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Prise en chargePrise en chargedu choc septique du choc septique Aspects pratiquesAspects pratiques
G BERNARDING BERNARDIN
Réanimation MédicaleRéanimation Médicale
CHU NiceCHU Nice
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Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73
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Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign
• Réanimation initialeRéanimation initiale• DiagnosticDiagnostic• AntibiothérapieAntibiothérapie• Contrôle porte entréeContrôle porte entrée• Expansion volémiqueExpansion volémique• VasopresseursVasopresseurs• InotropesInotropes• CorticoïdesCorticoïdes• Protéine C Activée Protéine C Activée
• Produits sanguinsProduits sanguins• Ventilation mécaniqueVentilation mécanique• Sédation / analgésieSédation / analgésie • Contrôle glycémique Contrôle glycémique • Epuration extra-rénale Epuration extra-rénale • AlcalinisationAlcalinisation• Prophylaxie MTE Prophylaxie MTE • Prophylaxie HD stressProphylaxie HD stress• Limitations des soinsLimitations des soins
CCM 2004 mars & novembre
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Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign
• Réanimation initialeRéanimation initiale BB• DiagnosticDiagnostic• AntibiothérapieAntibiothérapie• Contrôle porte entréeContrôle porte entrée• Expansion volémiqueExpansion volémique CC• VasopresseursVasopresseurs DD• InotropesInotropes EE• CorticoïdesCorticoïdes CC• Protéine C Activée Protéine C Activée BB
• Produits sanguinsProduits sanguins B B• Ventilation mécaniqueVentilation mécanique B B• Sédation / analgésieSédation / analgésie B B• Contrôle glycémique Contrôle glycémique D D• Epuration extra-rénale BEpuration extra-rénale B• AlcalinisationAlcalinisation C C• Prophylaxie MTE Prophylaxie MTE A A• Prophylaxie HD stressProphylaxie HD stress A A• Limitations des soinsLimitations des soins
CCM 2004 mars & novembre
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PA = DC x RVPA = DC x RV
VOVO22 = DC x DavO = DC x DavO22
VasoplégieVasoplégie
tonus ∑tonus ∑HypovolémieHypovolémieretour veineuxretour veineuxextravasationextravasation
__
DépressionDépressionmyocardiquemyocardique
__
RVRVDCDCDCDCPAPA
DCDCVOVO22Demande ODemande O2 2 >>
DCDC
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hypovolémiehypovolémievasodilatationvasodilatationdysfonction dysfonction
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Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
……pour rétablir une précharge pour rétablir une précharge adéquateadéquate
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Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHgou lactate > 4 mM/L
Traitement standard(n = 133)
PVC > 8-12 mmHgPAM > 65 mmHgDU > 0,5 mL/kg.hr
ScvO2 + EGDT > 6 hr(n = 130)
PVC > 8-12 mmHgPAM > 65 mmHgDU > 0,5 mL/kg.hr
ScvO2 > 70%
Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000
““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
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REMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSIONREMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSION
Heures après inclusionHeures après inclusion 0–60–6 7–727–72 0–720–72
Traitement standardTraitement standard 3499 ± 2438 3499 ± 2438 10.602 ± 6.216 10.602 ± 6.216 13.358±7.729 13.358±7.729
EGDTEGDT 4981 ± 29844981 ± 2984 8.625 ± 5.162 8.625 ± 5.162 13.443 ± 6.390 13.443 ± 6.390
Valeur de PValeur de P <0,001<0,001 0,01 0,01 0,730,73
““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
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Mortalité hospitalière (%)Mortalité hospitalière (%) Traitement standardTraitement standard EGDTEGDTTous les patientsTous les patients 46,546,5 30,5 (p = 0,009)30,5 (p = 0,009)
Sepsis sévèreSepsis sévère 30,030,0 14,9 (p = 0,06)14,9 (p = 0,06)
Choc septiqueChoc septique 56,856,8 42,3 (p = 0,04)42,3 (p = 0,04)
Sepsis syndromeSepsis syndrome 45,445,4 35,1 (p = 0,07)35,1 (p = 0,07)
Mortalité à J28Mortalité à J28 49,249,2 33,3 (p = 0,01)33,3 (p = 0,01)
Mortalité à J60Mortalité à J60 56,956,9 44,3 (p = 0,03)44,3 (p = 0,03)
““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
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Remplissage vasculaireRemplissage vasculaireavec quoi?avec quoi?
• Cristalloïdes vs. Colloïdes (débat non Cristalloïdes vs. Colloïdes (débat non
tranché!)tranché!)
– Si cristalloïde préféré en donner 3 fois plus!Si cristalloïde préféré en donner 3 fois plus!
• HEA (33 ml/kg J1; 20 ml/kg ensuite pour un HEA (33 ml/kg J1; 20 ml/kg ensuite pour un
maxi cumulatif de 80 ml/kg)maxi cumulatif de 80 ml/kg)
• Concentrés globulaires (si < 7g/100 ml)Concentrés globulaires (si < 7g/100 ml)
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Monitoring of volume expansion test with HEMOSONIC echo-doppler system
0
5
10
15
20
25
30
35
9:34
:29
9:37
:09
9:39
:49
9:42
:27
9:45
:04
9:47
:44
9:50
:24
9:53
:03
9:56
:16
10:0
0:33
10:0
4:50
10:0
7:18
10:1
0:42
10:1
3:22
10:1
6:02
10:1
8:59
10:2
2:05
10:2
4:44
10:2
7:24
10:2
9:56
10:3
2:36
10:3
5:16
ao
rtic
str
ok
e v
olu
me
(m
l)
Volume expansion(500 ml HES)
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Les indices dynamiques prédictifsLes indices dynamiques prédictifsde la réponse au remplissage de la réponse au remplissage
vasculairevasculaire
PP = 15,4% PP = 7,7%
avant Exp VolDAM = 3L/min
Après Exp VolDAM = 3,9L/min
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Remplissage vasculaireRemplissage vasculairequantité? vitesse?quantité? vitesse?
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VasopresseursVasopresseurs
……pour assurer une pression de pour assurer une pression de perfusion suffisanteperfusion suffisante
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VasopresseursVasopresseurs
• Après RV++Après RV++• Noradrénaline Noradrénaline vsvs Dopamine Dopamine• PA moy ≥ 70 mm HgPA moy ≥ 70 mm Hg• penser aux circulations régionales!penser aux circulations régionales!• KT central dédiéKT central dédié
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InotropeInotrope
……pour corriger une dysfonction pour corriger une dysfonction cardiaquecardiaque
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VDVG
RVSHTAP
HypoxémieTXA2PAFPEP
CK, NO, RO-…
VD & VG au cours du choc septique
Une injustice flagrante!!
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Dysfonction cardiaque du choc Dysfonction cardiaque du choc septiqueseptique
• 50% des patients50% des patients
• précoce, variable, progressive, réversibleprécoce, variable, progressive, réversible
• biventriculairebiventriculaire
• multifactoriellemultifactorielle– NO, CK, RO, peroxynitrite, RNO, CK, RO, peroxynitrite, RßA, apoptose…ßA, apoptose…
• Dobutamine Dobutamine (toujours associée au vasopresseur)(toujours associée au vasopresseur)
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HSHCHSHC
……pour restituer l’action pressive des pour restituer l’action pressive des catécholamines !!??catécholamines !!??
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HSHC “low dose“HSHC “low dose“
• Améliore paramètres hémodynamiquesAméliore paramètres hémodynamiques
• Réduit la production de NORéduit la production de NO
• Atténue la réponse inflammatoire systémiqueAtténue la réponse inflammatoire systémique IL-6 IL-8 E-selectin CD 11b / CD 64IL-6 IL-8 E-selectin CD 11b / CD 64
• Tout en réduisant la réponse anti-inflammatoireTout en réduisant la réponse anti-inflammatoire IL-4 (réponse Th2)IL-4 (réponse Th2) IL-10 srTNFIL-10 srTNF
• Sans perturber les fonctions granulocytaires et monocytairesSans perturber les fonctions granulocytaires et monocytaires expression HLA-DR / monocytesexpression HLA-DR / monocytes phagocytosephagocytose
• Et en évitant de créer une immunosuppressionEt en évitant de créer une immunosuppression IL-12 IFNIL-12 IFNγγ (réponse Th1 préservée) (réponse Th1 préservée)
keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512
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• Hémisuccinate d’hydrocortisoneHémisuccinate d’hydrocortisone
• SystématiqueSystématique
• Test au SynacthèneTest au Synacthène®®
• 300 mg/24h SE300 mg/24h SE
• 7 jours si ISR7 jours si ISR
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PCAPCA
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00 77 1414 2121 2828
7070
8080
9090
100100
Days from Start of Infusion to DeathDays from Start of Infusion to Death
Per
cen
t S
urv
ivo
rsP
erce
nt
Su
rviv
ors
P=0.006 (stratified log-rank test)P=0.006 (stratified log-rank test)00
PlaceboPlacebo(N=840)(N=840)
drotrecogin alfa (activated)drotrecogin alfa (activated) (N=850)(N=850)
Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe
SepsisBernard et al. N Engl J Med 2001;344:699-709
Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe
SepsisBernard et al. N Engl J Med 2001;344:699-709
![Page 27: Prise en charge du choc septique Aspects pratiques G BERNARDIN Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013114/551d9dbc497959293b8df9fa/html5/thumbnails/27.jpg)
Effets du sepsis sur l’hémostaseEffets du sepsis sur l’hémostase
fibrinolyse
coagulationanticoagulation
anti-fibrinolyse
THROMBINE++ TFPI AT III PCA
tPAPAI-1++
![Page 28: Prise en charge du choc septique Aspects pratiques G BERNARDIN Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013114/551d9dbc497959293b8df9fa/html5/thumbnails/28.jpg)
(hr) Protéine C Activée(hr) Protéine C ActivéeDrotrécogine Drotrécogine αα activée (Xigris®) activée (Xigris®)
•AntithrombotiqueAntithrombotique•Pro-fibrinolytiquePro-fibrinolytique•Anti-inflammatoireAnti-inflammatoire•Anti-apoptotiqueAnti-apoptotique
![Page 29: Prise en charge du choc septique Aspects pratiques G BERNARDIN Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013114/551d9dbc497959293b8df9fa/html5/thumbnails/29.jpg)
PCA: Les “bonnes“ questionsPCA: Les “bonnes“ questions
• Infection documentée?Infection documentée?
• Réponse inflammatoire systémique?Réponse inflammatoire systémique?
• Plusieurs défaillances?Plusieurs défaillances?
• Défaillances Défaillances en relation avec sepsis? avec sepsis?
• Pathologie sous-jacente limitante?Pathologie sous-jacente limitante?
• Procédure à risque hémorragique récente ou à Procédure à risque hémorragique récente ou à
venir?venir?
• Toutes ressources thérapeutiques nécessaires Toutes ressources thérapeutiques nécessaires
mise en œuvre?mise en œuvre?
““SEPSISSEPSIS““
““SEPSISSEPSISSEVERE“SEVERE“
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Choc septique -stratégie thérapeutiqueChoc septique -stratégie thérapeutique
• Mesures Mesures symptomatiquessymptomatiques– Optimiser la préchargeOptimiser la précharge– Restaurer une PA moyenne adéquateRestaurer une PA moyenne adéquate– Corriger une dysfonction cardiaqueCorriger une dysfonction cardiaque– Mesures supportivesMesures supportives
• Mesures Mesures physiopathologiquesphysiopathologiques– Atténuer réponse inflammatoireAtténuer réponse inflammatoire– Corriger désordres de l’hémostaseCorriger désordres de l’hémostase
• Mesures Mesures étiologiquesétiologiques
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Remplissage vasculaireNoradrénaline
HSHC
Choc -Choc +
Etape1
Etape3 Traitements complémentaires
Xigris® | Vasopressine | HFVVCHD…
Exploration hémodynamique
Défaut remplissage? Dysfonction
?
RV +
Etape2
Dobutamine+++Adrénaline+IPD?Levosimendan?Glucose Ins K+?
CG f(Hb)
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Consensus
SRLF 2006
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Consensus
SRLF 2006