PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE
Jean Philippe RyckelynckService de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION R ENALE
CHU Clemenceau CAEN
CUEN 2009
� Membrane semi-perméable, séreuse, annexée aux organesabdomino-pelviens
� Feuillet pariétal (parties internes de la paroi abdominale ,pelvienne et diaphragmatique)
� Feuillet viscéral
� Délimitant la cavité péritonéale (virtuelle)
� Replis membraneux contenant les pédicules vasculo-nerveux
Aspect macroscopique du péritoine
Surface du péritoine
� Proche de la surface corporelle
� Le péritoine viscéral (90%) (contact avec dialysat < 30%)
� Le péritoine pariétal (10%), participant surtout au x échanges
� La surface effective est moindre (± 1 m2) car seuls 20 % des capillaires péritonéaux seraient perfusés
� Rôle du réseau lymphatique non négligeable au cours de l’ultrafiltration
Vascularisation
� Débit sanguin splanchnique
� 25% du débit cardiaque� 1200 ml/mn (repos)
� Débit péritonéal
� 68 à 82 ml/mn (1 à 2 ml/kg)� le débit sanguin péritonéal n'est pas un facteur
limitant aux échanges
Surveillance du péritoine
� Radiologie (ASP)
� Echographie abdominale
� Coelioscopie
� Tomodensitométrie avec péritonéographie (fuites, di stribution du dialysat, péritonite sclérosante, encapsulante)
� Transit du grêle
� Scintigraphie péritonéale
Etude en microscopie optique
� Mésothélium : couche unicellulaire (desmosomes)
� Tissu collagène de 8 à 20 microns d’épaisseur(fibroblastes)
� Capillaires dont la paroi est constituée de cellules endothéliales
� Vaisseaux lymphatiques
� Cellules mésenchymateuses profondes
� Tissu adipeux
Etude ultrastructurale (ME)
� Microvillli à la surface des cellules mésothéliales, englués dans une substance amorphe
� Glycocalyx composé de mucopolysaccharides (phospholipides : phosphatidylcholine) :
rôle de lubrifiant
� Invaginations entre les microvilli : zones de passage transcellulaire ( aquaporines ou ultrapetits pores)
DIALYSAT
EFFETS LOCAUXGlucose, pH,
Osmolalité, lactate
EFFETS SYSTEMIQUESAbsorption du glucose
Cytokines
MEMBRANEPERITONEALE
Changement de structurevasculaire et interstitielleModifications fonctionnelles(hyperperméabilité, perte d’UF)
PATIENTMalnutritionInflammationAthérosclérose
Evénements cardiovasculairesHypertension artérielleSurcharge hydrosodéeModifications métaboliques
MIAsyndrome
Membrane péritonéale et solutions de dialyse péritonéale
Krediet RT. et al. Act. Nephrol. Necker 1997, 37-54
Altérations morphologiques à long terme au cours de la DP
Altérations mésothéliales et interstitielles
Altérations vasculaireset interstitielles
Marqueurs dans l’effluent Transport péritonéal
CA 125 Phosphatidylcholine Peptides procollagéniques ?Acide hyaluronique ?
UltrafiltrationMTAC de la créatinineTransport transcellulaire de l’eauBarrière aux macromolécules
PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE
Physiologie du péritoine
� Débit sanguin péritonéal : 100 - 150 ml/mn
� Augmentation possible lors de l’utilisation de vaso dilatateurs
� Rôle primordial du débit du dialysat
� Hémodialyse : 360 l/sem� DPCA : 56 l/sem� DPA (15 l) : 105 l/sem
Facteurs de résistance aux échanges péritonéaux
� Film sanguin tapissant l’endothelium capillaire (R1 )
� La cellule endothéliale (R2)
� La membrane basale capillaire (R3)
� Le tissu interstitiel, collagène (R4)
� La couche mésothéliale (R5)
� La couche stagnante de dialysat au contact des cellules mésothéliales (R6)
Transferts péritonéaux
� Diffusion
� Convection - ultrafiltration
� Modèle des trois pores
� Pression hydrostatique intrapéritonéale
Mécanismes fondamentaux
Phénomène de diffusion
� Dialyse
� Transfert passif à travers une membrane semi-perméable, selon un gradient de concentration
� Transfert bidirectionnel
� Fonction de la composition du dialysat
Phénomène de convection
� Transfert actif obtenu grâce a un :
� gradient osmotique� gradient de pression (pression hydrostatique)
� Transfert unidirectionnel
� Pression osmotique
� attraction de l’eau et des solutés vers le comparti ment où se trouve l’agent osmotique
Tranferts par diffusion
Plasma Membrane Pˇritonˇa le
Ca vitˇ Pˇritonˇa le
Urˇe (mmo l/l) 30 ���� 0 Crˇatinine (µmol/l)
820 ���� 0
Sodium (mmol /l) 134 ���� 132 Potassi um (mmol/l)
5,20 ���� 0
Bicarbona tes (mmol/l)
21 ���� 0
Lactat es (mmol/l) < 2 35 � 40 Calcium ioni sˇ (mmol/l)
1.18 * 1.25 � 1. 75
Phosphor e (mmol/l)
2.10 ���� 0
Acide uriq ue (µmol/l)
460 ���� 0
Glucose ( g /l) 1 15 � 40
* Sens du transfert sauf si utilisation d’une poche h ypertonique contenant 45 grammes de glucose par lit re de dialysat
Agents osmotiques
� Cristalloïdes
� Petits solutés solubles : glucose, acides aminés, g lycérol
� Colloïdes
� Solutés de poids moléculaire élevé : icodextrine (p olymères du glucose), albumine, polypeptides
Modèle des trois pores
� Mathématique (Rippe)
� Confirmation expérimentale
� Il existe trois types de pores
� Petits pores ou espaces intercellulaires (40-50 A) � Grands pores peu nombreux (200-300 A)� Ultra-petits pores ou canaux transcellulaires
(aquaporines ) (4-5 A)
Osmolarité des solutions
� Glucose
� 1,36 % (15 g/l) : 347 mosm/l� 2,27 % (25 g/l) : 398 mosm/l� 3,86 % (40 g/l) : 486 mosm/l
� Icodextrine (Extraneal )
� 7,5 % : 285 mosm/l
� Acides aminés (Nutrineal )
� 1,1 % : 365 mosm/l
Glucose 40g/l
Glucose 15g/l
120 180 240 300 360 minutes2000
2500
3000
Volume drainé(ml)
Ultrafiltration et gradient osmotique
Icodextrine
GLUCOSE
ICODEXTRINE
UF cristalloïde : le glucose
� Glucose : force osmotique 40 foisplus grande au niveau AQP qu’auniveau des petits pores
� Ultrafiltration
� 50% par AQP� 50% par petits pores
� Appel d’eau libre par AQP : dilutiondu Na dans le dialysat avec diffusionsecondaire du Na
� Dissipation progressive du gradientglucose avec le temps
UF colloïde
� Polymère de glucose :coefficient de réflectionosmotique élevé donc faibleabsorption par petit pores
� 90 % UF est obtenue à traverspetits pores
� pas d’appel eau libre (pas flux àtravers AQP) donc pas dilutiondu Na (UF isonatrique)
Rippe B et al, Kidney Int 2000, 57 : 2446-2556
Ultrafiltration
� Ultrafiltration transcapillaire liée au transfert convec tif
� Réabsorption lymphatique, unidirectionnelle, iso-osmotique au dialysat
Résultante de 2 phénomènes distincts
Ultrafiltration
UF nette = UF transcapillaire - réabsorption lymphat ique
Ultrafiltration
UF constatée = volume drainé - volume infusé(ml)
UF nette* = UF transcapillaire - réabsorption lymph atique(ml)
Débit d’UF = volume d’UF / temps de stase (ml/mn)
* si négatif = réabsorption nette
Physiologie du péritoine
� Kt/V urée péritonéal (dose de dialyse)
� Clairances péritonéales (dose de dialyse)
� Courbes d’équilibration (perméabilité péritonéale)
� courbes de saturation (urée, créatinine)
� courbes de désaturation (glucose)
Fonction rénale résiduelle
clairance de la créatinine + clairance de l ’urée
� Impératifs : recueil strict des urines de 24 heures car uneimprécision de la clairance rénale de 1 ml/mn correspond a unevariation de la clairance globale (rénale + péritonéale) de 10litres/semaine
2DFG =
Epuration des toxines (I)
� Mesure du Kt/V urée hebdomadaire global
KRt + KPt
où K = clairance de l’uréet = temps de dialyseR = rénaleP = péritonéaleV = volume de distribution
(58% du poids corporel)
VKt/V =
Epuration des toxines (II)
� [Urée urinaire ] x Volume urinaire x 7KRt =
[Urée sanguine ]
� [Urée dialysat ] x Volume dialysat x 7KPt =
[Urée sanguine ]
� Normale : KT/V ≥ 1,7 chez l’anurique
Epuration des toxines (III)
� Clairance hebdomadaire normalisée de la créatinine
[Cr + Cp] x 7 x 1,73 m2
Cr = clairance rénaleCp = clairance péritonéaleS = surface corporelle (m 2)
� Normale > 45 l/semaine/1,73 m2 chez l’anurique
SC Créat =
CANUSA Study : Dose de dialyse et survie des patients
Churchill DN et al, J Am Soc Nephrol 1996; 7 : 198- 207
Kt/V Survie(%)
Cl Créatinine(l/1,73 m 2)
Survie(%)
2,3 81 95 86
2,1 78 80 81
1,9 74 70 78
1,7 71 55 72
1,5 66 40 65
DOQI 2000
Kt/V total CrCl totale
DPCA (L,LA) 2.0 50 L/wk/1.73 m 2
DPCA (H,HA) 2.0 60 L/wk/1.73 m 2
DPCC/DPIN 2.1/2.2 63/66 L/wk/1.73 m 2
NKF-K/DOQI, AJKD 2001; 37 (suppl 1) : s65-136
ADEMEXADEquacy of PD in MEXico
� ETUDE PROSPECTIVE, RANDOMISEE, CONTROLEE avec un suivi min imal de 2 ans (inclusion : juin1998 - mai 1999)
� OBJECTIF : Effets de l ’augmentation de la « dose de dialyse » s ur la mortalité chez des patients enDPCA
� REPARTITION : 965 patients (24 centres) en 2 groupes
� CONTRÔLE : 4 échanges de 2 litres par jour
� D ’INTERVENTION : Atteindre la cible de 60 litres/sem/1.73 m 2 en terme de clairance péritonéale de la créatinine
Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320
Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320
ADEMEXADEquacy of PD in MEXico
� GROUPE D ’INTERVENTION
� Traitement initial
� 4 x 2,5 litres si SC ≤ 1,78 m2
� 4 x 3 litres si SC ≥ 1,78 m2
� Ajustement à 2 mois si clairance péritonéale de la créatinine inférieure à 60 L/sem/1,73 m 2
� 5 x 2,5 litres si SC ≤ 1,78 m2
� 5 x 3 litres si SC ≥ 1,78 m2
Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320
Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320
Etude de la perméabilité péritonéale :courbes d’équ ilibration
PET : Peritoneal Equilibration Test selon Twardowski (1987)
TEMPS APEX : Accelerated Peritoneal Equilibration EXamination selon Verger (1991)
PET
� Calcul du rapport (D/P) entre la concentration dans le dialysat et la concentration plasmatique (urée, créatinine , glucose...). Rapport = 1 à saturation
� Calcul de la désaturation du glucose (D/D 0)
� Vitesse de saturation dépendante
� du poids moléculaire du soluté� du degré de perméabilité de la
membrane péritonéale
Réalisation pratique du PET
� Echange nocturne préalable de 8 à 12 heures avec deux litres dedialysat semi-hypertonique ( glucose 2,27 % )
� Drainage prolongé (20 mn) en position assise ou debout
� Analyse (créatinine, glucose) de sang et du dialysat de la no uvellepoche de deux litres de dialysat semi-hypertonique ( glucose 2,27 % )qui sera infusé en 10 mn.
Précautions lors de la réalisation du PET
� Même concentration en glucose du dialysat lors de l a stase longue de nuit et celle du test
� Pas de ventre vide la nuit précèdant le test (impor tance d’un volume résiduel constant)
� Interférence entre les techniques de dosage de la c réatinine et du glucose
� Précision horaire du dosage T1, T2,T3 dans le dialy sat n’est pas indispensable
� Prélèvement T4 dans le dialysat et le sang dès le d ébut de drainage
Solution hypertonique (3,86%)Durée du test : 2 heuresDosage de l’urée
Temps APEX*(Accelerated Peritoneal Equilibration e Xamination)
* C Verger (1991)
Temps APEX
� Courbes de saturation de l’urée et de décroissance du glucose (exprimées en %) sur un même graphique
� Le temps APEX correspond au temps où les courbes se croisent
� Evaluation de l’ultrafiltration transcellulaire (e au libre) par le tamisage du sodium
� Intérêt pour prescrire une modalité différente de d ialyse péritonéale
Etude de la perméabilité péritonéale
Perméabilité PET(D/P créatinine)
Temps APEX(minutes)
Hyperperméablité franche
0,81 - 1,0 30 - 49
Hyperperméablité modérée
0,66 - 0,80 50 - 69
Hypoperméablité modérée
0,51 - 0,65 70 - 89
Hypoperméablité franche
0,34 - 0,50 90 - 120
JP Ryckelynck, Néphrologie & Thérapeutique 2005
Etude du tamisage du sodium
� Se reporter au protocole du temps APEX
� La valeur à retenir est la différence entre la concentrationinitiale (poche neuve) en sodium et la valeur a 120 mn
� Mesure concomitante de l’ultrafiltration nette (P2 - P1)
132
124
40 G/L
15 G/L
[ Na+ ]
Evolution de la concentration en sodium du dialysat
60 120 180 240 300 minutes
sodium plasmatique (natrémie = 135 mmol/l)
Extraction sodée en dialyse péritonéale
0
20
40
60
80
Na extrait
DPCA DPFN DPIN DPCC
Extraction sodée selon la modalité
Na
Freida Ph BDP 1993; 3: 81-85
DPA
BAISSE DU SODIUM < 5 MMOL/L > 5 MMOL/LDANS LE DIALYSAT
ULTRAFILTRATION < 400 ML > 400 ML
UF CRISTALLOIDE BASSE
ANOMALIES DE LA MEMBRANE UF CR ISTALLOIDEPERITONEALE UF COLLOIDE normales
DP AVEC DIALYSAT ARRET TEMPORAIRE FONCTION P ERITONEALESANS GLUCOSE OU DEFINITIF DE LA DP NORMALE
Influence du volume intrapéritonéal sur les transfe rts péritonéaux
� L’augmentation du volume de dialysat par échange pe rmet de “recruter” une surface péritonéale plus importante
� Intérêt de la mesure de la pression hydrostatique intrapéritoneale (PIP) pour :
� Evaluer la tolérance des volumes intrapéritonéaux
� Optimiser l’ultrafiltration nette
Selon P.Y Durand et coll. Editions Masson
Précautions lors de la mesure de la PIP
� Patient détendu, en position allongée stricte
� Plan du lit ferme
� PIP surestimée lors des périodes aiguës de constipa tion
Valeurs de la PIP
� Valeur moyenne chez l’adulte : 12 ± 2 cm H 2O pour un VIP de deux litres
� Augmentation de la PIP de 2 cm H 2O pour une augmentation du VIP de 1 litre
� Une augmentation de la PIP de 1 cm H 2O réduit l’UF de 35 ml/h
� Tolérance habituelle d’une PIP allant jusqu’à 18 cm d’eau
2006
www.rdplf.org