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Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)
Diabetes y Gestación
Obstetricia Endocrinología* Obstetra * Endocrinólogo* Matrona * Educadora
Laboratorio
Pediatría
Atención Primaria
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Diabetes y Gestación
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Diabetes y GestaciónIntroducción
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Efecto de la hiperglucemia sobre el feto
Organogénesis: 4ª- 8ª semana vida intrauterina
* Malformaciones: SNC, óseas, cardiacas, GU, GI,...
Hiperinsulinismo: > 20ª semana
* Macrosomía (distocias, tasa cesáreas), miocardiopatía hipertrófica, inhibición maduración surfactante pulmonar, K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (daño NRL)
* Otros: Ca++, Br, policitemia
† perinatal / ingresos Unidad Neonatal
Diabetes y GestaciónIntroducción
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Efectos maternos de la hiperglucemia
- Polihidramnios
- EHE
- APP / Prematuridad
- Infecciones urinarias
- Candidiasis vaginal
Diabetes y GestaciónIntroducción
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CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO
DPG: diabetes conocida antes del embarazo
Diabetes y GestaciónIntroducción
DG: diabetes Dx durante el embarazo independiente de: intensidad del trastorno
necesidad de insulinapersistencia tras el parto
“no se descarta posible diabetes previa no Dx”
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Diabetes Pregestacional
Diabetes y Gestación
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Diabetes Gestacional
Diabetes y Gestación
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Diabetes GestacionalPrevalencia
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Diabetes GestacionalPatogenia
Cambios hormonales durante la gestación
Hormonas de origen placentario: HCG, Estrógenos, progesterona
Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml)
HCG: aparece > 10ª semana y aumenta progresivamente
Insulin-resistencia (pico 28-32 semanas)
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Alteración metabólica DG (HOMA)
Diabetes GestacionalPatogenia
TESIS DOCTORALDra Pino Navarro
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Fisiopatología
Cambios hormonales durante la gestación normal(2ª mitad de la gestación)
¿?Páncreas normal
Diabetes Gestacional
Resistencia a la insulina
Diabetes GestacionalPatogenia
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Diabetes GestacionalDiagnóstico
DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h)
1er trimestre: ALTO RIESGO (10ª semana)
- AF de 1er grado de DM- AP de DG o intolerancia a la glucosa- Antec. Obstétricos (ej. macrosomía)- Edad > de 35 años (revisar)- Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m)
2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL
≥ 140 mg/dl
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O’Sullivan (+) → PRUEBA DIAGNÓSTICA: SOG-G(ayunas - 100 g - 3h)
Dieta no restrictiva en carbohidratos
Criterios Dx: 2 ó más puntos ≥ de los valores
Basal: 105 mg/dl1 h: 190 mg/dl2 h: 165 mg/dl3 h 145 mg/dl
* SOG-G: un punto alterado
Diabetes GestacionalDiagnóstico
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Dx DIRECTO
– Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2
– Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (O’Sullivan)
Diabetes GestacionalDiagnóstico
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Diabetes GestacionalDiagnóstico “considerar como DPG”
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Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)
Endocrinología Obstetricia* Endocrinólogo * Obstetra* Educadora * Matrona
“Consulta Alto Riesgo”
Diabetes GestacionalDiagnóstico
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Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
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Diabetes GestacionalTratamiento
Valores normales población gestante
Glucemia basal: 55 - 65 mg / dl
Excursión glucémica Post-Prandial: mayor y más prolongada
HbA1c: < 20% población general (6.1% ---> 4.9%)
Endocrinología
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Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
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Incremento ponderal correcto
Diabetes GestacionalTratamiento
IMC preG
Ponderal g/s, 2º y 3º T * gemelar
< 20 13-18 (15.5) kg 510 ¿?
20-25 11-16 (13.5) kg 420 21 kg
25-30 7-11 (9) kg 280 18 kg
≥ 30 5-9 (mín. 7) kg 220 14 kg
“ Regla de los 9 kg”
Endocrinología
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Diabetes GestacionalTratamiento
Incremento ponderal correcto
Endocrinología
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Diabetes GestacionalTratamiento
Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial / PP (1h)
140 mg/dl - HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Endocrinología
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Objetivos
Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional
- Incremento ponderal correcto
- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
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Herramientas
Dieta
Ejercicio
Autocontrol
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
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HerramientasDieta
Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta
IMC previo
< 20
20 - 25
25 - 30
≥ 30
Kcal/Kg/d
45
40
30-35
> 25
Aporte calórico recomendado
H de C: 40-50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.
Endocrinología
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HerramientasDieta
Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta
EndocrinologíaEducadora: Marisa
Reparto Calórico
Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir
kcalorías
15% 10% 30% 10% 25% 10%
“pocas cantidades, muchas veces al dia”
(siempre personalizado)
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Herramientas
Dieta
Diabetes GestacionalTratamiento: Dieta
EndocrinologíaEducadora: Marisa
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HerramientasEjercicio
Diabetes GestacionalTratamiento: Ejercicio
Caminar 30’ tras
* Desayuno
* Comida
* Cena
Endocrinología
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HerramientasAutocontrol
Diabetes GestacionalTratamiento
Endocrinología
Glucemia capilar 6 puntos / día
Cetonuria 3 puntos / día
Visita 7 días: criterios insulinización
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Diabetes GestacionalSeguimiento
Glucemia > 140 mg/dl
¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!
Criterios Insulinización
EndocrinologíaObstetricia
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Diabetes GestacionalSeguimiento
Sin Criterios InsulinizaciónControles: * Glucemia capilar (PostPrandiales)
* Cetonuria (valorar)
Ajuste Kcal dieta
Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria)
* Valorar criterios de insulinización en cualquier momento
Esperar parto
Endocrinología
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Diabetes GestacionalSeguimiento
Con Criterios Insulinización
Dosis inicial 0,3 UI/kg/día* Análogo Rápido (Humalog®, NovoRápid®)
Reparto inicial * 3 dosis iguales pre-prandiales
Visita ajuste dosis insulina
Esperar parto
Endocrinología
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Diabetes GestacionalControl Obstétrico
Obstetricia
Consulta Alto Riesgo
- Objetivo específico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU* Monitorizar bienestar materno (EHE)* Decidir momento y vía del parto
- Ecografías específicas DG:
* 28ª-32ªs valoración macrosomía (circunferencia abdominal).
-Se derivará a NST DG: a las 38 semanas ó antes si riesgo de hipoxia:
- pre-eclampsia- sospecha ecográfica de macrosomía- mal control metabólico
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Diabetes GestacionalControl Obstétrico
Obstetricia
Paritorio
Control semanal a partir de las 38 semanas:
* Revisar Control Glucémico (ECR, jueves)
* Control Clínico, Exploración: test BISHOP.
* Ecografía: biometría, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler.
* NST
Decidir momento y vía del parto
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Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Endocrinología
Metabólicos- Cetosis
- hipoglucemia grave (neuroglucopenia)
- control metabólico inestable
- actitud negligente
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Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Obstétricos “Urgente”
- EHE no controlada
- APP o RPM
- Sospecha de RPBF
- Pielonefritis
- Otras indicaciones obstétricas
Obstetricia
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Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Obstetricia
“la vía de elección del parto: vaginal”
“las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética”
“esperar parto espontáneo: expectación armada”
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MACROSOMÍA
• Hospital Clínic Barcelona. 2011: > 4500 g. cesárea electiva pero en diabéticas > 4000g.
• ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia 2001: > 4.500 g.= Cesárea.
En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4.5 Kg.
La cesárea electiva reduce el riesgo de distocia de hombros.
Diabetes GestacionalCriterios Ingreso Hospitalario
Obstetricia
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Diabetes GestacionalSituaciones Especiales
APP
Ritodrine (Pre-Par®) es hiperglucemiante
1ª elección: atosibán / IV (tractocile®)“antagonista receptor oxitocina”
2ª opción: nifedipino “no figura en ficha técnica”
Obstetricia
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Diabetes GestacionalSituaciones Especiales
INDUCCIÓN PARTO
Obstetricia
Cervix favorable (Bishop ≥ 6)amniotomía y perfusión de oxitocina
Cervix desfavorable maduración previa con Pg.
Control obstétrico del parto: CTG
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Diabetes GestacionalParto
ObstetriciaEndocrinología
Control intraparto
Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl
Controles: glucemia capilar horaria
Tratamiento: perfusión de glucosa e insulina IV
En el parto activo espontáneo:
* Los requerimientos de insulina caen hasta “0”* Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5-10 g/h)
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Diabetes GestacionalParto
Pediatría
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Diabetes GestacionalPost-Parto Inmediato
ObstetriciaEndocrinología
Tolerancia OralDieta: Libre
Controles: glucemia capilar Pre-Prandial
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Diabetes Gestacionalembarazo de alto riesgo
¿Diabetes Gestacional tratadaembarazo de ”riesgo
normal”?
¡¡¡ pero no se acaba en el parto !!!
Diabetes Gestacional
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Pronóstico
Diabetes GestacionalPronóstico
EndocrinologíaPediatría
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Diabetes GestacionalPronóstico Materno
Endocrinología
“Aparentemente Curada”
6 meses PP → SOG (75 g, basal y 120’):
Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30-50%)mantener normopeso (60% DM 11años)Glucemia basal o SOG / 3 años
Patológico: DM (catalogar tipo y tratamiento)GBA o TAG
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Diabetes GestacionalPronóstico Materno
Endocrinología
Antecedentes de DG
Recidiva de DG: 30-50%
Riesgo DM 2: incidencia anual 6,5%. Prevalencia 22% (7a), 60% (11a)
FR DM 2no modificables (población de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de alteración metabólica durante la gestación, EG al Dx de DG.
modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad física, fármacos (corticoides, tiazidas, progesterona,...)
Atención Primaria
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Diabetes GestacionalPronóstico Descendencia
Pediatría
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Diabetes GestacionalPronóstico Descendencia
Pediatría
Ambiente IU Hiperglucémico
Obesidad
Intolerancia glucosa / DM 2
A partir de la pubertad
El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia materna
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Protocolo Clínico Alcoy(colaboradores)
Diabetes y Gestación
Obstetricia Endocrinología* Obstetra * Endocrinólogo* Matrona * Educadora
Laboratorio
Pediatría
Atención Primaria
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Gracias por la atención