¿Psicocirugía¿Psicocirugíao o
Neurocirugía funcional?Neurocirugía funcional?
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica Integral
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El límbico es el causante de la expresión emocional pero solamente la corteza
cerebral es capaz de apreciar las muchas cualidades afectivas de la experiencia,
y combinarlas en estados sensoriales de miedo, rabia, amor y odio.
Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the “Visceral brain”.
Recent developments bearing on the Papez theory of emotion
Psychosom. Med. 1949
Apuntes históricosApuntes históricos
Gottlieb Burckhardt 1888 6 esquizofrénicos agresivos
• Lobotomías parciales• 1 muerte y 5 mejorías• Denostado científicamente
Egas Moniz (Antonio Caetano de Abreu Freire)1935• Leucotomías frontales• Premio Nobel 1949
Apuntes históricosApuntes históricos
Freeman y Watts USA 1936• Leucotomías
Suecia 1944-1966• 4500 lobotomías
Spiegel and Wycis 1947• Marco para estereotaxia
Cirugía PsiquiátricaCirugía Psiquiátrica
Grandes Intervenciones Lobotomías frontales
Cirugías menos extensas Leucotomía bimedial
Operaciones Estereotáxicas
. Complicaciones. Complicaciones
Por trepanación frontal, temporal u orbitaria
Apatía, falta de iniciativa Falta de proyección Incapacidad para el auto cuidado Convulsiones Mortalidad
Más selectiva Menos cruenta Mejor recuperación Menos complicaciones Mayor eficacia?
Cirugía estereotáxica
EficaciaEficacia Disminución de > 50% de los síntomas
100%
38%
70%media
límite superior
límite inferior
rango
ComplicacionesComplicaciones
Cambios de conducta Hemorragia Infección Crisis epilépticas Hemiplejía Aumento de peso corporal
Zonas susceptiblesZonas susceptibles
Tractotomía Subcaudada (SI) Cingulotomía Anterior Leucotomía Límbica Capsulotomía Anterior Hipotalamotomía posterior
Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque
de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003
Tractotomía subcaudada Tractotomía subcaudada (Knight)(Knight)
Innominotomía (debajo de cabeza caudado)
Desconectar corteza orbitaria de subcorteza Depresión refractaria, ansiedad, TOC A veces se requiere reintervención Mejoría en 68% de depresiones Mejoría en 50% de TOC Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.
Cingulotomía AnteriorCingulotomía Anterior Técnica de elección USA (1000 en 40 años)
TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico 3 a 6 meses para efecto Mejoría 65 % en depresiones y 33 % en TOC 40% requiere reintervención Síntomas tipo gripales posoperatorio inmediato Confusión, IU, autolimitados No deterioro cognitivo
Leucotomía Límbica Leucotomía Límbica
Cingulotomía anterior + TSC TOC, depresión refractaria, ansiedad crónica Reducción progresiva y fluctuante de síntomas Mejoría del 89% de TOC y 78% de depresivos Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No deterioro cognitivo
Capsulotomía AnteriorCapsulotomía Anterior
Interrupción conexiones frontotalámicas en cápsula interna (brazo anterior) entre cabeza caudado y putamen
TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión Mejoría del 64% (más efectiva en TOC) Confusión , UI, astenia transitoria No deterioro cognitivo Aumento de peso (del 10%)
Hipotalamotomía posterior Hipotalamotomía posterior
Es en hipotálamo posteromedial Para agresividad irreductible 80% de respuestas No cambios cognitivos ni hormonales Mejoría intelectual por capacidad de
aprendizaje mejorada por cooperación
PublicacionesPublicaciones Ablación rostral de circunvolución cingular (monos) Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948
Cingulotomía bilateral (gatos) Kennard MA, J Neurophysiol 1950
Cingulotomía bilateral (Hu) agresividad, Le Beau, J NeuroS. 1954, depresion, epilepsia Le Beau, 1954,
dolor Ballantine HT, Marino R 1996
Capsulotomia anterior (Hu) TOC Oliver B; Stereot Funct NeuroSurg. 2003
Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMN TOC Montoya A; Weiss AP; Neurosurgery 2002
Cingulotomía bilateral (Humanos)Cingulotomía bilateral (Humanos)
44 pacientes con
Depresión refractaria Psicosis epiléptica Agresividad psicótica Excitación irreductible
Le Beau J, J Neurosurg. 1954
Cingulotomía bilateral (Humanos)Cingulotomía bilateral (Humanos)
Mejoría de excitación y agresividad (diferencia con lobotomía)
No déficits neurocognitivos No control convulsiones
Le Beau J, J Neurosurg. 1954
Leucotomía Límbica (cingulotomía más Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMNtractotomía subcaudada) por RMN
21 pacientes con TOC grave o depresión resistente
Seguimiento a 26 meses 50% se consideraron respondientes Secuelas: apatía, incontinencia urinaria y
disfunción mnésica transitoria en menos del 10%.
Montoya A; Weiss AP; (Massachusetts). Magnetic resonance imaging-guided stereotactic limbic leukotomy for treatment of intractable psychiatric disease. Neurosurgery. 2002;
Estereotaxia en AsiaEstereotaxia en Asia 21 pacientes (1993-2001) 2 con agresividad irreductible
• Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada 12 OCD
• Leucotomia límbica 7 con depresion agitada
• Tractotomia subcaudada Mejoría significativa Retoma de vida familiar y laboral No recidivas en 45 meses
Kim MC; Lee TK; Choi CR (Univ. Korea) Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2002
Protocolos de Cirugía PsiquiátricaProtocolos de Cirugía Psiquiátrica
Del trastorno obsesivo compulsivo resistente. (TOC)
De los trastornos que cursan con agresividad irreductible
Servicio de Neurocirugía. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
Criterios de Inclusión TOCCriterios de Inclusión TOC
Diagnóstico TOC (CIE – 10 o DSM – IV) Duración de la enfermedad superior a 5 años Sufrimiento invalidante para el paciente Vida social o laboral disminuida a valores
invalidantes
Criterios de Inclusión TOCCriterios de Inclusión TOC
Fracaso o intolerancia en terapias previas Mal pronóstico Aceptación del paciente al programa
pre y post operatorio con consentimiento informado
Aceptación del Psiquiatra de la responsabilidad de manejo postoperatorio y seguimiento a largo plazo
Criterios de Exclusión TOCCriterios de Exclusión TOC
Menor de 20 años o mayor de 65 años Patología médico quirúrgica cerebral Patología que complique el tratamiento o
genere graves efectos adversos Patología psiquiátrica mayor Trastornos de personalidad asociados
Agresividad RefractariaAgresividad Refractaria
La agresividad es un síntoma y no una entidad clínica – nosológica
La valoración es más compleja que el TOC resistente
La posible incapacidad del paciente para autorizar la intervención, introduce un factor ético
Criterios de inclusión Criterios de inclusión Agresividad irreductibleAgresividad irreductible
Agresividad crónica con repercusión en el entorno social o laboral con riesgo físico
Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental con conducta auto o hétero agresiva
Enfermedad de mas de 5 años de evolución
Criterios de inclusión Criterios de inclusión Agresividad irreductibleAgresividad irreductible
Puntuación menor a 40 en la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global
Fracasos en intentos terapéuticos previos
Documentación avalatoria de la gravedad y persistencia de la agresividad
Criterios de inclusión Criterios de inclusión Agresividad irreductibleAgresividad irreductible
Mal pronóstico Consentimiento informado del paciente o
tutores legales Compromiso de participar en el Programa de
Seguimiento y Rehabilitación Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse
en el seguimiento del paciente tras el alta del Programa
Criterios de Exclusión Criterios de Exclusión Agresividad irreductibleAgresividad irreductible
Patología médica que complique intervención, tratamiento o seguimiento, o que pueda desencadenar efectos adversos graves
Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo de sustancias Psicotrópicas
Trastornos Mentales asociados Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite o
Histriónico Retraso Mental (?)
Revisión de Casos clínicos
Anecdotario
AgresividadAgresividad
10 años Epiléptico Retardo mental leve tóxico Vampirismo hacia la madre Estereotaxia dorsomediano y ??????
Frontal Evolución muy buena
TOCTOC
40 años Religiosa Obsesiones desde siempre Compulsiones invalidantes socialmente Cristo Estereotaxia N dorsomediano talámico y
cingulotomía Evolución no constatada
TOCTOC 55 años Fobias y compulsiones tardías Perros Estereotaxia N dorsomediano y
capsulotomía bilateral Evolución muy buena
TOCTOC 20 años Obsesiones desde infancia Compulsiones: apneas Internación UTI Estereotaxia capsulotomía Recidiva a los tres meses
Cirugia Cirugia obligadaobligada de la personalidad de la personalidad
50 años Meningioma frontocalloso recidivante. NQX AGRESIVA PERO INSUFICIENTE Agresividad manifiesta, excitación
psicomotriz,deterioro cognitivo, desinhibición frontal, incontinencia
Quetiapina, bupriopion, lamotrigina, hidantoinatos, rehabilitacion cognitiva ,
RMN 2008 (postQX)
Lesión hipodensa cortico-subcortical bifrontal a predominio derecho. Línea media y rodilla de cuerpo calloso, imagen hiperdensa correlacionable con
antecedentes qx. Lesión hipodensa que involucra cabeza de
caudado, corona radiata y brazo ant. de capsula Interna del hemisferio izq.
Y + + + + + +
NeuropsicológicoNeuropsicológico
RMN 2009
Extensas lesiones secuelares frontales bilaterales
Lesión hemática estriato-capsular izq. Y ++++
Reaparición tumor con resección parcial
Hipotalomotomia +nervio optico + temporal inferior…..
Ceguera unilateral, tranquila, pueril, menor deterioro, freno social
Radioterapia? Solo lamotrigina y quetiapina?
Perspectivas Perspectivas
Nuevos métodos de ablación Nuevos métodos de estimulación Nuevas indicaciones Nuevos criterios de inclusión y
exclusión Nuevos equipos terapéuticos.
TOC
37 años Obsesiones con cremas faciales Comienzo antes de los 16 años Compulsiones de lavado de manos Lavado de 6 a 8 hs diarias actualmente Otros rituales de tipo numéricos mentales EGOSINTONIA
El lavado no puede discontinuarlo llegando a hacerse encima
Epidermis de las manos muy dañada No puede entrar ni pasar frente a una
farmacia (dispara el lavado) No puede ver publicidades alusivas No puede ver manchas blancas Pasó por múltiples tratamientos (tricíclicos –
antipsicóticos atípicos – litio – lamotrigina – iIRSS y otros)
Actualmente con 300 mg sertralina + 10 mg olanzapina + BZD con respuesta pobre.
ConclusionesConclusiones La Psicocirugía no debe ser considerada un
castigo La Psicocirugía es una opcion terapeutica
para casos refractarios La Psicocirugía debe ser considerada
complementaria a otros abordajes La Psicocirugía tiene indicaciones precisas y
consensuadas La Psicocirugía es una Neurocirugía funcional
"...As Universidades não podem nem devem ser constituídas por aqueles que
apenas se contentam com a ciência feita. Perdem a sua característica máxima".
Prof. Doutor Egas Moniz
“Profana más aquél que habla sin prejuicios acerca del alma,
que quien habla del cuerpo” Dres. Darío Rojas y Mariano Outes
MUCHAS GRACIAS
(y ahora sigamos escuchando
a los que saben)
Andrea Márquez López Mato
Instituto de Psiquiatría Biológica integral
www.ipbi.com.ar