Download - Proiect Informatica Medicala-Meningita
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
1/43
Facultatea de Medicin
i Farmacie Oradea
2012
Meningita
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
1
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
2/43
Conductor tiinific: Dr. Meda
Todor
Autor: tefania Delia Mihu
Cuprins :
1. Cuvinte cheie
2. Introducere3. Epidemiologie i etiologie
4. Patogenie i fiziopatologie
5. Anatomie patologica
6. Manifestri clinice
7. Diagnostic
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
2
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
3/43
8. Tratament
9. Concluzii
10. Referinte Bibliografice
11. Termeni medicali
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
3
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
4/43
Cuvintele cheie : leptomeninge, meningita,
bacterian,lichid cefalorahidian.
1.Abstract
Meningita reprezint n general un proces inflamator la nivelul
leptomeningelui( arahnoid i pia mater) i care afecteaz i lichidul
cefalorahidian din vecintate, acesta umplnd spaiul subarahnidian.
Meningita acu bacterian reprezint o mare urgen, starea clinic a
pacientului putndu-se deteriora rapid n lipsa unui tratament antibioticadecvat, pn la com i deces.
Atunci cnd meningele sunt inflamate la celulele creierului ajunge mai
putin snge i prin urmare mai puin oxigen. Membrana meningeal este
format din 3 foie: dura mater, arachnoida i pia mater.Dac nu se trateaz,
n unele cazuri pot aprea sechele ale creierului. Infecia apare mai frecvent
la copii, la adulii tineri cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 de ani, la adulii n
vrst i la persoane care au o afeciune cronic, precum o scdere a
sistemului imun (sistemul de aprare al organismului).
Meningita poate mbrca forme uoare sau severe, ce pot amenina
viaa. De regul, severitatea depinde de microorganismul care a cauzat
infecia i de vrsta persoanei, precum i de starea general de sntate a
organismului n momentul infectrii.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
4
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
5/43
2.Introducere
MENINGELE
esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti
osoase, canalul vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem
de trei membrane conjunctive ce poart numele de meninge i care intervin
n protecia i nutriia esutului nervos.
Dinspre exterior spre interior, cele trei membrane meningeale sunt
reprezentate de:
1. Dura mater
2. Arahnoida
3. Pia mater
Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge ileptomeninge.
-Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este
reprezentat de dura mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de
arahnoid i pia mater.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
5
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
6/43
-Pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele,
de origine ectodermal.
DURA MATERENCEFALIC
Dura mater este alctuit din esut conjunctiv moale fibros, srac nfibre elastice dar cu o mare bogie de fibre de colagen, dispuse n reele
suprapuse ce constituie o mecanostructur de rezisten. Este slab
vascularizat.Aceast structur i confer durei mater rol de protecie
mecanic.
Dura mater cerebralare dou foie:
-extern, care ine loc de periost intern pentru oasele craniului i se
numete strat endostal
-intern, numit strat meningeal.
Cele dou straturi sunt aderente ntre ele, cu excepia zonelor n care se
gsesc sinusurile venoase ale durei mater.
n totalitate, dura mater ader la craniu prin travee conjunctive;
aderena este maxim la nivelul suturilor i gurilor craniene. Se continu
cu periostul craniului la nivelul fisurilor, cu periostul orbitei, cu periostulexobazei la nivelul gurii occipitale i gurilor jugulare, rotunde, ovale etc.
Nervii cranieni sunt nvelii de prelungiri ale meningelor cerebrale.
Nervul olfactiv face excepie, filetele sale neavnd teac dural.
La nivelul nervului optic, dura mater se continu cu sclera.
Dependinele durei mater sunt:
-coasa creierului;
-coasa cerebelului;
-cortul cerebelului;
-diafragma eii;
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
6
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
7/43
-cavitatea trigeminal.
Sinusurile pereche ale durei mater:
-s. cavernoase;
-s.intercavernoase anterior i posterior;
-s.sfenoparietale;
-s. pietroase inf.;
-s. pietroase sup.;
-s. transverse;
-s. sigmoidiene.
Sinusurile nepereche ale durei mater:
-s. sagital sup.;
-s. sagital inf.;
-s. occipital;
-s. drept;
-plexul venos bazilar.
ARAHNOIDA ENCEFALIC
Este separat de dura mater prin spaiul subdural (spaiu virtual n care se
gsete o lam fin de lichid seros) i de pia mater prin spaiul
subarahnoidian, n care se afl LCR.
Spaiul subarahnoidian este traversat de travee conjunctive care leagarahnoida de pia mater.
Acest spaiu comunic i cu sngele venos, prin intermediul unor viloziti
emise de arahnoid i care ajung la nivelul lacurilor venoase de la vrsarea
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
7
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
8/43
venelor cerebrale superficiale n sinusul venos superior. La acest nivel LCR se
filtreaz n sngele venos.
n anumite regiuni, spaiul subarahnoidian prezint zone mai dilatate,
cisternele subarahnoidiene.
Cisternele subarahnoidiene sunt mici, situate la nivelul anurilor ce
delimiteaz girii cerebrali, sau mari, situate la nivelul anurilor mari, ce
delimiteaz lobi sau pe traiectul unor vase mari.
1. Cisterna cerebelo-bulbar (magna sau cerebro-medular);
2. Cisterna pontin (prepontin);
3. Cisterna interpeduncular;
4. Cisterna suprachiasmatic;
5. Cisterna marii vene cerebrale Galen (cisterna ambiens sau
cvadrigeminal),
6. Dou cisterne laterale.
PIAMATER ENCEFALIC
Este o membran conjunctivo-vascular ce prezint dou straturi:
-stratul intern (pia intima) ader la esutul nervos i este avascular
-stratul extern (epipia) este vascularizat.
ntre vase i pia mater se gsete spaiul subpial Virchow-Robin, n care
ptrund prelungirile astrocitelor. Astfel se formeaz bariera hemato-
encefalic, alctuit din endoteliu capilar, membrana bazal a capilarului i
stratul glial.
Meningita bacterian acut
Meningita bacterian acut se poate definii ca o inflamaie produs
de o infecie bacterian a leptomenigelui i a lichidului cefalorahidian(LCR)
care se gsete n spaiile subarahnoidiene.Spaiile subarahnoidiene care
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
8
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
9/43
nconjoar creierul, mduva spinrii i nervii optici faciliteaz rspndirea
unei infecii care se poate extinde de-a lungul axului cerebrospinal.O
ventriculit este ntlnit aproape constant la pacienii cu meningit
bacterian.
Meningitele sunt determinate de o multitudine de ageni etiologici,
infecioi sau non-infecioi. n funcie de evoluie, meningitele sunt
acute(debut brusc cu instalare simptomatologiei n 24 de ore,
subacute(evolueaz n zile) i cronice(evolueaz n sptmni sau
luni).Menigitele acute sunt aproape ntotdeauna de etiologie bacterian,
ns nu toate meningitele bacteriene au evoluie acut, unele avnd
caracter subacut sau cronic.
La cei mai muli oameni care fac meningit bacterian, aceasta este
provocat de unul din cele dou tipuri de bacterii: Streptococcus
pneumoniae sau Neisseria meningitidis. Aceste bacterii triesc adesea n
organismul uman, cel mai frecvent la nivelul nasului i a gatului, fr s
provoace afeciuni. Totui, bacteriile acestea pot provoca meningit dac
ptrund n circulaia sanguin, de unde ajung la lichidul cefalorahidian sau
la esuturile (meninge) care nconjoar creierul i maduva spinrii. De
asemenea, aceste bacterii pot fi transmise de la o persoana la alta, de
obicei prin intermediul salivei sau a secreiilor nazale infectate. Alte dou
bacterii care pot provoca uneori meningita sunt streptococul de grup B i
Listeria monocitogene. Meningita cauzat de bacteria streptococica de grup
B apare cel mai frecvent la nou-nscui, care se pot infecta n timpul
naterii sau dup.
Meningita cauzat de Listeria monocitogene apare cel mai frecvent
la nou-nascui i la adulii n vrst. Programele pentru prevenia infeciei
cu streptococii de grup B au sczut incidenta bolii. Aceste programe includrecomandarea sceening-ului la toate femeile nsarcinate n saptamana 35
37 i administrarea de antibiotice n timpul naterii la femeile care sunt
infectate cu aceast bacterie. n cazuri rare, alte bacterii pot cauza
meningita, de obicei la persoane cu afeciuni medicale ndelungate.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
9
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
10/43
3.Epidemiologie i etiologie
Meningita bacterian este una din bolile foarte rspndite n
lume. n Statele Unite incidenta meningitelor bacteriene se situeaz ntre
4,6 i 10 pentru 100.000 locuitori.Boala este mai frecvent n trile n cursde dezvoltare.
Organismul Nou-
nascut( 1
luna), %
Copii de la
1 luna la 15
ani, %
Adulti(>15
ani), %
Poarta de intrare a
germenilor implicat
in etiologia
meningitelor
H. influenzae 0-3 40-60 1-3 Nazofaringe
S. pneumoniae 0-5 10-20 30-50 Nazofaringe
N. menigitidis 0-1 25-40 10-35 Nazofaringe
Bacili Gram
negativi
50-60 1-2 1-10 Traumatism(cranio+ce
rebral sau spinal) sau
oricare poart de
intrare la
imunodeprimai
Streptococ 20-40 2-4 5
Stafilococ 5 1-2 5-15 Endocardite, unturi
ventriculare infectate,
puncie lombar fr
respectarea asepsiei
Listeria 2-10 1-2 5 Tract gastrointestinal
Bacilii Gram negativi (n special Escherichia coli de tip capsular K1), alti
bacili enterici, Pseudomonas, Listeria monocitogena i streptococul din grupa
B sunt principalii agenti patogeni n perioada neonatal.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
10
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
11/43
Haemophilus influzae i Neisseria meningitidis sunt cauza principal la
copii peste 1 lun.La adult, meningitele sunt date n principal de meningococ
i pneumococ.Meningita cu meningococ este singura cauz important n
epidemiile de menigit bacterian.
Meningita este o problem de sntate internaional major.Cel puin
30 de ri din lume au raportat epidemii de meningit cu meningococ n
ultimii ani.Analiznd cazuistica mondial rezult c trei principali ageni
responsabili de menigit(H. Influnzae, H. Meningitidis i S.pneumoniae)
reprezint aproximativ 75-80% din cazuri.
Meningitele prin bacterii anaerobe sunt rare (1% din meningitele
piogene). Descoperirea bacteriilor anaerobe n LCR trebuie s evoce ruptura
intraventrivulara a unui abces cerebral.Majoritatea celorlalte cazuri provin
dintr-o diseminare de la un focar din vecintate i sunt observate la pacieni
avnd o predispoziie la procese supurative localizate intracranian.
4. Patogenie i fiziopatologie
Mecanismele patogenice. Dup ce are loc nsmnarea direct sau de
la distan, de la nivelulunui focar infecios , apare o inflamaie difuz a
foielor meningeale.Faza acut ncepe cu o arahnoidit pur, care este
responsabil pentru ce faleea din sindromul meningeal.Inflamaia pial
duce la fotofobie i afectarea rdcinilor nervilor periferici, cu redoare de
ceaf i dureri radiculare.Mijloacele reduse de aprare imun de la nivelul
LCR(anticorpi, componente ale sistemului complement i leucocite n
numr redus) fac ca de cele mai multe ori germenii s continue s se
nmuleasc, afectnd cortexul cerebral nvecinat i producndencefalopatia subpial, responsabil pentru crizele epileptice, delir, deficit
neurologice variate i alterarea strii de contien pn la com.La acest
nivel au loc fenomene patogenice critice, i anume creterea
permeabilitii BHE, apariia edemului cerebral i eliberarea de toxine
bacteriene.Acestea declaneaz mai departe formarea exudatului
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
11
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
12/43
inflamator, cu eliberarea de citokine i acumularea de celule inflamatorii
care srtbat BHE alterat, fenomene responsabile de modificrile
patologice ale LCR.Inflamaia i microtrombozele vasculare declanate de
aceasta duc la lezarea rdcinilor nervilor cranieni i la ischemie difuz n
parenchimul cerebral.De asemenea pot aprea tromboze ale venelormeningeale, iar inflamaia se poate extinde, determinnd epidurit i
plexit coroidian, cu acumulare de fibrin i alterarea circuliei LCR.Acest
mecanism duce la apariia hidrocefaliei la unii bolnavi, ca o complicaie
subacut a meningitei. n plus, n condiiile n care edemul cerebral se
agraveaz progresiv, acesta duce n cele din urm la hernierea esutului
cerebral i deces prin compresie pe trunchiul cerebral.
Pentru pacienii netratai sau care nu rspund la tratament, ncazul n care nu survine decesul, meningita bacterian trece n faza
subacut i eventual cronic, pentru care sunt caracteristice hidrocefalia
hipertensiv, infiltrarea subdural, cu sindrom de hipertensiune
intracranian asociat cu tablou infecios, i infarctele cerebrale extensive
arteriale i venoase.Cnd are loc vindecarea cu sechele, acestea sunt
arahnoidita opto+chiasmatic(apare prin fibroz meningeal i se
manifest cu afectarea acuitii vizuale) i hidrocefalie cronic.
5. Anatomie patologica
Meningita bacterian este caracterizat printr-un exudat al spaiilor
subarahnoidiene.La examenul macroscopic, acest exudat are o coloraie
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
12
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
13/43
cenuie, glbuie sau galben-verde tipic.Predomin la nivelul cisternelor
bazale i la conexivitatea emisferelor cerebrale(la nivelul schizurilor rolandice
i silviene).Exudatul purulent se acumuleaz n cisternele de la baz i n
absena obstruciei se ntinde de-a lungul mduvei spinrii si a tecii nervilor i
n sistemul ventricular.Examenul microscopic al continutului subarahnoidiann stadiul precoce arat mari cantiti de neutrofile i bacterii.n cursul
primelor dou, trei zile ale infeciei apare o inflamaie evident a peretelui
vaselor meningee de talie mic i medie.Infiltraia arterial subintimal prin
limfocite i neutrofile este relativ specific infeciei meningeale.Venele
meningeale se dilat i prezint o infecie a peretelui care se poate complica
cu necroz focal formarea unui trambus mural sau afectarea sinusurilor
durale.Un infarct cortical, hemoragic poate fii consecina unei tromboze de
ven cortical sau de sinus dural.Dup o sptmn se observ o modificarea exodatului subarahnoidian.Neutrofilele ncep s degenereze i sunt
nlocuite de macrofage derivate din histiocitele meningee.Nucleii neuronali i
celulele gliate lezate se retract i devin picnotici.n plus survine o infiltrare a
esuturilor subependimare i a spailor pervasculare cu neutrofile i limfocite.
Adeziunea leucocitelor la celule endoteliale este reglat de
glicoproteinele transmembranare specifice, exprimndu-se n celulele
endoteliale i care intr n contact cu omoloagele lor specifice pepolinuclearele neutrofile.Inflamaia spaiilor subarahnoidiene este indus de
costituenii bacterieni.Polozaharidele capsulare sunt noninflamatoare cu
toate c aceste capsule bacteriene sunt eseniale pentru apariia agenilor
patogeni meningeali n compartimentul intravascular i al spaiilor
subarahnoidiene.
Blocarea cilor normale ale LCR, n special n ventricului IV la nivelul orificiilor
Magendie i Luschka poate provoca o hidrocefalie noncomunicant sau
obstructiv.
Acumularea de exudat fibrinopurulent poate interfera cu resorbia LCR
la nivelul granulaiilor arahnoidiene.Un edem cerebral difuz i o cretere a
presiunii intracraniene pot conduce la un con de angajare, ameninnd
prognosticul vital.Atingerea nervilor cranieni i rahidieni, deficitele
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
13
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
14/43
neurologice focale, crizele de epilepsie, encefalopatiile, coleciile subdurale
sunt complicaiile bine cunoscute ale meningitelor.
6. Manifestri clinice
Prezentarea clinic obinuit a unei meningite bacteriene, la
adult, cuprinde cefalee, febr i semne meningee, adesea asociate unor
semne de atingere cerebral; aceste semne sunt ntlnite la peste 85%
din pacieni.Sunt de asemenea greuri, vrsturi, transpiraii profuze,
slbiciune muscular, mialgii, fotofobie.Semnele meningee pot fi discretesau evidente prin manevra Kernig i/sau Brudzinski.Aceste semne sunt
observate la numai 50% din adulii cu meningit bacterian iar absena lor
nu trebuie s elimine diagnosticul de meningit.Afectarea cerebral se
manifest n principal prin confuzie, delir sau o diminuare a nivelului de
contien, mergnd de la somnolen la com.Se ntlnesc paralizii de
nervi cranieni, n special IV, VI i VII(n 10-20% din cazuri), uneori asociate
cu deficite neurologice focale, cum ar fi amputaia cmpului vizual, afazie
sau hemiparez, ntr-un mic procentaj de cazuri.Crizele de epilepsie aparla aproximativ 40% din pacieni.Existena unei paralizii bilaterale de VI
evoc existena unei HIC.Edemul papilar este rar i, atunci cnd exist,
trebuie s evoce un alt diagnostic(eventual un proces expansiv
intracranian).n stadiul avansat de evoluie pacienii pot dezvolta semne
de HIC cu com, hiperttensiune,bradicardie i paralizie de III, cu evoluie
grav.Deficitele neurologice focale, crizele de epilepsie i encefalopatia
pot fi consecina unei ischemii i/sau a unui infarct corticat i/sau
subcortical, a unei hipertensiuni intraacraniene sau a unei coleciisubdurale.
Anumite simptome i/sau semne pot evoca o cauz
specific.Meningococemia cu sau fr meningit se manifest printr-o
erupie caracteristic n special la extremiti, la aproximativ 50% din
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
14
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
15/43
pacieni.La debutul bolii erupia este edesea eritematoas i
macular.Evolueaz rapid ctre leziuni peteiale care coflueaz progresiv,
formnd o purpur centrat cu leziuni necrotice de culoare gri metalic.
O erupie similar poate fi de asemenea ntlnit n alte forme de
meningite( cu echovirus de tip IX, stafilococ auriu, acinetobacter i, mai
rar, cu streptococ pneumoniae sau cu H.Influenzae), n Febra Munilor
Stncoi i la alte ricketzioze, endocardita cu stafilococ auriu, septicemiile
fulminate determinate de bacterii ncapsulate la pacienii splenectomizai
sau n boli neinfecioase, cum sunt vasculitele sau purpura trombotic
trombocitopenic.n plus, se ntlnete n aproximativ 3o% din cazuri un
focar infecios supurat supraadugat, cum ar fi otita medie, o sinuzit sau
o pneumonie dnd o meningit cu pneumococ sau H.Influenzae.Pacieniicu meningit dup o fistul a LCR pot s prezinte rinoree sau otoree
datorit unei fisuri durale permanente.
Anumite grupe de pacieni pot s nu prezinte importante semne
clasice de meningit bacterian.Simptomele meningee i/sau febra lipsesc
frecvent la nou nscut, singurele simptome constnd ntr-o apatie, refuzul
alimentar, o iritabilitate sau alte manifestri nespecifice.La subiectul n
vrst, semnele au adesea un caracter insidios cu letargie sau obnubilare,
asociate semnelor variabile de inflamaie meningee i fr febr.
7.Diagnostic
Diagnosticul unei meningite bacteriene se bazeaz pe examenul LCR
obinut prin puncie lombara.Atunci cnd exist edem papilar i/sau semne
neurologice focale evocnd o leziune expansiv intracranian, puncia
lombar va fi amnat pn dup efectuarea unei tomografii
computerizate(CT) sau a unei rezonane magnetice(RMN).Totui, dac
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
15
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
16/43
diagnosticul de meningit rmne o eventualitate important, un tratament
antibiotic empiric va trebui instituit din momentul realizrii imageriei
neurologice.
Anomaliile clasice ale LCR n cursul meningitelor bacteriene acute
constau ntr-o cretere a presiunii, o pleiocitoz cu neutrofilie, o
hiperproteinorahie i o hipoglicorahie.Presiunea este ridicat teoretic n toate
cazurile.Valori peste 600 ml ap evoc un edem cerebral, o hidrocefalie
comunicant sau prezena focarelor intracraniene supurate.Aspectul LCR
poate fi tulbure dac numrul de leucocite este crescut.Uneori, LCR poate s
fie de aspect tulbure datorit prezenei de microorganisme fr pleiocitoz
semnificativ n LCR, ceea ce este un semn de ru prognostic.Un lichid
xantocromic se poate observa n cursul unei meningite, dar el trebuie sevoce posibilitatea unei hemoragii subarahnoidiene i, la pacienii cu o
valvulopatie cardiac, sugereaz puternic posibilitatea unui anevrism micotic
rupt.Concentrarea leucocitelor n LCR este de obicei crescut n meningitele
bacteriene netratate de ordinul a 10 peste 1000 elemente x 10/litru, cu o
predominen a neutrofilelor.Aproximativ 10% din pacieni au iniial o
preminen a limfocitelor.Oconcentraie foarte sczut de leucocite n LCR
are de obicei un prognostic sumbru.Coloraia Gram i culturile vor fi deci
practicate pe toate eantioanele de LCR, chiar n absena pleiocitozei.nteorie, proteinorahia este crescut n toate cazurile de meningit bacterian,
foarte important atunci cnd exist un blocaj intrarahidian.Glicorahia este
inferioar valorii de 40mg/dl(2,2 mMol/l) la aprox.60% din pacienii cu
meningit bacterian, iar raportul glicorahie/glicemie este sub 0,3 l
aproximativ 70% din pacieni.Glicorahia trebuie s fie comparat cu glicemia
efectuat simultan.Un studiu recent arat c o glicemie sub 34mg/dl(1,9
mMol/l), un raport glicorahie/glicemie sub 0,23, o proteinorahie peste 2,2
g/l(220mg/dl), o rat a leucocitelor peste 2000 x 10/l n LCR i o rat aneutrofilelor peste 1180 x 10 /l n LCR, constituie indicatori de predicie n
favoarea unei meningite bacteriene i mpotriva unei meningite virale cu o
probabilitate de peste 99%.Pe lng hemoculturi, este util s se nsmneze
i LCR pe mediul de cultur i s se efectueze antibiograma.Pentru
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
16
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
17/43
diagnosticul etiologic al infeciei, sunt necesare ELISA, PCR sau
imunoelectroforeza.
Coloraia Gram asupra LCR trebuie s fie totdeauna realizat
pentru c ea permite o identificare rapid i precis a agentului cauzal n 60-
90% din cazurile de meningit bacterian.Negativitatea coloraiilor Gram este
de obicei consecina unei antibioterapii prealabile i a concentraiei slabe a
microorganismelor n LCR.Culturile de LCR sunt pozitive n aproximativ
70+85% la bolnavii cu meningit bacterian.Probabilitatea identificrii
agentului cauzal poate s scad la pacienii care au primit antibiotice.Vor fi
necesare hemoculturi ntruct ele sunt pozitive ntr-o proporie variabil n
funcie de agentul patogen.
Atunci cnd coloraia Gram este negativ, numeroase alte metode de
diagnostic rapid au fost dezvoltate pentru diagnosticul meningitei
bacteriene.Contraimunoelectroforeza(CIE) poate fi util pentru detecia
antigenelor microbiene specifice n LCR,avnd o sensibiliatet de 62-95% i o
mare specificitate.Totui, tehnici mai recente, utiliznd coaglutinarea
stafilococic sau aglutinarea cu latex sunt mult mai rapide i sensibile dect
CIE.Trebuie subliniat c un test negativ nu elimin o infecie dat de un agent
patogen special.
Tehnicile de neuroimagerie, cum sunt tomografia computerizat i
RMN, au un rol secundar n diagnosticul unei meningite bacteriene acute dar
pot s pun diagnosticul compliciilor i/sau porilor de intrare infecioase
parameningeale.
Majoritatea pacienilor suspeci de meningit bacterian justific
supravegherea iniial ntr-o unitate de terapie intensiv.Aceast
recomandare este justificat de multiplele complicaii care pot s apar:
staarea de oc, coagularea intravascular diseminat, sindromul de secreie
inadecvat de hormon antidiuretic i altele.n plus, supravegherea apropiata
a hemoculturilor, a testelor de coagulare i dozrile electroliilor pentru
studiul funciei renale sunt eseniale. O radiografie toracic poate arta o
pneumonie asociat.Prelevarea unor fragmente din leziunile peteiale sau
purpurice, pot evidenia coci intracelulari la aproximativ 70% din cazurile de
infecie meningococic.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
17
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
18/43
Diagnosticul diferenial
Tabloul unei meningite bacteriene acute poate fi confundat cu :
focarele infecioase parameningeale(de exemplu: abces cerebral, empiem
subdural i abces epiral), meningit sau encefalit viral, meningit sifilitic,
manifestri neurologice ale bolii Lzme, meningit tuberculoas, meningitfungic, endocardit bacterian, infecie ricketsian, tumori SNC, vasculite
cerebrale, angeita granulomatoas, sarcoidoza, reacia meningee la contactul
unor chiste, hemoragie subarahnoidian, sindrom neuroleptic malign,
meningit chimic de origine medicamentoas, produse de contrast
radiologice sau anestezicce i diferitele sindroame meningee cronice sau
recidivante de etiologie nedeterminat.
8.TratamentAntibioterapia.Primul examen la un pacient suspect de meningit bacterian
este puncia lombar pentru analiza LCR.Bolnavii trebuie s primeasc n
urgen o antibioterapie bazat pe vrst i patologia subiacent n cazul n
care agentul cauzal nu este identificat prin coloraia Gram sau prin testele de
diagnostic rapid.La pacienii cu semne neurologice focale trebuie s facem o
tomografie computerizat naintea punciei lombare.Totui, dac
probabilitatea de meningit este foarte mare, o antibioterapie empirictrebuie s fie instaurat imediat. Tratamentele empirice pentru meningitele
presupuse bacteriene se bazeaz n principal pe vrsta pacientului i agenii
infecioi probabili.La nou nscut sub 1 lun agenii infecioi cei mai
probabili sunt:E. Coli, S. Agalactica, L monocitogene. Tratamentul empiric
consist n aplicarea de Ampicilin asociat cu o Cefalosporin de generaia a
III-a, de obicei Cefatoxime, datorit fixrii Ceftriaxonei de albumin i
metabolismului biliar la aceast vrst. O alternativ la acest tratament este
asocierea ampicilinei la un aminozid.La nou nscui ntre 4 i 12 sptmniagenii patogeni obinuii sunt n plus de cei descrii anterior, H.Influenzae, S.
Pneumoniae i n acest caz tratamentul de alegere este Ampicilina asociat
cu o Cefalosporin de generaia a III-a. Pentru vrstele cuprinse ntre 3 luni i
6 ani H.Influenzae este de departe agentul cauzal cel mai frecvent i poate fii
utilizat tratamentul empiric cu o Cefalosporin de generaia a III-a. Anumii
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
18
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
19/43
autori recomand nc asocierea Ampicilinei i Cloramfenicolului sau
Cloramfenicolul singur la aceast grup de vrst;Cefuroxina trebuie ns
evitat.La adulii tineri, cea mai mare parte a acazurilor de meningit sunt
date de N menigititdis sau S. Pneumoniae. i n acest caz Penicilina G i
Ampicilina sunt adesea utilizate.Datorit prevalenei bacililor Gram negativiaerobi la aduli de peste 50 ani i a posibilitii infeciei cu L monocitogene,
tratamentul empiric const n asocierea Ampicilinei cu o Cefalosporin de
generaia a III-a.La pacienii care au suportat o intervenie neurochirurgical
sau la cei cu derivaii a LCR,precum i cei cu corpi strini, agenii infecioi
cei mai probabili sunt stafilococii, bacilii difterici sau bacilii gram negativi,
inclusiv P. Aeruginosa. Antibioterapia empiric, n aceste circumstane,
const n asocierea de vancomicin i ceftazidin pn la obinerea
rezultatului culturilor.Atunci cnd agentul infecios a fost izolat, antibioterapia poate s fie
modificat n raport cu sensibilitatea germenului la antibiotice.Pentru
meningitele bacteriene produse de S. Pneumoniae sau N. Meningitidis,
penicilina G sau ampicilina rmn medicamentele de referin, dei unele
achiziii recente vor modifica aceste recomandri.In ultimii ani, nregistrndu-
se o cretere a rezistenei pneumococului la penicilin, a devenit obligatorie
testarea sensibilitii pneumococului izolat. Pentru formele rezistente trebuie
s fie utilizat o cefalosporin de generaia a III-a, iar pentru suele foarte
rezistente la penicilin este recomandat vancomicina.Aproximativ 30% din
suele de H.Influenzae izolate n USA produc o Beetalactamaz i sunt
rezistente la ampicilin.
Din fericire rezistena la cloramfenicol este mai rar. Recent Academia
American de Pediatrie a aprobat utilizarea cefalosporinei de generaia a III-a
cu titlul empiric la copiii cu meningit bacterian. Cefalosporinele de
generaia a III-a au transformat meningitele cu bacili gram negativi; rata
vindecrii fiind de 78-94% cu aceste medicamente.Ceftazidimele pot fi
utilizate n monoterapie sau n asociere cu alte medicamente n tratamentul
pacienilor care au o meningit cu pseudomonas.Administrarea intratecal
sau intraventricular de aminozide trebuie avut n vedere la pacienii cu
meningit dat de bacili aerobi gram negativi, daca nici un rspuns de
tratament pe cale general nu a fost obinut.Chinolonele(ciprofloxacin,
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
19
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
20/43
pefloxacin i ofloxacin) au fost utilizate la anumii bolnavi avnd meningite cu
germeni gram negativi, dar trebuie s fie avute n vedere numai la bolnavii
aduli care sufer de meningit produs de bacili gram negativi
multirezisteni sau la pacienii care n+au raspuns la tratamentul
clasic.Cefalosporinele din generaia a III-a sunt ineficace pentru Lmonocitogene.n cazul acesta ampicilina este adesea adugat empiric n
tratamentul acestui agent patogen.n asocierea ampicilinei i a unui aminozid
pentru obinerea unui rspuns sinergic, n vivo.La pacienii cu o alergie la
penicilin putem utiliza trimetoprimesulfametoxazol pe cale general care
este un bactericid mpotriva Listeriei n vitro.Pacienii cu meningit cu
stafilococ auriu, trebuie tratati cu Nafcilin, Oxacilin sau Vancomicin.Cum
stafilococul epidermidis este agentul patogen cel mai comun la pacienii cu
infecii ale sistemelor de derivaie a LCR, tratamentul de alegere estevancomicina.Rifampicina poate fi adugat dac bolnavul nu se amelioreaz.
Durata tratamentului unei meningite bacteriene se bazeaz pe date
empirice i pe informaiile furnizate de puine lucrri tiinifice riguroase.n
general, durata recomandat este urmtoarea: N meningitidis: 7 zile;
H.Influenzae: 7-10 zile, S pneumoniae: 10-14 zile; bacilii gram negativi aerobi
: 3 sptmni.
Tratamentul trebuie s fie adaptat fiecrui caz i trebuie s se bazeze
pe rspunsul clinic.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
20
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
21/43
9. Concluzii
Prognosticul depinde ntotdeauna de virulena germenului patogen i de
statusul de imunocompeten al gazdei.Din perspectiva etiologiei,
mortalitatea cea mai mare o au meningitele acute cu pneumococ(20% dintre
cazuri), care las i cel mai adesea sechele(15% dintre cazuri).
Mortalitatea cu meningitele cu H. Influenzae este sub 5% ns poate s
depeasc 20-25%, n unele ri.Meningococemia fr meningit esteasociat cu un prognostic mai ru dect meningita izolat cu meningococ.
Printre cei trei principali ageni patogeni meningita cu pneumococ duce la
cea mai mare mortalitate.
Meningitele cu bacili gram negativi aerobi sunt adesea rezistente la
tratament, putndu-se observa recidive. n plus la aproximativ o treime, pn
la jumtate din pacienii care au avut meningit bacterian se ntlnesc
sechele neurologice.Aceste sechele cuprind: surditatea, deficine de vedere,
ntrzierea limbajului, retard mintal, paralizii, crize de epilepsie sau tulburri
de comportament.
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
21
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
22/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
22
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
23/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
23
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
24/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
24
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
25/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
25
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
26/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
26
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
27/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
27
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
28/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
28
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
29/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
29
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
30/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
30
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
31/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
31
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
32/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
32
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
33/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
33
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
34/43
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
35/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
35
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
36/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
36
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
37/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
37
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
38/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
38
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
39/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
39
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
40/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
40
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
41/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
41
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
42/43
Facultatea deFacultatea deMedicina si Farmacie Oradea |Medicina si Farmacie Oradea |
42
-
7/30/2019 Proiect Informatica Medicala-Meningita
43/43