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Prótesis en Fracturas
Dr. Milton Quijada G. Equipo Extremidad Superior Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Dipreca – Clínica Indisa
Prótesis en Fracturas
Introducción
NEER 1970: 90 % excelentes-satisfactoriosJBJS 1970 (52-A):1077-89, 1090-1103
CORR 1982 (100): 189-195
Otros Autores: resultados inciertosBigliani, Orthop. Trans. 1991 (15): 747-8Boileau, JSES 2000 (9): 96-109Goldman, JSES 1995 (4): 81-6
“Reemplazo protésico en las fracturas no esgarantía de resultado exitoso”
Boileau, JSES 2002 (11): 401-12
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Adecuado control del dolor Satisfacción del paciente Resultado funcional no predecible ( decepcionante)
Neer 1970Kralinger 2004Robinson 2003Demirham 2003Cristofarakis 2003Hasan 2002Kollig 2003Boileau 2002
Artroplastía en Fracturas delHúmero Proximal
Shai et al 1995 :estudio multicéntrico, comparando tratamientoconservador, ORIF y Hemiartroplastía parafracturas complejas de húmero proximal,medido con Score de Constant :resultados significativamente mejorespara la hemiartroplastías.
Prótesis en Fracturas
Artroplastía ¿por qué indicar?
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Artroplastía ¿por qué indicar?
Injury 2001, Jun ,32 (5): 363-72Misra, Kapur- seguimiento largo plazo (1969 – 1999)- manejo conservador: > dolor - < mov.
- OTS - artroplastía: < dolor - > mov ¿cuál es la diferencia?
Mejor restauración anatómica de la zona
Artroplastía ¿por qué indicar?
El tratamiento conservador no muestraresultados aceptables(Domínguez, A: Congreso SCHOT 2005)
El 15 % de estas fracturas necesitantratamiento quirúrgico
Aumento progresivo población> 65 años Habrá mayor cantidad de estas cirugías
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Propuesta por Charles Neer1970
4 segmentos anatómicosmayores (Codman 1934)
La más usada clínicamente Considera desplazamiento
y angulación Guía de tratamiento
Clasificación de Neer(J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 1077-1089)
Prótesis en Fracturas
Requisitos para usar clasificación
3 Factores para clasificar: Experiencia observador La anatomía patológica no
cambia Buena evaluación imagenológica:
- Rx serie de trauma- TAC: 2D y 3D
Neer, J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 389-400
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Prótesis en Fracturas
Resultados Artroplastía
“Es posible que las fracturas en tres y cuatro fragmentosno consoliden a menos que se realice una reducción yestabilización adecuadas. Sin embargo, la limitadaevidencia disponible no confirma que la cirugía seapreferible en lugar del tratamiento conservador y sedeben considerar las complicaciones asociadas a lacirugía. Sin embargo, en algunos tipos de lesionesgraves es posible que la hemiartroplastía sea unamejor opción que la fijación de la fractura”
Handoll, Gibson, Madhok: The Cochrane Library, Issue 2, 2005
Objetivos Artroplastía Hombro
Reestablecer la anatomía normal Estabilidad estática y dinámica adecuada Restaurar el balance normal de los tejidos
blandos periarticulares
Cinemática y función articular normales, sin dolor
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Indicaciones de Artroplastía enFracturas de Húmero Proximal
Fracturas en 4 partes Algunas fracturas en 3 partes Luxofracturas Head-splitting fractures Fractura impactada cabeza humeral
(compromiso > 50 % superficie articular)
Goldman, Cuomo, Zuckerman: JSES 1995 (4): 81-6
– Edad– Sexo– Tipo de Fractura– Lesión Neurológica– Calidad de los Tejidos Blandos adyacentes– Experiencia del Cirujano– Tiempo de la Cirugía– Factores de Diseño en la Prótesis– Reconstrucción de las Tuberosidades
Prótesis en Fracturas
Factores Pronósticos
Mighell, Kolm, Collinge, Frankle, J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 569-77
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Prótesis en Fracturas
Consideraciones
Tiempo ideal para la cirugía 6 a 10 días Peor resultados funcionales después de 20 días Considerar prótesis reversa en fracturas de
húmero proximal 3 o 4 partes en artrosis yartropatía por manguito rotador
Krishnan, Burkhead, Boileau: Tech Shoulder Elbow Surg 2005 (6): 57-66
Prótesis en Fracturas
Interrogantes
Cómo determinar la altura y la retroversiónde una prótesis, en ausencia de marcasanatómicas ?
Cómo podemos reconstruir de formasegura las tuberosidades ?
Podemos llegar a la reconstrucción anatómicadel húmero proximal con una osteosíntesissegura de las tuberosidades ?
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Altura y Reconstrucción Tuberosidades:Distancia Tuberosidad – Cabeza Humeral
(HTD)
ASES y SST mejor: HTD promedio 12mm ASES y SST peor: HTD promedio 28 mm HTD ideal entre 5 a 10mm (geometría humeral) HTD mayor de 20mm malos resultados
Mighell, Kolm, Collinge, Frankle, J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 569-77
Migración Tuberosidad Mayor
Malposición tuberosidad 27% (i) a 50%(f): migración 23%
Mala posición inicial prótesis y tuberosidadmayor, y mujer mayor de 75 años:factor de mal pronóstico
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Surco Bicipital Gran variabilidad anatómica del húmero proximal
(retroversión 17,9 º promedio, 12,8º – 19,9º)Boileau, Walch: J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 857-67
Orientación surco bicipital varía en la parte superior einferior del húmero proximal
Kontakis, Damilakis, Christoforakis : JSES 2001; 10: 136-9
Surco Bicipital
Implante protésico en una retroversión standard30º - 40 º , no considera esta variación
Edelson, J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 142-5
20 – 30 % hemiartroplastías tienen retroversióninadecuada
Hempfing, Leunig, Ballmer, Hertel: JSES 2001; 10: 460-3
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Surco Bicipital
Adecuado ajustar la retroversión al surco bicipitalHempfing, Leunig, Ballmer, Helter: JSES 2001 (10): 460-3
Orientación surco bicipital inferior diferente Eje transepicondilar como referencia
Itamura, Dietrick, Roidis, Shean, Chen, Tibone:JSES 2002 (11): 322-6
Arco Gótico
1. Línea en el borde medial de la diáfisisproximal del húmero (calcar medial)hasta la base de la superficie articularhumeral
2. Línea por el borde lateral de laescápula hasta la base de la superficiearticular de la glenoides
3. Punto de unión de ambas líneas(arco gótico)
Krishnan, Pennington, Burkhead, Boileau: Tech Shoulder Elbow Surg 2005 (6): 57-66
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Restauración Arco Gótico
Primer Paso (Rx): Longitud Humeral
Restauración Arco Gótico
Segundo Paso (Rx):Longitud de la Tuberosidad Mayor
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Restauración Arco Gótico
Tercer Paso (intraop):Medición Tuberosidad Mayor
Restauración Arco Gótico
Cuarto Paso (intraop): Visualización
Arco Gótico Restaurado
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Restauración Arco Gótico
Sí no se visualiza
1. Altura Protésica Incorrectahabitualmente alta, error técnico más frecuente
2. Calcar Medial Fracturado y no Restaurado
3. Gran tamaño de la cabeza o falta de rotación paraestablecer el offset lateral, causa prominencia haciala parte inferior falla técnica habitual en la posiciónprotésica, luego de la altura inapropiada y excesivaretroversión
Fijación de las Tuberosidades
Sutura: técnica 6 amarrasBoileau, Krishnan, Tinsi: JSES 2002 (11): 401-12Boileau, Walch, Krishnan: Tech Shoulder Elbow Surg 2000 (1): 96-109
Injerto Óseo:1. Ventana fractura-prótesis2. Bajo tuberosidad mayor3. Bajo aspeto medial prótesis
(entre cabeza y cuello del implante)4.diáfisis proximal (asegurar osteosíntesis)
Ruiz, F. ; Congreso SCHOT 2005
Tenodesis Bicipital
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Fijación de las Tuberosidades
Concepto Clásico
Fijación de las Tuberosidades
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Injerto Óseo
Ruiz, F: Congreso SCHOT Nov. 2005
Conclusiones
Intente reconstruir la anatomía normal - Altura Arco Gótico - DTH: entre 5 y 10 mm - Retroversión Eje Transepicondilar - Fijación de las tuberosidades Tener presente lesiones asociadas:
manguito rotador, neurológicas, etc Considere factores del paciente que no
se pueden manejar
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Conclusiones
Hemiartroplastía de hombro para una fractura del húmeroproximal es una buena opción de tratamiento
No retardar el procedimiento quirúrgico indicado, ya queserá más difícil técnicamente y el resultado más incierto
El tratamiento en la población joven no está aún resuelto
La causa más frecuentemente asociada a malosresultados, es la migración de las tuberosidades
MUCHAS GRACIAS