UI/L 0 - 50 10.8 1.7 20.3% (83)
190 - 356
Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla differenza critica