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Qualcosa e’ cambiato?- prevenzione e intervento di rete per le
persone a rischio di psicosi
(programma per la prevenzione e l’intervento precoce nella psicosi in
adolescenti e giovani adulti)
A.S.S n. 1 Triestina
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Esordio• Si parla di psicosi e non di schizofrenia sec. DSM.• Esordio della malattia: primo sintomo, di primo ordine (Haefner), fase
prodromica. • Esordio dell’episodio: primo segno non specifico.• Periodo prepsicotico / prodromico / esordio• Prodromo: concetto retrospettivo, non si definisce l’inizio. Abolito dal
DSM IV. E’ già malattia?• Esordio: sintomi negativi (4-6 aa prima ) poi positivi (2 aa). In media
2 aa., mediana 1 a.• Varie definizioni di prodromi. K (riproducibilità) - specificità ?
(Cameron). Esp. Somatiche bizzarre (Haefner).• Adolescenti australiani. Risoluzione spontanea (sdr. Simile ai
prodromi).• Falsi positivi (altra patologia) e falsi-falsi positivi (guariscono prima).
Stati mentali a rischio.
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Razionale • Non esistono - anche in quest’area - interventi
sanitari che non abbiano effetti jatrogeni. Le persone hanno motivi validi per non rivolgersi ai servizi: la possibilità di remissione spontanea, lo stigma sociale, gli effetti collaterali delle terapie biologiche.
• Un approccio precoce non deve riprodurre gli strumenti della psichiatria clinica, bensì mettere in atto strategie mirate sui bisogni. Durante il ritardo di trattamento intervengono comunque agenti informali.
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Razionale
• Il consenso alle cure e la compliance sono fortemente dipendenti dall’atteggiamento e dall’orientamento del contesto – degli altri “significativi” che sono riconosciuti come autorevoli o affidabili dal paziente e che hanno potere ed influenza su di lui (i familiari soprattutto, poi gli amici, ecc).
• Il progetto–intervento si propone dunque di rendere più competenti le reti di sostegno e di cura; e di ridurre il gap di accesso al trattamento, facilitando quest’ultimo.
• Esso intende arrivare gradualmente a realizzare un vero intervento di sistema per la rete di prossimità e di prevenzione.
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Criticità del sistema attuale
• particolare criticità ancora é costituita dalla prevalenza di esordi di tipo acuto in soggetti giovani che utilizzano i canali dell’emergenza ed arrivano in prima istanza al terminale ospedaliero (SPDC), probabilmente per la persistenza di stereotipi e pregiudizi nella popolazione generale ed una ancora carente consapevolezza ed informazione orientata degli agenti di invio.
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Obiettivi generali
• Ottimizzare il sistema di riconoscimento ed intervento precoce sulla psicosi negli adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il tempo intercorrente tra esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi territoriali;
• mettere in rete su quest’area il D.S.M., il D.d.D., i Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il privato-sociale; realizzare una rete di prossimità con MMG e scuole, per segnalare situazioni a rischio verso un singolo punto di accesso della domanda;
• incrementare le competenze per il riconoscimento precoce e migliorare la qualità delle cure tramite un percorso specifico e sperimentale di trattamento e valutarne il rapporto costo-efficacia.
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Obiettivi (2)
• Quindi: la costruzione di un percorso di arrivo non stigmatizzante ai servizi di salute mentale per gli adulti ed a quelli per l’adolescenza, che faciliti il contatto e la presa in carico ove opportuna.
• Ciò richiede l’ottimizzazione del sistema di riconoscimento ed intervento precoce sulla psicosi negli adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il tempo intercorrente tra esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi territoriali.
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Obiettivi (3)
• Occorre mettere in atto una strategia di prevenzione indicata mirata per popolazioni già con sintomatologia iniziale - differentemente da quanto esiste già in termini di risposta al disagio definito in termini ampie e generici, come ad esempio in iniziative messe in atto dai Distretti sanitari o dal Dipartimento per le Dipendenze.
• Occorre quindi implementare una serie di reti interconnesse, tra soggetti della comunità - formali ed informali - e servizi sociosanitari.
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Reti per il riconoscimentoOccorre realizzare una rete di prossimità con MMG e scuole,
per segnalare situazioni a rischio verso un singolo punto di accesso della domanda. Ciò coinvolgendo:
1. I MMG, sia come informant delle famiglie e quindi non solo vettori ma attori primi di percorsi di educazione sanitaria, che come agenti per una diagnosi precoce, per il monitoraggio delle situazioni a rischio, per l’invio di secondo livello ai servizi del DSM;
2. le scuole, come luoghi di socializzazione secondaria dopo la famiglia, e di crescita e sviluppo umano degli adolescenti nel passaggio all’età adulta, nonché di riproduzione di una cultura sociale sulla salute e sulla malattia mentale.
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Reti per l’intervento
Per la diagnosi e l’intervento:• occorre mettere in rete il D.S.M., il D.d.D., i
Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il privato-sociale;
• incrementare le competenze per il riconoscimento precoce;
• migliorare la qualità delle cure tramite un percorso specifico e sperimentale di trattamento e valutarne il rapporto costo-efficacia.
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Metodologia di implementazione
• La metodologia va definita in rapporto alle 4 aree di intervento del progetto:
1) MMG2) Comunità3) Rete servizi sociosanitari / équipe di valutazione
ed intervento4) Implementazione e valutazione di efficacia di
interventi innovativi nell’ambito degli esordi psicotici.
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1. La metodologia impiegata prevede attività formative circa il ruolo del MMG in 2 aree:
1) Ruolo nell’individuazione dei casi precoci / a rischio (formazione al riconoscimento dei disturbi psicotici e dei segni prodromici; collaborazione nel contatto iniziale, consultazioni informali); qui verranno usate metodologie note quali l’approccio diagnostico proposto da Falloon (PS-checklist; 10-questions screening) e da McGorry per l’identificazione dei casi a rischio.
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Corso per MMG
2) Ruolo nel trattamento: • come autorevole agente di invio al servizio di salute mentale;
per consigliare e orientare i familiari al rapporto col servizio pubblico;
• come collaboratore del trattamento, sia per terapie e counselling che per la prevenzione delle ricadute e/o per il mantenimento di continuità terapeutica nei casi “dimessi” e rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un rapporto diretto col servizio di salute mentale).
Metodologie: lavoro di gruppo e role-playing con simulazione di casi, dopo il corso, verifica formativa fatta individualmente ed informalmente, attraverso discussione di casi concreti e supervisioni.
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2.Campagna di sensibilizzazione.• Costituzione di un gruppo di azione e progettazione
costituito da giudici, personale della polizia, giornalisti, insegnanti, studenti delle scuole superiori, utenti dei servizi di salute mentale, familiari, operatori;
• Organizzazione di una campagna sui mass media attraverso incontri coi giornalisti e coinvolgimento degli operatori del master di comunicazione della scienza come ospiti e co-progettisti di materiali informativi;
• Sensibilizzazione e coinvolgimento di associazioni comunitarie sul tema, anche giovanili, ad es. ass.ni sportive, centri sociali e per il tempo libero, ecc.
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2a - Interventi specifici previsti per la campagna
• 1 operatore del gruppo di lavoro del progetto come referente per ciascuna scuola superiore coinvolta.
• Progettazione di materiali informativi (audiovisivi, posters, depliant) sul progetto e di azioni specifiche nelle scuole (es. tramite films inerenti all’argomento) volte alla promozione ed educazione alla salute, alla destigmatizzazione ed alla facilitazione di percorsi collaborativi e di aiuto nei coetanei, nei genitori e negli insegnanti.
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3.Riunioni strategiche con i servizi sociosanitari.
ricognizione e verifica delle risorse utilizzabili
identificazione e valutazione dello specifico contributo al progetto dei Servizi e programmi coinvolti
azioni formative
identificazione e costituzione di un’unità di valutazione ed intervento sperimentale tra vari servizi.
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azioni formative
• Percorso formativo per gli operatori di tipo specialistico (riconoscimento precoce e trattamento) – 3 giorni; verranno usate metodolgie di lavoro di gruppo e role-playing con simulazione di casi, e dopo il corso seguirà una verifica formativa fatta individualmente ed informalmente, attraverso discussione di casi concreti e supervisioni.
• Percorso formativo di terapia cognitivo-comportametale in collaborazione con il NIMHE dell’East Region e l’università dell’East Anglia – Norwich – Seminario di 3 giorni.
• Percorso formativo per gli operatori della linea telefonica.
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articolazione del programma: 1° semestre
• Definizione della composizione del gruppo collaborativo relativamente alle 3 aree individuate:
• 1) MMG: tramite Distretto, verranno contattati i singoli medici ed i loro organismi associativi e rappresentativi
• 2) Enti e rappresentanti della comunità, dei mass media e dell’associazionismo / terzo settore
• 3) Operatori dei servizi sociosanitari coinvolti: sarà analizzato lo stato dell’arte e le prospettive degli specifici contributi dei servizi coinvolti.
• I tre gruppi passeranno poi alla definizione consensuale dei contenuti e dei metodi dei programmi formativi e comunitari.
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Gruppo di azione e progettazione costituito da giudici, personale della polizia, giornalisti,
insegnanti, studenti, utenti, familiari, operatori.
• Scuole Medie Superiori di Trieste; Provveditorato agli Studi (N. 30 insegnanti di scuole medie superiori)
• Università di Trieste, Facoltà di Psicologia.• Associazioni di Familiari e di Utenti della Salute Mentale.• Cooperative sociali • Tribunale di Trieste• Giornali quotidiani• RAI – Regione FVG• Scuola Internazionale Studi Superiori Avanzati – Master in
Comunicazione della Scienza
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Operatori socio-sanitari direttamente coinvolti
• N. 15 operatori del DSM (3 per CSM di diversa professionalità, 2 del SPDC, 1 del SAR).
• 4 psichiatri, 4 psicologi, 4 infermieri, 2 assistenti sociali, 1 tecnico della riabilitazione
• N. 8 Operatori dei Distretti Sanitari (2 per UOBA, psicologi, assistenti sociali ed infermieri)
• N. 4 operatori del Ser.T. (medico, psicologo, infermiere, assistente sociale)
• N. 4 assistenti Sociali del S. Soc. di Base (1 per Area)
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Il Distretto Sanitario: ruoli possibili
• Luogo per la raccolta e l’orientamento della domanda, oltre che per l’incontro a fini di valutazione, specie sui casi a rischio o dubbi, e talora di monitoraggio e trattamento.
1. UOBA: segnalazioni di adolescenti con problemi da scuole, famiglie, pediatri, ed interventi coordinati sulle psicosi dell’infanzia e di prevenzione (sull’handicap); “C’entro per poco” (comunità di accoglienza breve per crisi in adolescenti);
2. CF: figli di famiglie a rischio; specifiche iniziative rivolte al disagio adolescenziale e giovanile.
3. AD: possibili trattamenti domiciliari congiunti; 4. Riabilitazione: disabili psichici (possibili psicosi d’innesto)
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Altri Servizi SS
• D.d.D.: per la collaborazione su interventi informativi in ambito comunitario, e per il trattamento dei casi con comorbidità.
• Il Servizio sociale di base (v. integrazione L. 328): in situazioni verificate di famiglie a rischio, ma anche per sostegno e risposta a bisogni e diritti sociali fondamentali (casa, reddito).
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articolazione del programma: entro il 1° anno
• Verranno definiti i programmi degli interventi formativi nel loro dettaglio e si definiranno i temi della loro attuazione, ossia: corsi per MMG, operatori del gruppo di intervento, operatori della linea telefonica.
• Corso per MGG: si auspica il coinvolgimento per la formazione di circa n. 150 MMG, operanti sul territorio cittadino e provinciale
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L’unità di valutazione e di intervento
• E’ un’équipe multidisciplinare pluriprofessionale dei servizi sociosanitari, formata da operatori provenienti da tutte e 4 le aree distrettuali.
• Verranno definite le procedure di valutazione e di presa in carico.
• Il programma di trattamento sperimentale per l’esordio da essa attuato e denominato “Qualcosa sta cambiando”, costituirà una sorta di “percorso protetto” declinato attraverso una gamma di interventi.
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Programma di intervento“Qualcosa sta cambiando” (1)
Contatto personalizzato col coinvolgimento degli agenti di invio
Case management individuale con i referenti di zona dell’unità di valutazione e intervento.
Presa in carico di norma senza ricovero in SPDC: accoglienza in casa di crisi; trattamento crisi a domicilio; eventuale attivazione reperibilità.
Coinvolgimento famigliari: Informazione mirata entro 48 ore Intervento terapeutico familiare Coinvolgimento nel gruppo di accoglienza
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Programma di intervento“Qualcosa sta cambiando” (2)
Intervento terapeutico e di ascolto individuale; uso di TCC
Gruppo incontro per giovani all’esordio Intervento formativo e riabilitativo di gruppo su
identità / esplorazione di sé; recovery (corso)Interventi personalizzati di socializzazione ed
reinserimento allo studio ed al lavoroFarmacoterapia: uso di linee-guidaFollow-up minimo di 6 mesi (lavoro terapeutico)
ed osservazione prolungata fino a 1 anno.
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Programma di intervento“Qualcosa sta cambiando” (3)
• Altre componenti:
• attivazione del telefono speciale per la prevenzione del suicidio;
• del D.d.D. per comorbidità specifiche (alcool, droghe) per p.in carico congiunta e/o interventi di informazione / educazione sanitaria.
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Gruppo incontro per giovani al primo contatto
col CSM per un esordio psicotico • gruppo di lavoro e di studio che vede i partecipanti
impegnati a dare e ricevere informazioni su ciò che é loro successo, svolgere un’analisi, a far emergere contenuti a partire dal racconto della loro storia, delle loro esperienze, su che cosa si può fare, su quale significato dare a questo episodio, come collocarlo nel proprio percorso di vita, nel bagaglio delle proprie esperienze.
• Ogni singolo protagonista può così verificare che ciò che gli é capitato é un fatto comune anche ad altri, che può usare questo spazio come luogo di discussione e di confronto tra le personali strategie messe in atto da ciascuno per affrontare questa esperienza e nel quale può imparare dalle strategie messe a punto dagli altri.
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Gruppo incontro• Qui si può comprendere che si hanno abbastanza
conoscenze sull’argomento, che si può affrontare la sofferenza, che ci si può appropriare di strumenti atti ad affrontarla, a superarla, a conviverci anche; comunque a metterla a frutto.
• Si può forse individuare collettivamente e avviare singolarmente percorsi e progetti con un senso; informare, informarsi sulle possibilità del territorio, della città, della rete, delle reti; riscoprire interessi e luoghi; riconoscere e rappresentare i propri bisogni, essere capaci o venire messi in grado di cogliere opportunità per costruire il proprio itinerario di recovery (v. corso formaz.)
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Gruppo incontro
Introdurre modelli di spiegazione del disturbo. Focalizzazione sulla ripresa / guarigione: vedere come sta andando
finora ed incoraggiarli ad avere una visione ottimistica. Scambiare informazioni su cosa é stato utile e pensano possa essere utile
nel futuro, anche ad altri. In questo senso, dare un parere sul servizio ricevuto (informazioni importanti per migliorarlo).
Valorizzare il loro ruolo di “ricercatori” di soluzioni e di testimonianza-chiave per migliorare i servizi.
SCOPI per il servizio:• evitare l’abbandono del programma terapeutico, migliorando la compliance• contrastare la percezione dello stigma legato al contatto col circuito psichiatrico• rinforzo strategie di coping • rinforzare/introdurre ottica della ripresa/guarigione
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Contenuti del Corso per i MMG:
• RUOLO DEL MMG NELL’INDIVIDUAZIONE DEI CASI PRECOCI / A RISCHIO
• Formazione al riconoscimento dei disturbi psicotici e dei segni prodromici (10-QS; PSChecklist e altro).
• Contatto iniziale orientato sull’utente nei luoghi di sua elezione.
• Consultazioni informali: ogni persona con presentazioni di sintomi inusuali riceve in tempi brevi una valutazione specialistica dal CSM evitano i ritardi.
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RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO Come autorevole agente di invio al servizio di salute
mentale: • consigliare i familiari, per orientare la loro ricerca di aiuto restando nel
conteso sociale dell’utente; evitare invii al privato in prima battuta, se ci sono pregiudizi o timori verso i CSM; evitare un ricovero in prima battuta by-passando il CSM, specie fuori territorio (dovrà tornare comunque – continuità terapeutica); indurre aspettative razionali nei familiari – no al mito dei “luminari”; sottolineare l’importanza del servizio pubblico per un programma integrato ed il lavoro multidisciplinare;
Come facilitatore/mediatore del primo contatto (es. a domicilio o nel proprio studio).
Come detentore di informazioni clinico-sociali: • fornire un’anamnesi medica, esami ematochimici, ecc. e il background
sociale in modo affidabile fornisce elementi preziosi all’approccio psichiatrico e ne accorcia i tempi.
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RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTOcome diretto collaboratore del trattamento: • Per successivi colloqui congiunti; prescrizione di terapie sotto
indicazione dello psichiatra; uso di strumenti semplici di registrazione che sono pure di guida alla pratica.
• Per la prevenzione secondaria: • riferire al servizio pubblico le situazioni problematiche, di rifiuto
o di non consapevolezza; segnalare possibili segni di ricaduta in pazienti in carico al CSM; segnalare noxae somatiche che possono influenzare direttamente o indirettamente la salute mentale (traumi, abuso di alcool o sostanze anche legali, patologie endocrine – tiroide o neurologiche a carattere degenerativo, ecc) o eventi di vita o familiari gravi (incidenti, lutti, ecc.).
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RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO
Come “tutor di salute” • per casi a rischio a causa della comorbidità per gravi patologie somatiche
e gravi disturbi mentali, specie se lungoassistiti e privi di famiglia compartecipe ai problemi. Fare piano di controlli concordati col CSM. NB alta percentuale di casi ignoti al MMG in questa popolazione.
Come case manager • sotto supervisione e consultazione a richiesta del CSM (“second
opinion”): per terapie farmacologiche e counselling (in particolare per i MMG specialisti in psichiatria; il rischio è però agire in modo non strategico e non coordinato col CSM, ma “alternativo”); attivando l’ADI per trattamento domiciliare di psicosi acute, di concerto col CSM; per la prevenzione delle ricadute e/o per il mantenimento di continuità terapeutica nei casi “dimessi” e rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un rapporto diretto col servizio di salute mentale (es. disturbi bipolari con lunghi intervalli liberi - trattamenti profilattici con litio e relativi controlli, ecc.).
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articolazione del programma: 2° anno• Nel secondo anno, gli interventi comunitari passeranno
alla fase attuativa, con la realizzazione della campagna di sensibilizzazione e di comunicazione sociale.
• Si renderà operativa la rete di prossimità e prevenzione. • Si definirà la funzione e l’operatività del punto di raccolta
telefonica delle domande, con eventuale istituzione un telefono per il disagio giovanile, gestito anche con la collaborazione di familiari ed associazioni per la salute mentale.
• Inizierà a lavorare a pieno regime l’Unità di valutazione ed intervento, su segnalazione dei vari agenti di invio tramite eventualmente la linea telefonica attivata. Essa utilizzerà il programma “Qualcosa sta cambiando”.
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articolazione del programma: 2° anno• Si realizzerà il contatto con l’utente nel luogo più
opportuno. Una volta decisa l’eventuale presa in carico, sarà individuato almeno un operatore dei servizi del territorio di competenza come case-manager.
• Questi avrà il compito di mantenere i collegamenti con l’équipe del Centro di Salute Mentale evitando percorsi separati, ma al tempo stesso di favorire la massima personalizzazione del programma terapeutico-riabilitativo nell’ottica di massimizzare le risorse umane strumentali disponibili e le opportunità di ripresa/recupero per l’utente
• Si tenterà di differenziare quindi nel modo più opportuno gli ambienti di cura, privilegiando ove possibile il lavoro a domicilio.
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Valutazione del programma di intervento
• In relazione a questo, si attuerà un protocollo di studio clinico randomizzato sul programma di intervento, in comparazione con le modalità di assistenza fin qui seguite dal D.S.M.
• Si tratterà di una valutazione di efficacia basata su esiti clinici (BPRS, FPS), sociali e relativi alla sodddisfazione (strumenti ricerca crisi: CRIN, CRIFIN, CRIVAL e CRIFOL), con un follow-up ad uno e due anni. Alla fine del progetto saranno disponibili i dati preliminari.
• Al termine del secondo anno si terrà un convegno internazionale conclusivo sul tema con la presentazione dei risultati.
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criteri e indicatori per la verifica dei risultati
finali raggiunti (1)
• Miglioramento qualitativo delle capacità diagnostiche e di intervento (MMG; operatori dell’A.S.S. n. 1 Triestina e dei servizi sociali): messa a punto di un modulo formativo ripetibile.
• Educazione alla salute in funzione antistigma, attenzionando servizi e strutture della comunità e sensibilizzandoli sul problema: almeno n. 5 incontri in contesti comunitari differenziati (scuole, associazioni, media) e messa a punto di un modulo in/formativo, con produzione di relativi materiali per comunicazione sociale.
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criteri e indicatori per la verifica dei risultati finali raggiunti (2)
• Messa in rete dei servizi sociosanitari: attivazione (con definizione di compiti e competenze) di un’unità di valutazione e di intervento sperimentale tra servizi.
• Sperimentazione di un programma innovativo di intervento di rete tra servizi sociosanitari: valutazione di efficacia in comparazione col percorso di trattamento attuale tramite indicatori di esito a 1 e 2 anni.