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ANEMIE
1Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Anemia
• Valore di Hb <14 g/dL nell’uomo e <13 g/dL nelladonna
• Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età,altitudine, etnia, etc
• Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iterdiagnostico che deve portare alla caratterizzazionedell’anemia
• Astenia, facile affaticabilità, tachicardia, dispnea dasforzo, difficoltà di cencentrazione, pallore. Latolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia sidetermina, dalla durata, dall’età del soggetto, dallecondizioni generali, dalla causa stessa dellaanemia,…. 2
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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3Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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BFU-E CFU-E ERITROBLASTI
PROGENITORI PRECURSORIERITROIDI
Epo- DIPENDENTE
•Commissionamento•Proliferazione•Maturazione•Apoptosi
EPO-R<100
1,100
c-Kit
4Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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5Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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EPO
IPOSSIA
Fe
SINTESI EPO
DEPOSITI MARZIALI
EMOPOIESI
EMOCATERESI6Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 7
emocromo
Emoglobina
Numero dei gobuli rossi
Ematocrito
MCV=volume corpuscolare medio
RDW= red cell distribution width o distribuzione dei volumi delle
emazie
Formula leucocitaria
Forma dei globuli rossi, schistociti
Morfologia leucociti e piastrine
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INDICATORI DI ERITROPOIESI - I
• CONTA RETICOLOCITI Valutano la funzionalità
dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale costituita da eritrociti circolanti
e loro precursori
• Colorazione sopravitale blu di metilene (1-1.5%)
• Analisi citofluorimetrica (60x109/L; L, H, M fractions)
• FERROCINETICA (turnover plasmatico del 59Fe; curve di
sopravvivenza)
Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct paziente x ½ *
Hct normale(45)* Fattore correzione per il
rilascio prematuro
8Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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INDICATORI DI ERITROPOIESI - II
• ERITROPOIETINA SIERICA
• RECETTORI SOLUBILI PER LA TRANSFERRINA (TfR)
ERITROBLASTO
Golgi
EME
GLOBINE
Hb
FERRITINA
•TfR presente su tutte le cellule
•>80% si trova sugli eritroblasti
•Equilibrio tra forma di membrana
e quella solubile
•Correlato con i livelli di Fe
9Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 10
ANEMIA
reticolociti
IPORIGENERATIVA IPERRIGENERATIVA
VCM
•Normocitica
•Microcitica
•Macrocitica
Post emorragica
Da sequestro splenico
emolitica
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLE ANEMIE
IPOPROLIFERAZIONE
ALTERATA MATURAZIONE *
•Alterata sintesi Hb
•Alterata sintesi DNA
* Eritropoiesi inefficace
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ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE
•PER INFILTRAZIONE MIDOLLARE
•ANEMIA APLASTICA E APLASIA
•DA ALTERATA PROLIFERAZIONE E MATURAZIONE
•Anemia malattie croniche, disordini endocrini
•Sindromi mielodisplastiche
•DA ALTERATA SINTESI DEL DNA
•Da carenza di folati, vit B12
•Difetti congeniti
•DA ALTERATA SINTESI DELL’HB
•Anemia sideropenica
•Talassemie
•Emoglobinopatie (HbS, Hb instabili, metemoglobinemia)
11Prof AM Vannucchi-AA2010-11
ANEMIE-PATOGENESI
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ANEMIE DA ALTERATA DISTRUZIONE
•DA DIFETTO INTRAGLOBULARE
•Difetto di membrana
•Sferocitosi ereditaria
•Ellissocitosi ereditaria
•Da carenza enzimatica (G6PDH, PK)
•DA DIFETTO EXTRAGLOBULARE
•Da autoanticorpi
•Stress meccanico (microangiopatie, protesi valvolari,
emoglobinuria da marcia)
•Chimici/fisici (piombo, aresenico, rame, ustioni, veleni)
12Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Anemia sTfR Reticolociti EPO
Ipoproliferativa , *
Eritropoiesi
inefficace
Emolisi
* in caso di produzione inappropriata
INQUADRAMENTO FUNZIONALE DELLE ANEMIE
13Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Altri test utili per l’inquadramento di una anemia
• Esame morfologico dello striscio
• Test di Coombs D & I
• Dosaggio vitamina B12, acido folico
• Autoanticorpi anti-FI
• Dosaggio sideremia, ferritina, transferrina
• Elettroforesi/HPLC della Hb
• Dosaggi enzimatici eritrocitari (G6PDH, PK)
• Test delle resistenze osmotiche globulari
• Test del siero acidificato (di Ham) & FACS CD59/55
• Valutazione striscio midollare e BOM
• Test genetici
14Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 15
ANEMIE IPORIGENERATIVE
MICROCITICA NORMOCITICA MACROCITICA
sideropenica In malattie croniche Carenza di vit. B12
talassemie Insufficienza renale Carenza di folati
Anemia aplastica mielodisplasie
Invasione midollare
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Prof AM Vannucchi-AA2010-1116
Anemia sideropenica
Ridotto introito
malassorbimento
Stillicidio cronico:•Menorragie o fibromi uterini
•Ulcera gastrica
•Neoplasie gastro-enteriche
•Diverticolosi
•emorroidi
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 17
Ferro (sideremia)
Transferrina
Ferritina
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18
Hb fisiologiche
EMOGLOBINE ADULTE:– A 2 β2 96-98%– A2 2,2 2-3.5%– F 2 2 <1%
EMOGLOBINE EMBRIONALI:– Gower 1 2 2
– Portland 2 2– Gower 2 2 2
Talassemie
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Prof AM Vannucchi-AA2010-1119
Talassemia
2 geni di globina per ogni cromosoma 16:meccanismo è la DELEZIONE
-/ silente
--/, -/- tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV
--/- anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia
--/-- idrope fetale
b Talassemia
1 gene di globina b per ogni cromosoma 11:meccanismo è la MUTAZIONE
1 solo allele mutato : talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento
numero dei globuli rossi, aumento RDW)
Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia (anemia grave con necessità
di trasfusioni, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW ,
aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 20
Anemie normocitiche
Secondaria a neoplasie o stati infiammatori cronici
Meccanismi: produzione di citochine che deprimono
l’eritropoiesi, favoriscono l’accumulo di ferro nei
depositi (ferritina); riduzione della vita dei globuli rossi.
Alterazioni:
ferritina
Sideremia e transferrina
Insufficienza renale: ridotta secrezione EPO
Aplasia midollare/invasione midollare
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 21
Anemie macrocitiche
Deficit di acido folico
Deficit di vitamina B12
Carenza alimentare
Deficit di assorbimento
Defict nella sintesi del DNA
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 22
ANEMIE IPERRIGENERATIVE
Post emorragica
Da sequestro splenico
Emolitica
Da cause globulari Da cause extraglobulari
CONGENITE (difetti di
membrana, emoglobinopatie,
enzimopatie)
MECCANICA (protesi
valvolari, microangiopatie)
ACQUISITE (Emoglobinuria
parossistica notturna)
INFETTIVA (es. malaria)
IMMUNE
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INDICATORI DI EMOLISI
• LDH
• Bilirubina Indiretta
• Aptoglobina
• Reticolociti
• Emosiderinuria
23Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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SFEROCITOSI EREDITARIA
Incidenza: 1:1000/ 1:2500
Disordine congenito
Sferociti nello striscio periferico
ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO CONGENITO DI
MEMBRANA
24Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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Difetto congenito qualitativo o quantitativo di una proteina della membrana del GR
ETIOLOGIA
ANCHIRINA (chr 8) – SPECTRINA (chr 1) b - SPECTRINA (chr 14) PROTEINA DI BANDA 3(chr 17) PROTEINA 4.2 (chr 15)
Sono state descritte a carico di tali geni: Mutazioni puntiformi Difetti di “mRNA processing” Delezioni geniche
25Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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L’ aumentata fragilità di membrana provoca una riduzione dell’area di superficie e la formazione di
eritrociti di forma sferica scarsamente deformabili che vengono distrutti a livello splenico.
Le condizioni del microcircolo splenico (pH basso; bassi livelli di Glu e ATP; alti livelli di radicali liberi)
favoriscono il danno di membrana.
PATOGENESI
2/3 dei casi ereditarietà AD (soprattutto per difetti a carico dell’anchirina, seguita per frequenza dalla banda 3 e dallab-spectrina).
1/3 dei casi ereditarietà AR (difetti sia a carico dell’
- spectrina che della proteina 4.2).
26Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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DIAGNOSI Anamnesi familiare ed E.O.
Striscio di sangue periferico.
MCHC aumentato nel 50% dei pazienti a causa della disidratazione cellulare.
Indici di emolisi: aumento LDH; birilubina totale e indiretta; riduzione aptoglobina; reticolocitosi.
27Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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28
TEST DI HAM: misura in vitro la lisi di globuli rossi sospesi in soluzioni di osmolarità decrescente. Gli sferociti emolizzano più dei GR normali se sospesi in una soluzione ipotonica di NaCl.
Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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CLINICAIl grado di emolisi è variabile, da pazienti asintomatici a pazienti
trasfusione-dipendenti.
FORMA CLASSICA: la maggior parte dei pazienti è asintomatica.
Anemia con reticolocitosi, ittero, calcolosi biliare (50%),
splenomegalia.
FORMA SEVERA: emolisi scarsamente compensata ed anemia
severa, ritardi di crescita, ritardo della maturazione sessuale,
emopoiesi extramidollare (pseudotumori), ulcere cutanee.
COMPLICAZIONI: coliche biliari, colecistiti e colangiti; crisi
emolitiche, aplastiche (coinfezione da Parvovirus B19) e
megaloblastiche (deficit di folati, soprattutto in gravidanza e
negli anziani); emocromatosi secondaria a supporto trasfusionale.
29Prof AM Vannucchi-AA2010-11
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CLINICAIl grado di emolisi è variabile, da pazienti asintomatici a pazienti
trasfusione-dipendenti.
FORMA CLASSICA: la maggior parte dei pazienti è asintomatica.
Anemia con reticolocitosi, ittero, calcolosi biliare (50%),
splenomegalia.
FORMA SEVERA: emolisi scarsamente compensata ed anemia
severa, ritardi di crescita, ritardo della maturazione sessuale,
emopoiesi extramidollare (pseudotumori), facies talassemica,
ulcere cutanee.
COMPLICAZIONI: coliche biliari, colecistiti e colangiti; crisi
emolitiche, aplastiche (coinfezione da Parvovirus B19) e
megaloblastiche (deficit di folati, soprattutto in gravidanza e
negli anziani); emocromatosi secondaria a supporto trasfusionale.
Terapia: Splenectomia 30Prof AM Vannucchi-AA2010-11
![Page 31: Presentazione di PowerPoint · 1 solo allele mutato : talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW) ... Deficit di proteine transmembrana](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062505/5c39957509d3f202338c4f47/html5/thumbnails/31.jpg)
Prof AM Vannucchi-AA2010-11 31
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11
32
DEFICIT DI G6PDH
Mutazioni a carico del gene dell’enzima glucosio 6-fosfato
deidrogenasi, sul cromosoma X donne portatrici, maschi affetti
Le mutazioni riducono in misura variabile l’attività del gene
3 forme:
1. Emolisi cronica
2. Emolisi acuta
intermittente
(mediterraneo)
3. Nessuna riduzione della
vita del globulo rosso
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 33
EMOGLOBINOPATIE
ANEMIA FALCIFORME
mutazione puntiforme del gene della
b globina:HbS
Nella forme deossigenata
polimerizza e precipita, rendendo
rigida la membrana dell’eritrocita
Clinica: sintomi da occlusione del
microcircolo: crisi dolorose, infarti,
emolisi cronica
Dg: striscio di sangue periferico,
elettroforesi dell’Hb
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 34
AUTOIMMUNI
Da isoanticorpi: post-trasfusionale
emolitica del neonato
Da autoanticorpi:
•caldi (si formano e reagiscono a 37°C)
•freddi (crioagglutinine, reagiscono a T<37°C)
•bifasici (ab si attivano con l’esposizione al freddo, ma attivano il
complemento a 37°C)
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Prof AM Vannucchi-AA2010-11 35
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
Patologia clonale della cellula staminale ematopoietica che rende i
globuli rossi più sensibili alla lisi mediata da complemento
Deficit di proteine transmembrana (PIG)
Frequentemente associata ad anemia aplastica
Dg: espressione di CD55/59 aberrante , valutata all’immunofenotipo
Emolisi cronica intravascolare, particolarmente frequente durante la
notte, probabilmente per variazioni del pH
Aumentato rischio trombotico