-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
1/28
PMPK
NoInstrumen Akreditasi
Standar No
D PMPK
PMKP.1 1
2
3
4
PMKP.1.1. 1
2
3
4
PMKP.1.2 1
2
Mereka yan !ertanun "a#a! memimpin danmen"alankan ruma$ sakit !erpartisipasi dalamperen%anaan dan e&aluasi ke!er$asilan prorampeninkatan mutu dan pasien.keselamatan
Pimpinan ruma$ sakit !erkola!orasi dalammelaksanakan proram peninkatan mutu dankeselamatan pasien.
Pimpinan menetapkan proses yan di"adikan prioritasuntuk dilakukan e&aluasi dan keiatan peninkatanmutu dan keselamatan pasien yan $arusdilaksanakan
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
2/28
3
4
'
(
PMKP.1.3. 1
PMKP.1.4. 1
2
3
4
PMKP.1.'. Sta) di!eri pelati$an untuk ikut serta dalam proram. 1
2
3
4
PMKP.2. 1
2
3
Pimpinan mem!erikan !antuan teknoloi dandukunan lainnya untuk mendukun prorampeninkatan mutu dan keselamatan pasien.
Peninkatan mutu dan keselamatan pasien diin)ormasikan ke sta).
*uma$ sakit mem!uat ran%anan !aru danmelakukan modi+kasi dari sistem dan proses sesuaiprinsip peninkatan mutu.
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
3/28
4
'
(
PMKP.2.1. 1
2
3
4
'
PMKP 3 1
2
3
PMKP 3.1 1
2
3
4
'
(
Pedoman praktek klinik dan %lini%al pat$#ay dan atau
protokol klinis diunakan untuk pedoman dalammem!erikan asu$an klinik
Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk monitor struktur, proses dan $asil -out%omedari ren%ana peninkatan mutu pelayanan dankeselamatan pa sien.
Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk menilai setiap dari struktur, proses dan $asilsetiap upaya klinik.
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
4/28
PMKP 3.2 1
2
3
4
'
PMKP 3.3 1
2
3
PMKP 4 1
2
3
4
'
PMKP 4.1. 1
2
PMKP 4.2 1
PMKP.' 1
2
Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk menilai setiap dari struktur, proses danout%ome mana"emen.
Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasieninternasional
ran denan penalaman, peneta$uan danketerampilan %ukup menumpulkan dan menanalisisdata se%ara sistematik.
0rekuensi dari analisis data disesuaikan denan prosesyan sedan dika"i dan sesuai denan ketentuanruma$ sakit.
Analisis dari proses dilakukan denanmem!andinkan se%ara internal, mem!andinkandenan ruma$ sakit lain, mem!andinkan denanstandar dan mem!andinkan denan praktek yanada.
*uma$ sakit menunakan proses internal untukmelakukan &alidasi data
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
5/28
PMKP.'.1. 1
2
3
PMKP.(. 1
2
3
4
PMKP. 1
Pimpinan ruma$ sakit men"amin !a$#a data yandipu!likasikan atau ditempatkan di #e! site dapatdiper%aya.
*uma$ sakit menunakan proses untuk melakukanidenti+kasi dan penelolaan ke"adian sentinel
Dilakukan analisis "ika data menun"ukkan adanya&ariasi dan ke%enderunan dari KD
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
6/28
PMKP . 1
2
PMKP.. 1
2
3
PMKP.15. 1
*uma$ sakit menetapkan proses untuk melakukanidenti+kasi dan analisis KN6
Per!aikan mutu dan keselamatan pasien ter%apai dandiperta$ankan.
Prioritas per!aikan mutu dan keselamatan pasiendilakukan diarea per!aikan yan ditetapkan pimpinan.
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
7/28
2
3
PMKP.11.
Proram mana"emen risiko diunakan untukmelakukan identi+kasi dan menurani KD yantidak di$arapkan ter"adi dan menurani risikoter$adap keselamatan pasien dan sta).
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
8/28
PROGRES PERKEMBANGAN AKREDITASI RS TE
Bentuk P
Dokumen 7/8 No
Pedoman 9paya Peninkatan Mutu *uma$ Sakit 8 1
Panduan Keselamatan Pasien 8 2
0ormat :aporan Insiden Keselamatan Pasien 8 3
Pelaporan Insiden Keselamatan pasien 4
Notulen *apat '
1
0ormat Sensus ;arian 2
Sesus ;arian 3
Notulen *apat 4
SK Penetapan penukuran/indikator prioritas 1
SK Penetapan prioritas yan diper!aiki 2
:aporan indikator mutu dan insiden keselamatanpasien
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
9/28
3
Bukti
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
10/28
Data yan dianalisis 4
:aporan proram PMKP
Notulen *apat
1
2
Bukti implementasi %lini%al pat$#ay di rekam medis
Notulen *apat
1
2
Notulen *apat 3
1
' indikator dari >6I 2
3
4
Pro+l indikator
;asil penumpulan data, analisa dan *:
PMK 143/2515 tentan Standar PelayananKedokteran
Panduan penyusunan dan penerapan PPK, 6P danatau protokol klinis
Bukti tela$ dilakukan audit implementasi %lini%al
pat$#ay
Proram PMKP 8= li$at sasaran proram ? area klinis,mana"erial dan sasaran keselamatan pasien
Sistem laporan proram PMKP mulai dari unit ker"a
sampai ke pimpinan *S 8= li$at
Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiaparea klinis 1 indikator. Bila !ukan *S Pendidikan makaarea riset termasuk DD
Dasar pemili$an indikator 8= sains dan !ukti 8= li$atpro+l indikator
Indikator y dipili$ 8= struktur, proses dan $asil 8=li$at pro+l indikator
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
11/28
Pro+l indikator
;asil penumpulan data, analisa dan *:
Proram PMKP 8= li$at keiatan 8= indikator SKP
;asil penumpulan data, analisa dan *:
SP penumpulan, pelaporan dan analisa data
;asil penumpulan data, analisa dan *:
6@ petuas penumpul dan analisa data
;asil analisis data denan metoda statistik
:aporan $asil analisis
Data indikator mutu 1
;asil e&aluasi !erkala 2
;asil analisis e&aluasi
SP &alidasi data 1
;asil &alidasi data 2
Penetapan indikator di area mana"erial , minimaksetiap area mana"erial 1 indikator
Dasar pemili$an indikator 8= sains dan !ukti 8= li$atpro+l indikator
Indikator y dipili$ 8= struktur, proses dan $asil 8=
li$at pro+l indikator
Indikator untuk ( SKP, minimal 1 indikator untuksetiap SKP
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
12/28
3
1
;asil &alidasi data 2
Data yan disampaikan kepada pu!lik tela$ pu!lik
De+nisi operasional sentinel 1
Panduan/SP/ata laksana melakukan *6A 2
3
indak lan"ut atas $asil *6A 4
1
2
3
SP &alidasi data -data yan akandisampaikan ke pu!lik
;asil *oot 6ause Analysismenenai adanya InsidenKeselamatan Pasien
;asil analisis KD danlaporannya
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
13/28
4
'
(
:aporan KN6 1
2
3
4
1
Bukti8!ukti per!aikan 2
indak lan"ut dan $asilnya 3
1
;asil analisis dan tindaklan"utnya
:aporan !ulanan dan analisispeninkatan mutu dankeselamatan pasien
:aporan pelaksanaan keiatanupaya peninkatan mutupelayanan ruma$ sakit
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
14/28
2
;asil analisis 3
4
'
(
Analisa risk mana"emen
Bukti8!uktiper!aikan/peru!a$an
Analisis 0M
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
15/28
NGKU FAKINAH
nerapan/ Aplikasi
Proram 7/8 No 0isik 7/8
*apat Pem!entukan Komite 7
7
*unan9ntukKomite
Pem!entukan Komite peninkatan mutu dankeselamatan pasien
*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan peninkatan mutu dan keselamatan
pasienSosialisasi ke!i"akan panduan keselamatanpasien
Ketentuan peren%anaan,pelaksanaan,monitorin/pena#asan, pelaporan prorampeninkatan mutu dan Keselamatan Pasien
*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan peninkatan mutu dan keselamatanpasien
Sosialisasi ke!i"akan panduan keselamatanpasien
Proram Peninkatan Mutu dan Keselamatanpasien
Proram PMKP koordinasi dn yan lain ?Pena#asan PPI -PPI 15
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
16/28
Penetapan prioritas keiatan yan die&aluasi
Ada so)t#are/proram untukmelakukan analisa data $asile&aluasi
Sosialisasi Pelaksanaan penyampaianin)ormasi tentan peninkatan mutu dankeselamatan pasien kepada sta)
Pelaksanaan komunikasi se%ara reuler
melalui saluran yan e)ekti)
Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasukkema"uan dalam $al mematu$i sasarankeselamatan pasien
Diadakan pelati$an !ai sta) sesuai denanperanan mereka dalam prorampeninkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelati$an dilakukan ole$ seoran indi&iduyan !erpeneta$uan luas
Pelaksanaan pelati$an sta) sesuai denanpeker"aan rutin mereka
*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan ran%anan !aru dan melakukanmodi+kasi dari sistem dan proses sesuai
prinsip peninkatan mutu.
Sosialisasi $asil ran%anan !aru sistem danproses sesuai prinsip peninkatan mutuyan tela$ dimodi+kasi
Dipili$ indikator untuk mene&aluasi apaka$pelaksanaan ran%anan proses !aru atauran%anan ulan proses tela$ !er"alan !aik
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
17/28
Pro+l/Kamus Indikator
Data se!aai indikator diunakan untukmenukur proses yan sedan !er"alan
*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan Pat$#ay, Protokol/SP
Setiap ta$un pimpinan menentukan palinsedikit lima area prioritas denan )okuspenunaan pedoman klinis, %lini%alpat$#ays dan/atau protokol klinis
*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkait untukmenetapkan indikator kun%i untuk monitor
struktur, proses dan $asil -out%ome dariren%ana peninkatan mutu pelayanan dankeselamatan pa sien.
Area yan ditetapkan Pimpinan ruma$ sakit
untuk penilaian dan peninkatan mutu.
Pelaksanaan penilaian yan merupakan!aian dari proram peninkatan mutu dankeselamatan pasien
Proram Peninkatan Mutudan Keselamatan Pasien*uma$ Sakit
Panduan Peninkatan Mutudan Keselamatan Pasien
Sistem Pen%atatan danPelaporan Indikator Mutu
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
18/28
0rekuensi melakukan analisis datadisesuaikan denan proses yan sedandika"i
0rekuensi dari analisis data sesuai denanketentuan ruma$ sakit
Pelaksanaan peninterasian keiatan&alidasi data kedalam proses mana"emen
mutu dan proses peninkatan
Ada proses &alidasi data se%ara internalyan memasukkan $al8$al yan dimuat di$uru) a sampai ) dari Maksud dantu"uan.
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
19/28
Pelaksanaan analisis !ila ter"adi insiden
Proses &alidasi data yan dilaksanakan,memuat palin sedikit indikator yandipili$ seperti yan di$aruskan diPMKP.3.1.
Ditun"ukkan !a$#a data yandisampaikan ke pu!lik dapat dipertanun"a#a!kan ole$ Piminanruma$ sakit dari sei mutu dan $asilnya-out%ome.
Bukti !a$#a data yan disampaikankepada pu!lik tela$ die&aluasi dari sei&aliditas dan relia!ilitasnya.
Penetapan de+nisi ke"adian sentinel ole$Pimpinan ruma$ sakit, yan meliputipalin sedikit a sampai d yan dimuat diMaksud dan u"uan
;asil analisis akar masala$ *6A ter$adapsemua ke"adian sentinel yan ter"adidalam !atas #aktu tertentu yan
ditetapkan pimpinan ruma$ sakit
indak lan"ut Pimpinan ruma$ sakit!erdasarkan $asil *6A
Pelaksanaan analisis se%ara intensi) ter$adap data saat ter"adi KD
Analisis yan dilakukan !ila ter"adi reaksitrans)usi
Analisis yan dilakukan ter$adap semuareaksi o!at yan tidak di$arapkan yanserius, sesuai de+nisi yan ditetapkanruma$ sakit
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
20/28
Analisis yan dilakukan ter$adap semuakesala$an medis -medi%al error yansini+kan
Analisis yan dilakukan ter$adap semuaketidak%o%okan -dis%repan%y antara
dianosis pra dan pas%a operasi
Analisis yan dilakukan ter$adap KD ataupola KD selama sedasi moderat ataudalam dan anestesi
Analisis yan dilakukan ter$adap ke"adianlainnya yan ditetapkan ole$ ruma$ sakit
Penetapan ruma$ sakit tentan de+nisiKN6
Penetapan ruma$ sakit tentan "eniske"adian yan $arus dilaporkan se!aaiKN6
Penetapan ruma$ sakit tentan prosesuntuk melakukan pelaporan KN6
Pelaksanaan analisis data dan tindakanyan diam!il untuk menurani KN6
Proram dan melaksanakan peninkatanmutu dan keselamatan pasien yandiren%anakan ruma$ sakit
Adanya proses yan konsisten untukmelakukan identi+kasi area prioritasuntuk per!aikan se!aaimana yanditetapkan pimpinan
Pelaksanaan pendokumentasianper!aikan yan di%apai dan upayamemperta$ankannya.
Pelaksanaan keiatan peninkatan mutudenan memasukkan area yanditetapkan pimpinan ruma$ sakit
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
21/28
Proram mana"emen risiko
Penyediaan sum!er daya manusia ataulainnya yan di!utu$kan untukmelaksanakan peninkatan mutu
Peren%anaan dan penu"ian ter$adapperu!a$an8peru!a$an yan akan
dilaksanakanPelaksanaan peru!a$an yanmen$asilkan peninkatan
Adanya data yan menun"ukkan !a$#apeninkatan ter%apai se%ara e)ekti) danlanen
Penyusunan peru!a$an ke!i"akan yandiperlukan untuk meren%anakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yan suda$di%apai, dan memperta$ankannya
Pendokumentasian peru!a$an yan!er$asil dilakukan
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
22/28
Keteranan
Berita A%ara*apat BelumAda
Belum adanya SkPem!entukanKomite
Berita A%ara*apat BelumAda
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
23/28
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
24/28
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
25/28
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
26/28
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
27/28
-
8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP
28/28