Puesta al día

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IntroducciónEl carcinoma espinocelular de cabe-za y cuello se disemina preferente-mente por vía linfática a ganglios ve-cinos, la controversia permanece endeterminar cuáles serán los pacien-tes que realmente presentan metás-tasis linfática cervicales y cuálesserán los ganglios comprometidos.El examen clínico y las técnicas ra-diológicas son relativamente inexac-tas, con aproximadamente 30% defalsos negativos y falsos positivosen la determinación de que los cue-llos realmente estén libres de enfer-medad o no. El único método orien-tador ha sido el estudio histopatoló-gico del espécimen quirúrgico deuna disección del cuello.(1)

La disección cervical electiva en elpaciente con carcinoma espinocelu-lar de cabeza y cuello está indicadacuando la probabilidad de metásta-sis linfática es mayor al 20%, deacuerdo con la localización y el es-tadio del tumor primario.A pesar que el riesgo del 20% justi-fica la disección electiva en todoslos pacientes con ese riesgo, muchasde las piezas quirúrgicas, - hasta enun 80% - serán histopatológicamen-te negativas. Falta entonces un mé-todo seguro para determinar cuál esel paciente que realmente se benefi-ciará con una operación que conlle-va riesgo de morbilidad.(1, 2)

Siendo la presencia de metástasislinfática uno de los factores pronós-ticos más importantes, (2° peor pro-nóstico en cáncer de cabeza y cue-llo), corresponde analizar el valor dela identificación de un ganglio cen-tinela, técnica que ha demostrado serde gran valor en el tratamiento delcáncer de mama y melanoma, últi-mamente.

El objetivo de este estudio es revi-sar la literatura y realizar una pues-ta al día sobre el método a aplicar ylos resultados obtenidos y su apli-cabilidad.La identificación de un ganglio cen-tinela en el carcinoma espino celu-lar, según el área que se encuentraes un método todavía experimentaly su rol en el tratamiento no está aúnbien definido.El valor de la biopsia del gangliocentinela se debe a que el tumor pri-mario se disemina por vía linfáticaal nódulo primario, y sucesivamen-te de estación a estación pudiéndo-se predecirse el grupo ganglionarcomprometido.(3, 4)

HistoriaLa evolución del concepto del gan-glio centinela comienza en 1955cuando fue introducido el conceptode 1ª estación ganglionar.(5)

El término de nódulo centinela fueacuñado en 1960 y la primera biop-sia de dicho nódulo fue realizada en1977 en un paciente con cáncer depene. Esto gracias a un estudio deldrenaje linfático del miembro infe-rior y el pene, y también el valor delcompromiso del ganglio centinelapara la disección ganglionar regional,llevado a cabo por un grupo lideradopor un médico paraguayo de nombreCabañas, M.R. obteniendo bastanteéxito.(6, 7)

El concepto fue revisado posterior-mente por Morton en 1992 y aplica-do en el melanoma N0. Desde ahíha venido a standarizarse para el tra-tamiento del Melanoma y el Cáncerde Mama N0.(8)

La aplicación de la biopsia del gan-glio centinela no ha sido tan fácil encabeza y cuello como en pacientescon melanomas en el tronco y ex-tremidades y en el cáncer de mama.O’Brien delineó 4 inconvenientes desu aplicación en cabeza y cuello:(9)

1. La dificultad de visualizar las ca-denas linfáticas usando linfocin-tillografía por la proximidad delsitio de la inyección.

2. El rápido pasaje del radio traza-dor a los vasos linfáticos.

3. Si más de un nódulo es visiblepuede ser difícil identificar elnódulo considerado como prime-ra estación.

4. El nódulo centinela puede ser pe-queño y no fácilmente accesible.

Biopsias de ganglio centinela handado excelentes resultados en pa-cientes con tumores malignos cutá-neos de cabeza y cuello.(10)

Desde 1996 se ha demostrado quees posible practicar biopsia del gan-glio centinela en carcinoma espino-celular de la faringe y la cavidadoral. El primer informe fue sobre lahipofaringe, pero muchos investiga-dores han centrado sus esfuerzos en

Dr. José V. QuirozProf. Adjunto y Jefe del

Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello,Cátedra de Otorrinolaringología,

Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas,UNA. República del Paraguay.

¿Es un método seguro para indicar o no,la disección electiva en pacientes

con carcinoma de cabeza y cuello?

Cáncer de cabeza y cuello:biopsia del ganglio centinela

Ganglio centinela

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los cánceres de la cavidad oral. Exis-ten múltiples pequeñas series de es-tudios que demuestran la factibili-dad del método a pesar de no teneruna técnica estandarizada entre lasdiferentes instituciones. Todas lasseries comparan la eficacia de la lo-calización preoperatoria ó intraope-ratoria mediante la linfocentellogra-fía con el gamma-probe con o sincontraste con pateen blue y los re-sultados patológicos de los especi-menes de la disección linfoganglio-nar.(10, 11)

TécnicaLas técnicas preoperatorias incluyenla inyección de un radio trazador quesea ávido por los linfáticos, pero quepermanezca por período de tiemposuficiente en ellos como para mar-car a los mismos.El tecnecio es el isótopo radioacti-vo más usado. (Fig. 1) Este se in-yecta vía submucosa en los cua-drantes alrededor del tumor 24 hsantes de la cirugía. La cantidad deinyección del radio trazador noafecta la capacidad de absorción delganglio centinela en la linfocente-llografía, de acuerdo a un recientemeta-análisis. (de 10 a 30 mBq deTc 99 en c/cuadrante).(12)

se toman radiografías antero pos-terior, lateral y oblicuas que ayu-dan a confirmar la imagen dinámi-ca y dejar que la imagen estáticarevele aspectos posteriores. Usan-do un lápiz de cobalto se marcanlos limites de la mandíbula, men-tón, cricoides y muñón esternal queayudan en la localización delnódulo.(Fig. 2)No todos los investigadores usan el"Azul Patente" para localizar el gan-glio. Aquellos que lo usan inyectanel colorante cerca de 20 minutosantes de la operación.Los que no lo usan, dicen que au-menta el tiempo quirúrgico y puedehaber extravasación del contraste enel lecho operatorio lo que dificulta-ría la identificación correcta delmargen quirúrgico de la disección.Aparte de afirmar que no contras-

tan bien los ganglios, ayudan al fra-caso del procedimiento.(Fig. 3)(13)

También se realizan otras tomas ga-mmagráficas en otras zonas vecinaspara encontrar otros niveles compro-metidos, luego el campo operatorioes examinado.Luego de resecados los ganglios, és-tos son examinados nuevamente porla gammacámara, contados y com-parados con el lecho operatorio. Sila diferencia es significativa se en-vía para estudio por congelación.Otros nódulos encontrados debentener más de 10% del radio trazadorpara ser removidos.(14, 15)

El examen histopatológico del gan-glio con cortes seriados e inmuno-histoquímica son importantes paraevitar los falsos negativos, ya quees sabido que con la técnica conven-

Figura 1Figura 2 - Rx lateral (der. e izq.) tomada en la fase dinámica.

Figura 1 - Neoprobe manual.

Se discute el uso de anestésicos lo-cales porque algunos investigadoreshan visto que su uso perjudica la ab-sorción del radiomarcador. El esca-pe del radio trazador debe evitarseen la inyección del radioisótopo.(13)

Luego de 45 a 60 minutos despuésde inyectar el isótopo, el paciente esllevado a realizarse una linfocinti-llografía dinámica seguida por unalinfocentellografía estática.Típicamente, el ganglio centinelapuede ser visto por 15 minutos du-rante la fase dinámica del estudio,

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cional se realizan solo dos cortes acada ganglio.(15)

Muchas veces puede ser útil remo-ver el tumor primario, principalmen-te en los de piso de boca, donde pue-den interferir en el radio trazador. Lamayoría de las veces, según el in-vestigador, se ha tenido un nivel deéxito del 90%.Las revisiones europeas muestran quelos estudios que tienen pocos casosestudiados, cirujanos con menos de 10casos, llegan a un 56% de éxito.Cuando el nódulo centinela se en-cuentra en 2 o 3 ganglios la frecuen-cia de portar metástasis es de un 46%.La posibilidad de falsos negativos esde un 6 a 10%, principalmente en tu-mores T3, lo que puede deberse algran compromiso del ganglio.Complicaciones del procedimientose han relatado en menos del 1%.Todos los informes relatados se re-fieren a malignidades cutáneas ytambién a limitaciones insicionalesy lesiones del nervio facial.

Comentario finalComo el carcinoma de cabeza y cue-llo en Paraguay es relativamente fre-cuente, figurando como la sexta cau-sa de muerte por cáncer en el sexomasculino,(16) debe promoverse larealización de programas preventi-vos y mejorar el diagnóstico tempra-no de las lesiones. Los tumoresT1,T2 y T3 que tienen el cuello clí-

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nicamente negativo, o sea N0, po-drían ser removidos por vía transo-ral y beneficiarse con la técnica depesquisa por biopsia del ganglio cen-tinela con una disminución de lamorbilidad y costos del tratamientoque implica una cirugía mayor comola disección electiva, y/o radiotera-pia complementaria.Nuevos estudios prospectivos estánsiendo llevados a cabo sobre la biop-

sia del nódulo centinela en carcino-mas orales para comparar la efecti-vidad de las disección electivas enlos caso N0, ya que la posibilidadde un examen negativo de por losmenos 6% y la posibilidad de me-tástasis reales no justifican aún queeste análisis determine con su nega-tividad no tratar ese cuello con di-sección electiva, y/o radioterapiacomplementaria.

Bibliografía

Figura 3 - Inyección de Patent blue en el tumor 1°.