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Prise en charge
des voies
aériennes
chez l’enfantPr. Gilles ORLIAGUET
DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
![Page 2: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/2.jpg)
Intubation préhospitalière en urgence :
Comparaison adultes-enfants
Boswell WC. Air Med J 1995
0
20
40
60
80
%
Non intubés Non intubés/échecs
Adultes Enfants
• Étude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8
• 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans
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Gestes techniques les plus redoutés
chez l’enfant < 5ans
• 28% des médecins n’ont jamais intubé
d’enfant < 5ans
• > 25% ne savent pas choisir une sonde
d’IT de taille adaptée
• Grande variabilité des techniques d’IRS
Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004
Réanimation respiratoire
% Réanimation circulatoire
%
Intubation trachéale 22
VV périphérique 42
Intubation difficile 5 VV centrale 5Ventilation 4 VV fémorale 3
3Drainage thoracique 6
3Voie intra-osseuse 2
1MCE 4
Analgésie et/ou sédation
23
Aucun 8
Tous 1
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•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques• Intubation difficile
Prise en charge des voies
aériennes chez l’enfant
![Page 5: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/5.jpg)
Particularités anatomiques
LangueGrosse par rapportÀ la cavité buccale
ÉpiglotteÉtroite, plus courte,
en U, se projetant au dessus du larynx
LarynxSitué plus haut (C3-C4)Angulé et plus antérieur
CricoïdeÉtroit et conique
TrachéeDéviée vers le bas
et l’arrière
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L’installation,
le premier secret
des intubations trachéales
réussies chez l’enfant
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Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T)
et position de la tête chez l'enfant
Position normale : les 3 axes divergent
Surélévation de la tête: T et P s'alignent
Sniffing position : les 3 axes s'alignent
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![Page 9: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/9.jpg)
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques•Stratégie en cas d’intubation
difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
![Page 10: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/10.jpg)
La disponibilité d’un matériel adapté à l’âge du
patient est le second secret
des intubations trachéales réussies chez l’enfant
![Page 11: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/11.jpg)
Matériel •Masques faciaux•Canules oropharyngées
•Sondes d’intubation•Lames de laryngoscope
•BallonsAdaptés à la taille de l’enfant
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MASQUES FACIAUX
T1Nouveau-né
15 mm
T2Nourrisson
15 mm
T3Jeune enfant
22 mm
T4Enfant
Adolescent22 mm
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![Page 14: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/14.jpg)
000 00 0 01 0202
- Minimise la dilatation gastrique
- Doit arriver à l’angle mandibulaire
- De 35 mm à 100 mm
![Page 15: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/15.jpg)
5
10
15
20
25
Pressiontélé inspiratoirecmH2O *Sans canule
c Avec canule
0 2 4 6 8 10
Age (ans)
* **
*
**
*
*
**
* * *
c c
c
c c c
c
c
c
c
c c
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Sonde d’intubation à ballonnet ?
• Très utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997
risque d’inhalation bronchique et pollution
• > 15000 enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745
• Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression
Vérifier Pr. ballonnet => manomètre
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Pi (cmH2 O)
120
100
80
60
40
20
0
3,5 64,5 5,554
Taille des sondes
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Sondes d’intubation
• Tailles : 2,5 à 6,5
• DI (mm) chez l’enfant > 2 ans
– à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] ex : 4 à 4 ans
– sans = [(âge en années / 4) + 4] ex : 5 à 4 ans
Khine HH, Anesthesiology 1997
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![Page 20: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/20.jpg)
Facteurs de risque de complications
laryngo-trachéale à distanceComplications
(%)P
oui non
Sonde à ballonnet 62 70 NS
Incidents lors de l’IT 20 18 NS
Durée d’intubation (j)
8 ± 5 6 ± 10 NS
Choc lors de l’IT 40 19 <0.05
Infection respiratoire
92 38 <0.01
Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000
![Page 21: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/21.jpg)
0Prématuré
Nouveau né
1≤ 1an
21 à 6 ans
MILLER MACINTOSH
1≤ 1an
2≤ 6 ans
3≥ 6 ans
![Page 22: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/22.jpg)
Les filtres
< 10 kgEspace mort
= 1 ml
10 à 30 kgEspace mort
= 8 ml
> 30 kgEspace mort
= 26 ml
Attention à l’augmentation de l’espace mort anatomique
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Masque laryngé
Sonde ITCompatible
(DI mm)12
2,534
< 6,56,5-1515-25> 25> 40
510152030
5,257
8,41010
3,5- 4 5-5,5
66,56,5
DI (mm)
Poids (kg)Taille Volume(ml)
Toujours vérifier la pression dans le coussinet du LMA
![Page 24: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/24.jpg)
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques•Stratégie en cas d’intubation
difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
![Page 25: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/25.jpg)
Contrôle des Voies Aériennes
Liberté des voies aériennes
Oxygénation
Intubation trachéale
Masque laryngéMasque facial
![Page 26: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/26.jpg)
Masque laryngé
• A la place du masque facial
• Alternative possible à l’intubation trachéale
• Ventilation mécanique possible
=> Pr insufflation < 20 cmH2O
• Principale CI = estomac plein
Ecoffey C. CARORL 2002
![Page 27: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/27.jpg)
Curares et intubation trachéale de l’enfant • La curarisation
– ne facilite pas l’IT chez l'enfant
– ne modifie pas l’incidence des complications d’IT
• Curarisation peropératoire :
– soit inutile => IT le + souvent sans curare
– soit nécessaire => IT possible après curare
• Estomac plein = succinylcholineIndications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999
![Page 28: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/28.jpg)
0
20
40
60
80
100
Tau
x de
suc
cès
(%)
< 1 an 1-5 ans > 5 ans
Sevofl urane Propofol
Intubation sans curare chez l’enfant :Taux de succès au 1er essai
Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G et al. Paediatr Anaesth. 2002, 12:36-42.
![Page 29: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/29.jpg)
Intubation en urgence
d’enfants médicaux Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences
Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.
0
20
40
60
80
100
Curare - Curare +
I T réussie Complications Essais multiples
I T sélective I nhalation
![Page 30: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/30.jpg)
0%
5%
10%
15%
20%
Toux/sp
asme
Désad
aptation
IT sélectiveVom
issement
InhalationH
ypercap
nie
Hypoxie <
50H
ypocap
nie <
25
Complications de
l’IET préhospitalière
chez l’enfant TC
Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000
Amélioration :Capnographie
SpO2
188 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28
Succès : 98% Incident IET : 25 %
Amélioration : protocole d’ISR et sédation
![Page 31: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/31.jpg)
Contrôle des voies aériennes
et estomac plein• Enfants à risque :
– Urgence– Occlusion digestive/Iléus– Troubles de conscience
• Précautions :– 6 h de jeûne en cas trauma
mineur– ISR pour tous les autres
![Page 32: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/32.jpg)
Durée de la pré oxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) => FEO2 0,9 (non atteint chez 6
enfants)
Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8
![Page 33: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/33.jpg)
Intubation extra-hospitalières des
enfants traumatisés : ISR• Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)
• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : midazolam + fentanylConférence d’Experts SFAR 1999
![Page 34: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/34.jpg)
Induction en séquence rapide
• Pré-oxygénation
• Sellick
• Injection agents anesthésiques
• Intubation trachéale
• Gonflage ballonnet
• Vérification de l’IT
• Relacher Sellick
Murat I. CARORL 2002
![Page 35: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/35.jpg)
Impact des recommandations sur l’ISR de l’enfant TC grave
• Comparaison vs étude < 1996
• Etude prospective 2002-2003– 88 enfants ; GCS 6 (3-8)– Complications/incidents– Recommandations
• Connues ?• Correctement citées
<1996
2002-2003
p
Reco. connues _ 67% _
Reco. conformes
2,27%
64% 0,0001
Incidents 25% 8% 0,0015Martinon C. Mémoire DES 2004
![Page 36: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/36.jpg)
0
10
20
30
40
N
NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35
EtCO2 +EtCO2 -
![Page 37: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/37.jpg)
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques• Intubation difficile
Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant
![Page 38: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/38.jpg)
Intubation difficile (ID)
chez l’enfant • Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant:
IT + difficile chez les + petits
Hypoxie plus précoce
Conséquence plus rapidement grave
• ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés
Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993)
ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)
![Page 39: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/39.jpg)
Critères prédictifs d’une intubation difficile chez
l’enfant• Dysmorphies faciales (grade D)
• Classe de Mallampati• Utilisable mais non validé en pédiatrie
(grade E)
• Distance thyro - mentonnière (grade E)
• < 15 mm NN
• < 25 mm nourrisson
• < 35 mm enfant< 10 ans
• Ouverture buccale (grade E)• < 3 travers de doigts de l’enfant
• Ronflement nocturne ± SAOS (grade E)Conférence d’Experts SFAR 2006
![Page 40: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/40.jpg)
Dysmorphie faciale
et IT difficilesSyndromes avec hypoplasie de la mandibule– Pierre Robin– Treacher-Collins (Franceschetti)– Goldenhar
Craniosténose– Apert– Crouzon
![Page 41: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/41.jpg)
Taille relative de la langue et du pharynx :
Classification de Mallampati
• Corrélée aux grades de Cormack & Lehane
• Examen simple en théorie !– examen de la cavité buccale assis– bouche ouverte au maximum– langue tirée
• Grande variabilité inter-observateur !
![Page 42: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/42.jpg)
Espace mandibulaire : évaluée par la
distance thyromentale
Neelakanta G. Sem Anaesth 1992
Prédit la facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngés
< 15 mm NN
< 25 mm nourrisson
< 35 mm enfant< 10 ans
![Page 43: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/43.jpg)
• En cas de laryngoscopie difficile survenant avec une lame à usage unique il est recommandé d’avoir immédiatement à disposition une lame métallique réutilisable (grade C)
• En cas de laryngoscopie prévisible et/ou d’intubation en urgence une lame métallique doit être utilisée en première intention (grade C)
• Chez le nourrisson et le petit enfant l’utilisation d’une lame droite métallique est recommandée en cas d’intubation difficile prévisible (grade E)
• En cas d’utilisation d’un mandrin comme aide à l’intubation il est recommandé d’utiliser un mandrin long béquillé chez l’adulte et chez l’enfant (grade D)
![Page 44: Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/551d9da5497959293b8d6765/html5/thumbnails/44.jpg)
Particularité du chariot pédiatrique
d’ID• Matériel adapté à la taille et au poids de l’enfant
• Lames de Miller
• MLI pour les enfants > 30kg
• Masque laryngé de différentes tailles pour les < 30 kg
• L’oxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le nourrisson et le très jeune enfant (grade E)
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Fastrach
Type de
Poids
patient
Taille
Taille du Fastrach™
30-45 kg
45-70 kg
< 70 kg
<155 cm
156-170 cm
< 170 cm
3
4
5
Poids
du
Taille
patient
Taille du
Fastrach™
30-45 kg
45-70 kg
< 70 kg
<155 cm
156-170 cm
< 170 cm
3
4
5
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• Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrieChadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999
• Passage d’une sonde d’IT dans le MLWhite Paediatr Anaesth 1992
• Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993
Masque laryngé
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Maintien de l’oxygénation pendant les manœuvres
d’intubation• Le masque laryngé pour intubation MLI (type LMA-
fastrach™) est recommandé en cas de difficulté de ventilation au masque.
• Il permet le maintien de l’oxygénation dans la majorité des cas, particulièrement chez l’obèse (grade B).
• Chez l’enfant < 30 kg le MLI ne peut pas être utilisé. Un masque laryngé est recommandé (grade
D)
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•Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger)– CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm)
– Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm)
•Trachéotomie : derniers recours => ORL
Méthodes trans-trachéales
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INTUBATION
Echec
Echec
FIBROSCOPE
Echec
Apnée Ventilation Spontanée
Aide prévue
Réveil Abord trachéal si
réveil impossible
ventilation au masque efficace
IntubationIntubation +
fibroscope
Intubation
Réveil
Réveil
Laryngoscopie 2 essais
optimisation exposition long
mandrin béquillé
MLI (fastrach)Masque laryngé enfant <30
kg
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INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE
Intubation
Échec MLI FASTRACH Masque laryngé enfant
<30 kg
Ventilation Masque Facial
Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie
ALGORITHME DE L’INTUBATION
ALGORITHME DE L’OXYGENATION
efficace inefficace
Laryngoscopie 2 essais
optimisation exposition
long mandrin béquillé
Ventilation FASTRACH
inefficaceefficace
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MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg
O2 transtrachéal Déconseillé chez le
nourrisson
Intubation
Echec Contre-
indication
Réveil
Succès
Autres techniques d'intubation
Intubation
Echec
Echec
CRICOTHYROÏDOTOMIE
TRACHEOTOMIE
Réveil
OXYGENATIONventilation au masque inefficace
- échec intubation Appel à l’aide
dans tous les cas
* DSG = dispositif supra-glottique
Réveil
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• Ne pas rendre difficile une IT simple– Installation
– Matériel adapté à l’âge
– Curarisation
• Monitorage de la Pr des ballonnets
• Algorithme personnel en cas d’ID
• Entraînement à froid
Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant : Conclusion
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Fin