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PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DES BRULURES CAUSTIQUES DE L’ŒSOPHAGE
Montpellier Décembre 2005
Myriam Casez
DES Anesthésie–Réanimation Grenoble
1ere année DESC réanimation médicale
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Brûlures caustiques de l’oesophage
Introduction Définitions Epidémiologie Présentation clinique PEC initiale Evaluation Traitement Conclusion
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Introduction
Urgence diagnostique et thérapeutique
PEC médicochirurgicale en unité spécialisée
Endoscopie digestive et bronchiques 24h/24h
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Épidémiologie
15 000 cas / an en France Intoxication volontaire dans 80 % des cas Intoxication accidentelle rare (enfants
éthyliques) Bénigne dans 75 % des cas 10 - 20% de mortalité pour les brûlures
graves
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Définition
Caustique : propriété de détruire les tissus vivants par des réactions physico-chimiques : Gradients de concentration [OH+] et [H+] Peroxydation des lipides des mb cellulaires Réaction exothermique Déshydratation aigue
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Définition
Classification des caustiques en fonction de la rapidité de survenue de ces réactions Caustiques forts Caustiques moyens
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Classification des produits caustiques
Produits caustiques forts Acides Bases
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Classification des produits caustiques
Produits caustiques forts ACIDES nécrose de coagulation des protéines lésions
superficielles par constitution d’une escarre superficielle,
lésions antrales par spasme pyloreAcides forts (pH<2) : acide chlorhydrique, acide sulfurique,
acide nitrique, acide fluorhydrique, acide phosphoriqueAcides faibles (pH<1) : acide acétique, acide oxaliqueAldéhydes : formol concentré
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Classification des produits caustiques
Produits caustiques forts BASIQUES nécrose de liquéfaction par saponification des
lipides mb lésions profondes
Soude caustique , destop, decapfour
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Classification des produits caustiques
Produits caustiques moyens Oxydants
Eau de javel, lésions retardéesPermanganate de K+Eau oxygénée
Sels sodiques d’acide faible (produits lave vaisselle)
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Signes cliniques
Signes cliniques mineurs Douleur (oropharyngée,rétrosternale, abdo) hypersialorrhée, dysphagie, éructations, brûlures cutanées (péribuccale, mains), et de
l’oropharynx ( pas de parallélisme entre les lésions buccales et digestives)
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Signes cliniques
Signes cliniques de gravité Détresse respiratoire Régurgitations-vomissements Hémorragie digestive Défense, contracture abdominale ( péritonite
caustique) Agitation extrême Choc hypovolémique Emphysème sous cutané
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PEC à la phase aigue
Ne pas faire : Boire (sauf caustiques moyens) Vomissements forcés SNG Lavage gastrique (risque de perforation) Antidote per os IOT sauf détresse vitale (IOT difficile, gêne à
l’évaluation des lésions trachéales et essaimage du produit caustique)
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PEC à la phase aigueQue faire ?
Anamnèse: Identifier le produit ( forme, quantité, pH, heure d’ingestion) critère de gravité si > 150 mL
SMUR Rechercher une brûlure péri-buccale,
oropharyngée, nettoyer
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PEC à la phase aigueQue faire ?
VVP, antalgiques,O2 Corriger l’hypo volémie Rechercher des stigmates de poly-
intoxication Service de réa, endoscopie, avis chirurgical Rechercher des signes cliniques de gravité
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Évaluation des lésions
Critères de gravité
Évaluation des lésions digestives
Évaluation des lésions respiratoires
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Critères de gravité
Ingestion massive > 150 mL Signes de péritonite et de perforation d’un
organe creux État de choc Hypoxie Acidose Troubles psychiques (agitation, confusion) ENDOSCOPIQUES
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Évaluation des lésions digestives
Clinique Perforation oesophagienne: emphysème
sous cutané, douleur thoracique à irradiation dorsale
Perforation gastrique: contracture abdominale
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Évaluation des lésions
Examens radiologique Pas d’opacification digestive ASP (perforation gastriquepneumopéritoine) RP ( perforation oesophage pneumomédiastin,
inhalation)
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Évaluation des lésions digestives: ENDOSCOPIE
ENDOSCOPIE SYSTEMATIQUE en URGENCE Bilan des lésions, conditionne le pronostic et le ttt En dehors de l’urgence vitale, ou d’une perforation Entre la 3 - 24ème heure. Un examen
trop précoce sous-estime les lésions et doit souvent être renouvelé.
En milieu spé (risque de perforation, d’inhalation)
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Évaluation des lésions digestives: ENDOSCOPIE
Présence du chirurgien et du réanimateur.
Éviter AL ou AG (risque d’inhalation par hypersialorhée et paralysie gastrique)
Permet de faire le bilan lésionnel, d’établir 1 stratégie thérapeutique
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Évaluation des lésions digestives
Classification endoscopique des lésions caustiques
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Évaluation des lésionsrespiratoires
Clinique Détresse respiratoire traduisant
obstruction : œdème glottique ou sus-glottique
acidose métaboliqueatteinte parenchymateuse par ingestion de
caustiques volatils ou inhalation
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Évaluation des lésionsrespiratoires
Pronostic vital conditionné par la nécrose de l’arbre aérien Sarfati EMC 1990
Endoscopie trachéo-bronchique systématique dès stade II et si DR
Classification idem
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Évaluation des lésionsrespiratoires
TOPOGRAPHIE des lésions mécanismes d’atteinte choix thérapeutique
Inhalation ( lésions diffuses ou à prédominance D)
Par contiguité à partir de l’œsophage (mur post G de la trachée ou carène, BSG) CI au stripping oesophagien à cause du risque de perforation trachéo-bronchique
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Évaluation des lésions
Bilan biologique Acidose métabolique Insuffisance rénale Hémolyse intravasculaire Troubles métaboliques liés à la nature du produit
incriminé (hypocalcémie et antirouille) Recherche de toxiques
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Traitement
Place de la chirurgie en urgence Techniques chirurgicales
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Place de la chirurgie en urgence
Indications Signes de perforation digestive Stade 2-3 en mosaique + signe de gravité Stade 3 diffus pour éviter la diffusion
médiastinale ou péritonéale du produit Atteinte bronchique
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Chirurgie en Urgence
Stade 3 estomacgastrectomie totale Œsophage stade 2-3 ou 3 , la ppale cause de
mortalité est la diffusion transmurale du caustique vers l’arbre trachéobronchique Oesophagectomie par stripping Oesophagectomie par thoracotomie droite en cas
de brûlure trachéobronchique avec interposition d’une languette pulmonaire ou lambeau musculaire
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Techniques chirurgicales
oesophagectomie par stripping Oesophagectomie par thoracotomie
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Chirurgie en Urgence
Laparotomie exploratrice : bilan des lésions, ttt des brûlures associées Pancréas (DPC ) Duodénum, rate
Jéjunostomie d’alimentation
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Lésions stades 2-3 sans brûlure trachéobronchique : oesophagectomie
par stripping
DD, tête en hyper extension D
Laparotomie exploratrice
Abord œsophage cervical à G
Invagination de l’œsophage
Oesophagostomie cervicale
Jéjunostomie d’alimentation
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Stripping
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Lésions stade 2-3 avec brûlure trachéobronchique par diffusion de
caustique Plasties trachéo-bronchiques
Thoracotomie postéro-latérale D Oesophagectomie par dissection minutieuse Plastie pulmonaire Drains thoraciques et médiastinaux Jéjunostomie d’alimentation systématique
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ARBRE DECISIONNEL
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PEC PERIOPERATOIRE
Intubation difficile et estomac plein: fibro Extubation : œdème péri-glottique si trop précoce
aggravation des lésions trachée tardivement Pas de VVC dans le territoire cave sup gauche PEC nutritionnelle et hydro-électrolytique PEC psychiatrique Antalgique à la phase aigue
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COMPLICATIONS
Complications précoces Hémorragie digestive par chute d’escarre Respiratoires: atélectasies, pnp
d’inhalation,épanchements pleuraux réactionnels (gauche ++),
Infectieuses:perforation avec tableau de médiastinite ou péritonite
SIRS du à Médiastinite chimique réactionnelle
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COMPLICATIONS
Complications différées Sténose caustiques avec risque
néoplasique tardif Inhalations itérative atteinte du carrefour
AD
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PEC des séquelles
Rétablissement de la continuité digestive Reconstructions chirurgicales:
oesophagoplastie,pharyngoplastie Prévention des sténoses ? Corticoides non Dilatation endoscopique après 3 semaines Cancérisation des sténoses cicatricielles
(latence de 40 ans)
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Conclusion
Urgence diagnostique et thérapeutique PEC multidisciplinaire PEC psychiatrique Amélioration du pronostic grâce à
l’endoscopie