Download - Preskas Jiwa Dr.erie Dharma,Sp.kj
PRESENTASI KASUS
GANGGUAN BIPOLAR
DISUSUN OLEH
Sheinny Herliandry 110.2008.239
Satrio Bagoes Putro Wijaya 110.2007.255
Sheila Regina Tiza 110.2008.332
PEMBIMBING
Dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ.MARS.
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA ISLAM
KLENDER
PERIODE 9 DESEMBER 2013 – 11 JANUARI 2014
JAKARTA TIMUR
0
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn.FS
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. R.A Kartini Gang Mawar 6 No.62
Masuk RS : 12 Desember 2013
Dokter : dr. H.M.Muadz, Sp.KJ
Status : Tidak Menikah
II. ANAMNESIS
Berdasarkan :
Autoanamnesis : 17 Desember 2013.Pukul 15.30 WIB
Alloanamnesis : 18 Desember 2013.Pukul 10.30 WIB
Keluhan utama : pasien mengamuk sejak pagi hari SMRS
Keluhan tambahan : -
Riwayat Psikiatri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Autonamnesis :
Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender di bawa oleh paman pasien dengan
keluhan mengamuk. Pasien mengaku pagi hari sebelumnya pasien datang ke rumah ibunya.
Oleh ibunya pasien ditanyakan apakah masih sering minum obat. Pasien mengaku suasana
hati pasien saat itu sedang tidak enak sehingga pasien membentak ibunya dan mulai marah-
marah.
1
Siang hari SMRS paman pasien datang ke rumah ibu pasien dan mengajak pasien
untuk makan siang di luar. Namun setelah makan siang pasien dibawa ke rumah sakit jiwa
islam klender oleh paman dan ibunya. Pasien sangat marah dan melempar pot bunga di depan
pintu rumah sakit dan melemparkannya ke pintu masuk rumah sakit.
Keluhan mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain disangkal,merasa
pikirannya diambil,dimasuki sesuatu,dicuri dan disiarkan disangkal,merasa dirinya
dikendalikan sesuatu,dipengaruhi sesuatu disangkal,merasa dirinya punya kekuatan lebih dari
manusia biasa disangkal.
Alloanamnesis :
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender dibawa oleh paman dan ibu pasien
dengan keluhan mengamuk sejak pagi hari SMRS. Ibu pasien menceritakan pagi hari itu
pasien datang ke rumah kakak perempuan pasien untuk berkunjung dan menjenguk
keponakannya. Namun kakak perempuan pasien sama sekali tidak mengizinkan pasien untuk
masuk ke rumah dan memaki-maki pasien. Pasien mulai marah dan melempar kaca rumah
kakak perempuannya dengan batu. Kakak perempuan pasien ketakutan dan memanggil ibu
dan pamannya untuk membawa pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien menjadi sangat
marah 2 minggu teraakhir terutama bila melihat kaca dan cermin. Menurut ibu pasien
hubungan antara pasien dan kakak perempuannya memang tidak cukup baik. Kakak
perempuan pasien sering memarahi pasien sejak kecil. Setelah menikah kakak perempuan
pasien cukup sukses. Kakak perempuan pasien sudah memiliki rumah dan mobil pribadi.
Pasien kadang-kadang datang ke rumah kakak perempuan pasien untuk meminta bantuan
dana,namun kakak perempuan pasien hanya memaki pasien dan mengusir pasien. Terutama
setelah pasien diketahui memakai obat-obatan terlarang,kakak perempuan pasien semakin
acuh dengan pasien. Menurut ibu pasien sebulan terakhir ini pasien tampak berbeda. 2
minggu terakhir ini pasien mengatakan kalau pasien sedang ada proyek penting di Sentul.
Pasien juga jadi sering berbicara dan jarang tidur. Pasien juga sering pulang pagi. Pasien
bercerita kalau pasien sedang ada proyek besar dan tampak sangat yakin kalau proyek
tersebut akan berhasil.
2
Riwayat Penyakit Dahulu :
Autoanamnesis :
Tahun 2007 pasien pertama kali merasakan sering menderngar suara-suara aneh yang
tidak didengar oleh orang lain seperti suara pasukan berkuda,suara teriakan orang dan suara-
suara lainnya yang tidak dikenal oleh pasien. Pasien juga mengaku sering merasa dibisiki
sesuatu dan seperti ada yang mencoba memasuki dan mengambil isi pikiran pasien pasien
juga merasa seperti ada yang berusaha mengejar pasien dan ingin membunuhnya. Pasien juga
merasa dapat melihat hal-hal gaib yang tidak bisa dilihat oleh orang lain dan bisa berbicara
dengan makhluk gaib tersebut. Kejadian tersebut berlangsung sekitar 1-2 bulan sampai
akhirnya pasien dibawa ke RS.Marzuki Mahdi dan dirawat selama 10 hari. Kemudian pasien
pulang. Namun setelah obat habis pasien tidak kontrol lagi. Kemudian tahun 2011 pasien
kambuh lagi. Saat itu pasien sedang berada di Bandar Lampung. Oleh keluarganya pasien
dijemput dan kemudian dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Setelah keluar dari
rumah sakit pasien bekerja ke Brunei Darussalam. Setelah obat habis pasien tidak pernah
kontrol lagi. 7 bulan berada disana pasien kambuh lagi dan akhirnya dirawat di rumah sakit
jiwa kerajaan selama 3 hari. Oleh keluarganya pasien disuruh pulang ke Indonesia kemudian
dirawat lagi di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender tahun 2012. Setelah itu pasien rajin kontrol
dan minum obat. Namun beberapa minggu terakhir karena pasien sedang sibuk pasien jarang
minum obat. Namun keluhan-keluhan yang dulu sudah tidak dirasakan lagi.
Alloanamnesis :
Menurut ibu pasien,pasien pernah mengalami kejadian mendengar suara-suara aneh
yang pertama kali dialami pasien tahun 2007. Pasien tampak sangat ketakutan dan
mencurigai semua anggota keluarganya. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa
Marzuki Mahdi dan dirawat dengan diagnosa skizofrenia paranoid. Kemudian pasien kambuh
lagi tahun 2011 saat sedang di Bandar Lampung sehingga ibu pasien menjemput pasien dan
membawa pasien untuk dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Setelah itu pasien
kambuh lagi saat sedang bekerja di Brunei Darussalam dan sempat dirawat di rumah sakit
jiwa disana sampai akhirnya pasien pulang lagi ke Indonesia dan dirawat lagi di Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender pada tahun 2012.
Ibu pasien mengatakan tahun semenjak terakhir dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam
Klender tahun 2012 pasien sudah tidak pernah mendengar suara-suara gaib lagi. Namun
3
beberapa bulan setelah itu pasien mengalami kesulitan tidur,selalu tampak lemas,jarang
berbicara,sulit bekerja dan konsentrasi,serta peningkatan nafsu makan. Kejadian tersebut
berlangsung sekitar 1 bulan. Setelah itu pasien tampak normal dan menjalankan kegiatan
sehari-hari dengan biasanya.
Riwayat gangguan medik
Tidak ada
Riwayat pengguanaan zat
Pasien mengaku pernah memakai sabu-sabu dan ganja sejak awal tahun 2001 dengan
cara dihisap. Pasien biasanya membeli obat-obatan tersebut bersama dengan temannya.
Pasien mengaku jarang membeli obat-obatan tersebut karena mahal. Pasien juga mengaku
mengonsumsi minuman beralkohol seperti whisky,bir. Namun pasien tidak lagi
menggunakan obat-obatan dan minuman tersebut sejak tahun 2007.
SKEMA PERJALANAN GANGGUAN PENYAKIT
Riwayat Pribadi
o Masa Prenatal
Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara.lahir cukup bulan, lahir di
bidan, tidak ada masalah saat persalinannya. Beda usia pasien dengan kakaknya yang
ketiga ialah 3 tahun.
4
2
007Awal 2011 7 bulan
kemudian 2
012
Awal 2
013
2 minggu SMRS
o Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)
Menurut pasien, saat usia ini pasien seperti anak seusianya. Tidak pernah ada riwayat
kejang ataupun sakit sampai dirawat. Makan teratur, pasien diberikan ASI sampai
usia 1 tahun. Bicara lancar saat usianya mencapai 1,5 tahun, tidak cadel. Senang
bermain dengan mainan yang baru. Tidak pernah merusak mainannya.
o Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk sekolah dasar saat usianya 7 tahun. Pasien pintar menghafal dan
selalu naik kelas setiap kelulusannya. Tidak pernah berantem dengan teman
sekelasnya. Pasien merupakan orang yang pandai mencari teman. Selalu mengerjakan
pekerjaan rumahnya dibantu oleh ibu bapaknya. Tidak ada gangguan konsentrasi saat
di sedang belajar.
o Masa pubertas
o Hubungan sosial
Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya dan saudara laki-lakinya cukup baik.
Namun menurut ibu pasien hubungan pasien dengan kakak perempuannya tidak
begitu baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien.
o Riwayat pendidikan
Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD,SMP,SMA. pasien
menyelesaikan pendidikan formal tanpa ada masalah dan tidak pernah tinggal kelas.
Pasien anak yang biasa-biasa saja tidak terlalu berprestasi dalam pendidikan formal.
Pasien pernah mengikuti pendidikan non formal seperti sekolah mengaji.
o Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam melakukan aktifitas gerak maupun
dalam pendidikan formal pasien tidak pernah tinggal kelas.
o Perkembangan emosi dan fisik
Menurut pasien, pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan siapa saja dan
memiliki banyak teman.. Hubungan pasien dengan kakak perempuannya tidak cukup
baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien sejak kecil. Dan perempuan
kakak pasien tidak mau bertemu dengan pasien terutama setelah pasien memakai
5
obat-obatan terlarang. Pada masa remaja pasien tidak pernah sakit sampai dirawat di
rumah sakit. Pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan fisik.
o Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki gangguan dalam riwayat psikoseksual
o Masa Dewasa
o Riwayat Pekerjaaan
Tahun 2000 pasien berkerja di PT.Karya Pesona sebagai staff dan kemudian berhenti
tahun 2002. Kemudian pada tahun 2003 pasien pergi ke Bahrain dan bekerja sebagai
staff yang menangani Tenaga Kerja Indonesia selama 9 bulan. Kemudian pasien
pindah lagi ke Indonesia. Tahun 2006 pasien pergi ke Batam dan bekerja selama 1
tahun. Pasien pernah membuka restoran di Batam yang dimodali oleh pamannya
namun hanya bertahan 3 bulan. Tahun 2008 pasien pergi ke Malaysia dan bekerja
sebagai Personal Assistant sampai tahun 2011. Tahun 2012 pasien pergi ke Brunei
Darussalam dan bekerja sebagai staff di perusahaan properti. Kemudian pasien
kembali lagi ke Indonesia. Saat ini pasien tidak bekerja.
o Riwayat perkawinan
Pasien menikah pada usia 29 tahun dan pasien bercerai pada usia 30 tahun dan tidak
memiliki anak. Pasien bercerai dengan istrinya karena menurut pasien tidak
mempunyai kecocokan tetapi pasien tidak mau menjelaskan penyebab perceraian
tersebut. Dan pasien sudah putus kontak dengan mantan istrinya tersebut.
o Agama
Pasien beragama islam dengan pendidikan agama pasien yang didapat dari pendidikan
formal dan non formal seperti sekolah mengaji Sikap pasien terhadap agama baik
dengan selalu menjalankan sholat 5 waktu.
o Aktivitas sosial
Pasien selama ini memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitar dan mempunyai
banyak teman.
o Riwayat pelanggaran hukum
Pasien pernah dipenjara di Rutan Salemba tahun 2005-2006 karena kepemilikan obat-
obat terlarang.
6
Riwayat Keluarga
Keterangan :
Pasien tinggal satu rumah
Laki-laki bercerai
Perempuan
Telah meninggal
Pasien adalah anak keempat dari enam bersaudara. Ibu dan ayah pasien sudah bercerai sejak
tahun 2006. Pasien mempunyai 4 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. Pasien
merupakan keturunan arab betawi. saudara pasien sudah menikah kecuali anak no. 6. Kakak
laki-laki pertama pasien sudah meninggal.
III. PEMERIKSAAN MENTAL
Gambaran Umum
Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki dengan tinggi badan sekitar 185 cm dan berat
badan sekitar 95 kg. Pasien berambut hitam ikal, pendek, dan terlihat rapih.
Kulit sawo matang. Pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pada saat
diwawancara pasien menggunakan kaos kerah, dan celana panjang. Pasien
7
tampak tenang, dan pasien lebih sering berada di luar kamar. Pada saat di
wawancarai pasien tidak cemas.
Perilaku
Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa.
Selama wawancara pasien hanya duduk saja, pasien tidak nampak tegang pada
saat wawancara, pasien tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.
Pertanyaan yang diajukan dijawab dengan baik dan sesuai dengan ditanyakan
oleh pemeriksa.
Sikap
Pasien menunjukkan sikap yang bersahabat untuk diajak bicara. Pasien
perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa. Saat
berbicara dengan pemeriksa, pasien menatap ke arah pemeriksa.
Mood dan Afek
Mood : eutimia
Afek : Luas
Kesesuaian : Serasi
Bicara
Volume : baik
Irama : teratur
Kelancaran : lancar
Kecepatan : sedang
Persepsi
Halusinasi :
- Auditorik : Saat ini sudah tidak ada
- Visual : Saat ini sudah tidak ada
- Taktil : tidak ada
- Olfaktorik : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
8
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Pikiran
Produktivitas : Banyak ide
Kontinuitas
- Flight of ideas : Tidak ada
- Blocking : Tidak ada
- Asosiasi longgar : Tidak ada
- Inkoherensi : Tidak ada
- Word salad : Tidak ada
- Neologisme : Tidak ada
- Sirkumstansial : Tidak ada
- Tangensialitas : Tidak ada
Isi pikiran
- Preokupasi : Ada (Pasien ingin pulang)
- Gangguan isi pikir
a. Waham
1) Waham kebesaran : Tidak ada
2) Waham bizzare : Tidak ada
3) Waham kejar : Tidak ada
4) Waham Persekutorik : Tidak ada
5) Waham Referensi : Tidak ada
6) Waham Dikendalikan
Thought withdrawal : Tidak ada
Thought insertion : Tidak ada
Thought broadcast : Tidak ada
Thought control : Tidak ada
7) Waham ninhilistik : Tidak ada
Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi
9
- Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari di wawancara hari apa,
bulan apa, tahun berapa, jam serta dapat membedakan antara siang dan
malam)
- Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Jiwa
Klender, dan pasien mengetahui jalan pulang ke rumahnya. Pasien juga
mengetahui kamar bangsalnya, kamar perawat dan kamar mandi)
- Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
muda, dan mampu menyebut orang yang ditunjuk, seperti suster, serta
pasien sekitarnya)
Daya ingat
- Jangka pendek : baik (Pasien dapat mengingat 3 benda dan dapat
mengulangnya kembali setelah 5 menit diajak bicara)
- Jangka panjang : Baik (Pasien mengingat nama bapak, ibu, serta
saudaranya)
- Segera : Baik
Konsentrasi : Baik
Pasien dapat mengulang angka 13579
Perhatian : Baik
Visospasial : Baik
Pasien dapat menggambar bangunan segi lima yang diberikan
Pikiran abstrak : Baik
Daya Nilai
Penilaian Sosial : Cukup baik (pasien jika pasien bertamu kerumah seseorang
pasien harus mengetuk pintu dan mengucapkan salam sebelum masuk kerumah)
Uji Daya Nilai: Baik ( Pasien ditanya apa respon yang akan dilakukan jika
melihat ada orang yang tenggelam? Pasien akan berusaha untuk menolongnya)
Tilikan : Tilikan 4 (Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebabnya)
Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya (apa yang pasien katakan kurang
dapat dipercaya karena kurang sesuai dengan wawancara yang pemeriksa lakukan
terhadap ibu pasien).
10
IV. STATUS FISIK
1. Status Internis
- Keadaan umum : Baik
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : Afebris
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Tinggi badan : 185 cm
- Sistem Kardiovaskuler : tidak ada kelainan
- Sistem urogenital : tidak ada kelainan
- Kelainan khusus : tidak ada
2. Status Neurologis
- Gangguan rangsang meningeal : Negatif
- Mata
o Gerakan : Baik ke segala arah
o Persepsi : Tidak ada
o Bentuk pupil : Bulat, isokor, letak sentral
o Rangsang cahaya : Positif +/+
- Motorik
o Tonus : Baik
o Turgor : Kembali cepat
o Kekuatan : Normal
o Koordinator : Baik
V. DIAGNOSIS
Aksis I :
11
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke
dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental
dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Bipolar I (F.31) sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar (F.31)
- Tanda episode berulang sekurangnya dua episode,episode yang satu
menunjukkan peningkatan mood,energi,dan aktivitas yang jelas terganggu
(mania dan hipomania),dan pada waktu lain berupa penurunan mood,energi dan
aktivitas depresi dengan masa remisi sempurna diantaranya.
- Episode manic:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood
yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau
lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
- Grandiositas atau percaya diri berlebihan (ada)
- Berkurangnya kebutuhan tidur (ada)
- Cepat dan banyaknya pembicaraan (ada)
- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba (tidak ada)
- Perhatian mudah teralih (tidak ada)
- Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor (ada)
- Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) (ada)
- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang). (tidak ada)
- Episode depresi :
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau
tanda yaitu :
a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang (ada)
b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan (ada)
c. Sulit atau banyak tidur (ada)
d. Agitasi atau retardasi psikomotor (ada)
e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga (ada)
f. Menurunnya harga diri (tidak ada)
12
g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi (tidak
ada)
h. Pesimis (tidak ada)
i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)
atau tindakan bunuh diri. (tidak ada)
Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3)
Aksis III : Tidak ditemukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Aksis IV : Berkaitan dengan masalah keluarga dan lingkungan sosial
Aksis V : GAF scale 80– 71 . Gejala sementara dan dapat diatasi,disabilitas
ringan dalam sosial,pekerjaan,sekolah,dll.
VI. TERAPI
1. Psikofarmaka,
- Risperidon 2 mg 2x1
- Trihexylphenidil 2mg 2x1
- Asam valproat 100mg 2x1
2. Psikoterapi
- Motivasi pasien untuk banyak ibadah
- Menasehati pasien untuk lebih bersabar dalam mengendalikan emosi
- Terapi kerja
- Hypnoterapi
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
13