Programa “PROTEGER” (Programa de Cuidados
Transicionales y Educación Geriátrica)
Gestión de Casos en Fractura de
Cadera
Dr. Gonzalo Navarrete H Medico Internista - Geriatra Profesor Asistente U Chile FACP
E.U Ivonne Sáez R. Enfermera Gestora de Casos. SSMN
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ADULTO MAYOR Y HOSPITALIZACION
Adultos Mayores 16,7% en Chile
Fractura de cadera es la 2°
causa de Hospitalización en
Personas Mayores.
Se asocia a Discapacidad,
institucionalidad y Muerte.
30% Recupera funcionalidad Previa
50% Requiere ayuda en sus Actividades
habituales y no puede caminar sin ayuda.
25% Se institucionaliza.
24% Mortalidad al año post Fractura. Riesgo
persiste hasta 10 años posterior a la Fractura.
30% REHOSPITALIZACIÓN A LOS 6 MESES
89% Causas No Quirúrgicas:
Infecciosas/Cardíacas
Proyección de AM
Año 2050 23,2%
** Datos Internacionales
Componente Gestor Casos Fx Cadera: Programa internacional: Objetivo prevenir nueva Fractura
• Descrito 1999, Glasgow (Escocia)
• 12 modelos diferentes : común enfermera, pesquisa casos, protocolos, asistencia y referencia especialistas
1)Hallazgo de casos
2)Evaluación osteoporosis (DXA)
3)Inicio tratamiento anti resortiva (medicamentos)
4)Evaluación riesgo caídas y adherencia a tratamiento
Osteoporos Int 2013 24(8):2135–2152 Osteoporos Int 2011 22(7): 2051–2065
Costo efectividad del Gestor de Casos en Fractura de cadera
• Costo efectivo: por cada 100 pctes con fx cadera se previenen 6 nuevas Fx (4 cadera)
• Ahorran 250.000 CanUSD
• Aumenta en 4 años (QALY)
• Efectivo hasta cobertura 350 pctes al año
Arch Intern Med. 2009;169(1):5–31
J Bone Joint Surg Am. 2008;90(6):
1197–1205.
Factores Pronóstico de pacientes con fractura de cadera adicionales
• Fuerza muscular, cuidados hospitalarios etc. Dolan et al. 2000
• Apoyo social (evaluar, incorporar y monitorizar al cuidador) Shyu et al. 2006
• Presencia multi morbilidad y Dolor post egreso operatorio Visser et al. 2000
• Funcionalidad al egreso Boonen et al. 2004
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1. Atención centrada en la persona 2. Atención Integral 3. Continuidad del cuidado
Descripción de nuestra Realidad…
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Mortalidad a un Año de pacientes operados de
Fractura de Caderas en CHSJ
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SITUACION PREVIA A PROTEGER
Alta • Hora con Geriatra: Agenda con espera de 1 mes.
• Horas Rehabilitación: desfase de 1 mes aproximadamente.
• Déficit de Protocolos de Educación al Alta: Sólo las indicaciones de Medicamentos de la Epicrisis.
Controles Ambulatorios
• Rehabilitación: Alrededor de un 30% No asiste a ninguna sesión. • Inasistentes: No existe seguimiento de los casos tampoco rescate. • Problemas de Accesibilidad: Traslados para asistir a los controles.
Red Asistencial
• Sin coordinacion entre APS y Hospital en relación a los Servicios Ofertados por cada nivel de atención.
• Desconocimiento de los referentes para la coordinación de los casos.
Descripción del Modelo de Gestión de Casos.
Programa pionero en Chile Equipo Multidisciplinario: Geriatras, T.O, QF Enfermera Gestor de casos. Educación al Alta y refuerzo constante. Seguimiento Sistemático.
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ALTA
HO
SP
ITA
LA
RIA
Intervención Educativa
Adulto Mayor y Cuidador.
SE
GU
IMIE
NT
O
Seguimiento por 3 meses
Semanas 2,8 y 12 post Alta.
GE
ST
ION
Y
C
OO
RD
INA
CIO
N
Pesquisa precoz
complicaciones y resolución con Equipo Asistencial.
Articulación con APS
Validar un Modelo de Gestión de casos que contribuya a disminuir el deterioro funcional y sus consecuencias en AM con Fractura de cadera egresado de la unidad de Traumatología del Hospital San José.
OBJETIVO GENERAL
Entregar una Atención integral y especializada en el proceso de Alta con la participación activa del AM y su Familia/cuidador.
Detectar e intervenir en Problemas de
Salud frecuentes en la etapa de transición
entre el Hospital y la Comunidad
OBJETIVOS ESPECIFICOS
OBJETIVOS DEL PROYECTO
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Objetivos específicos…
Fomentar la Adherencia a tratamientos
Farmacológicos y no farmacológicos.
Favorecer la coordinación de los
distintos Niveles de la Red Asistencial
de acuerdo a la oferta programática
existente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Adultos Mayores de 65 años y mas con Diagnóstico de Fractura de cadera ingresados de la unidad de TMT del HSJ con indicación de Alta. En fase inicial debe pertenecer a las comunas: Recoleta, Huechuraba, Independencia y Quilicura.
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POBLACION OBJETIVO
Período de la Intervención: Marzo del 2017 a Noviembre del 2018. Metodología: Visita a paciente hospitalizado con Intervención Educativa. Seguimiento telefónico. Evaluación al 3°Mes. Coordinación con la Red.
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MODELO GESTOR DE CASOS
ADULTO MAYOR CON FRACTURA DE CADERA CON
INDICACIÓN DE ALTA.
ARTICULACION DE LA RED ASISTENCIAL DISPONIBLE:
PSCV- P.Dependientes Sev.- MAS- Salas Rehab.-
Protocolos Intervención educativa:
Valoración y Manejo del Dolor
Polifarmacia y Adherencia a tratamiento.
Adherencia a tratamientos farmacológico y no farmacológico.
Prevención de caídas
Prevención de sobrecarga del Cuidador
Prevención no farmacológica de Delirium
Prevención y manejo de Constipación
Reforzar Indicaciones Nutrición.
Prevención y Manejo de UPP.
Evaluación a través de Escalas:
Indice de Barthel
Test de Zarit.
Test de Lawton
Evaluación del Dolor: EVA
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Caso clínico
• Paciente sexo femenino, 97 años, con situación basal Dependencia Leve (Barthel=70/100), camina hasta 6 mts con bastón. Sufre caída en Domicilio, resultando con impotencia funcional y dolor por lo que es llevada a S.U de HSJ en donde se constata Fractura Lateral Cadera Izquierda.
• Red de Apoyo (+) vive con una hija, quien trabaja, pero es asistida durante el día por cuidadora.
• Al Ingreso, paciente deshidratada pero HDN estable con requerimiento inicial de cateterismo vesical, a posterior orina (+) espontánea. En ex. De ingreso destaca TSH=51, con T4L baja por lo que se inicia tto con Levotiroxina. Fármacos de uso habitual: Losartan, Hidroclorotiazida, artesol, AAS.
• Antec. Mórbidos: HTA, Accidente vascular antiguo (2010) con paresia Izq.
• Cirugía: 30-8-2017, Reducción y OTS
• Complicaciones intrahosp: Sólo requiere de transfusión 1U GR por Hb 7.5 post op.
• Fecha Hospitalización: 27-8-2017 al 2-9-2017.(De alta Fin de semana)
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Ingreso a Programa Proteger
• Visita a Paciente hospitalizado y a su Familia -> conocer e involucrar en el plan de alta, Ingreso a Programa, Educación según Protocolos establecidos y Seguimiento telefónico.
• Coordinar y comunicar-> conocer historia clínica, revisión del caso en Reunión de Equipo de Geriatría/Traumatología.
• Seguimiento-> Teléfonos, Fecha de Controles y Rehabilitación.
• Conciliación medicamentos (dosis, hora, esquema, RAM)->TMT- Geriatra
• Objetivos Planteados: Lograr su estado Basal, Marcha en Domicilio con Ayudas técnicas, Polifarmacia, manejo del Dolor. Posibilidad de Traslado, Red de Apoyo informada y…
• Articulación con la Red de Atención Primaria
• Protocolo de Llamados: Semana 2, 8 y 12 post Alta.
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Bitácora de Seguimiento:
• 6-9-2017: Hija me refiere mucho Dolor EVA 8-9. Se detecta que cuidadora no está administrando Medicamentos según Dosis/Horario correctos. Se refuerza indicaciones a la hija y se Educa telefónicamente a Cuidadora (externa). Entrevista dirigida en búsqueda de otros signos/síntomas de complicaciones (-)
• Medidas no farmacológicas de Manejo del Dolor
• Se refiere caso a APS, quienes realizan primer contacto y control con médico del sector.
• 9-9-2017: Se toma contacto con hija, si bien dolor ha disminuido, está con aumento de volumen de EEII, no ha querido volver a movilizarse, apetencia regular, mañana control con TMT, se gestiona movilización con la Comuna.
• 10-9-2017: Control con TMT -> eco Dopler: TVP, se coordina ingreso a hospitalización (se logra cupo en UCE)
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• 11-9-2017: Pcte hospitalizada, se inicia tratamiento con Neosintron y se coordina atención en Poli de Taco. Se educa a familiares en tto médico.
• Se Reprograman nuevas horas de rehabilitación y control de Geriatra.
• Nueva derivación a referente de APS, cambios de fármacos y conducta terapéutica.
• Paciente y familia muy Agradecidos por la atención recibida.
• Hasta el momento, paciente sin nuevas complicaciones, continua en controles
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Aspectos importantes a considerar en la implementación de PROTEGER:
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En la Implementación: - Proceso de Conocimiento de la Red: Presentación Del Proyecto en cada Dirección de Salud de las comunas. - A nivel Local, cada Comuna asigna a su referente para el Programa y la vía de comunicación.(Correo/teléfono) - Identificación de la Oferta programática de los distintos niveles de atención. - Coordinación con Equipo interdiscipinario Hospital. - Identificación de los Procesos asociados al Alta hospitalaria (Controles médicos, Rehabilitación, Hosp. Domiciliaria etc).
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En la Ejecución del Programa: - Intervención Educativa al 100% de los casos ingresados. - Registros y Epicrisis Ortogeriatría. - Coordinación con la Red de Atención Primaria: Enfermera Programa Dep. Severos, Enfermera A. Mayor, Coordinadora Comunal. - Coordinación con equipo Hospital: Enfermera Altas, Klgos, Hosp. Dom., EU. Poli de Geriatría. - Establecer comunicación efectiva con los familiares y reconocer al “Cuidador Principal”.
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Procesos de Mejora
Del Trabajo en Red:
• Capacitación
• Generar más instancias de Coordinación con la Red de APS (Por Rotación de personas, Visibilización del Programa etc.)
• Ayudas Técnicas y Rehabilitación
• Consolidar Equipos de Trabajo: Educación transdisciplinaria.
• Disponibilidad de Horas y cupos
Del Usuario:
• Acceso a los Controles
• Sobrecarga del cuidador
• Mejor acceso a los Programas Sociales y las iniciativas con el intra y el intersector.
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MUCHAS GRACIAS
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