Garantizar el aseguramiento en salud y la prestación de los servicios, mediante un modelo de salud basado en enfoque de Gestión de Riesgo, propendiendo mantener afiliados satisfechos y saludables, manteniendo la sostenibilidad de la organización .
OBJETIVO PRINCIPAL
ORIENTACIÓN DE METAS
1. Los resultados en salud que impacten en dos factores claves:
• Estabilización y disminución de la carga de enfermedad de la
población en general y el control en la progresión de las
enfermedades
• Estabilización de la siniestralidad.
2. Los resultados en la percepción de los usuarios sobre de calidad
de los servicios.
3. La satisfacción de los prestadores que generan el soporte para la
atención de los pacientes y de los afiliados.
4. Reducción de costos de no calidad en la atención y sostenibilidad.
5. Cumplimiento de normatividad legal vigente, ej: MIAS, RIAS,
TRIAGE, y demás normas que regulen el sistema.
6. Enfoque por Procesos para disminuir brechas administrativas
MARCO ESTRATÉGICO DEL MODELO DE
SALUD
Estructuración de las Redes Integradas de Salud.
Territorialidad del Modelo.
1.FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA
2.ESTRUCTURACIÓN DE LAS REDES
INTEGRADAS DE SALUD
3.DESARROLLO DE LA GESTIÓN INTEGRAL
DE RIESGO
4.TERRITORIALIDAD DEL MODELO
5.SISTEMA DE INFORMACIÓN
EJES PROGRAMÁTICOS
CARACTERIZACIÓN DE LA
POBLACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS DE
RIESGO ESPECIFICO Y
COLECTIVO
ESTABLECIMIENTO
MODELOS DE ATENCIÓN,
RUTAS, GUÍAS
MODELO DE GESTIÓN DE RED
MODULACIÓN DE GESTIÓN DE LA DEMANDA DE
SERVICIOS
MONITOREO DE PROCESOS,
VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DE
RESULTADOS
CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN DE RECURSO
HUMANO PROPIO, IPS,
EPS
USUARIO
Y
FAMILIA
Territorialidad del Modelo.
CARACTERIZACIÓN
Poblacional
Epidemiológico
Costos
• Demográfico • Social • Curso de vida
• Morbilidad • Mortalidad • Grupos de riesgo
(Patologías)
• Morbilidad • Grupos de riesgo
(Patologías)
LÍNEAS DE ACCIÓN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y SALUD PUBLICA
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO
Y FUENTES DE INFORMACIÓN
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
G. R. Colectivo
FACTORES DE RIESGO
CURSOS DE VIDA
G. R. Individual
RIESGO MATERIALIZADO
CÁNCER
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
ENFERMEDADES DE BAJA PREVALENCIA Y ALTO COSTO
ENFERMEDAD MENTAL
DESPLIEGUE ESTRATEGIA APS
• Protección específica • Demanda inducida • Detección precoz
Modelos: Rutas /Guías/ Clasificación de Riesgo ,
Red, Indicadores, Seguimiento
GRUPOS DE RIESGO ESPECÍFICO
SINTOMÁTICO
RESPIRATORIO
• Adulto
– EPOC
– EPID
• Pediátrico
– Asma
– Bronquiolitis
– Neumonía
– Otitis
CÁNCER ADULTOS
Cérvix
Seno
Próstata
Gastrointestinal
INFANTIL
Leucemia
Linfomas
Sistema Nervioso central
CARDIOVASCULAR INTERVENCIÓN A
PRECURSORAS
HTA
Obesidad
DM
Nefroprotección
INTERVENCIÓN A
COMPLICACIONES
CCV
ECV
IRA - IRC
Otros
MATERNO PERINATAL
– Preconcepcional- Alto Riesgo
Reproductivo
– Materno- Perinatal
– IVE
– Plan canguro
TRASPLANTE – Renal
– Medula Ósea
– Hepático
– Cornea
– OTROS
SALUD MENTAL – Adultos
– Infantil
– Violencia
– TEA
– Farmacodependencia
METABÓLICAS Y DE CRECIMIENTO PEDIÁTRICO
– Hipotiroidismo
– Trastorno de Crecimiento
– Metabólicos
– Diferenciación sexual
– Nutricionales
CRÓNICOS DOMICILIARIOS Y CRÓNICOS INSTUCIONALIZADOS
GRUPOS DE RIESGO ESPECÍFICO
ARTRITIS Y ENFERMEDADES DE COLÁGENO
QUIRURGICAS – Reemplazos articulares
– Neurocirugía
– Evento alto costo
– Quemado
INFECCIOSAS – VIH
– Hepatitis C
– Hepatitis B
ENFERMEDADES DE BAJA PREVALENCIA Y ALTO COSTO
– Hemofilia
– Enfermedades Huérfanas
– Trastornos de la Coagulación
DISCAPACIDAD
EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVULSIVOS
PATOLOGIAS CARACTERIZADAS
ASMA
AUTOINMUNES
ARTRITIS
CANCER
ENFERMEDADES HURFANAS
EPILEPSIA Y SINDROME CONVULSIVO
EPID_EPOC
FIBROSIS QUISTICA
HEMOFILIA
HEPATITIS B
HEPATITIS C
HEPATITIS C
HOSPITALIZACIÓN CRÓNICOS DOMICILIARIOS E INSTITUCIONALIZADOS
RIESGO CARDIOMETABOLICO
TRASPLANTE
TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN
TERAPIA REMPLAZO RENAL
VIH/SIDA
DESPLIEGUE DE MODELO ATENCIÓN PRIMARIA
EN SALUD GESTIÓN DE RIESGO COLECTIVO
• RIESGO
MATERIALIZADO
• ENFASIS CAPTACIÓN PRECOZ
- Depuración de Cohortes con estratificación de Riesgo Alineación con los Grupos de diagnósticos relacionados.
- Asistencia Técnica a IPS
- Plan de Formación
- Mejora de Programas – Rutas de Atención
- Mejora en reporte, monitoreo a Indicadores
• POBLACIÓN
«SANA»
• ENFASIS EN DEMANDA
INDUCIDA
- Identificación de Probabilidades
de materialización de Riesgos
- Asistencia Técnica a IPS
- Inducción a realización de
actividades de detección
temprana
- Ingreso Precoz a Programas
- Inducción de Actividades de
Promoción de Salud
OPERATIVIZACIÓN DEL MODELO DE
RIESGO ASEGURADOR- PRESTADOR
1. ADMINISTRACIÓN
DE RIESGO
2. GESTIÓN DE LA
ENFERMEDAD Y LOS
CUIDADOS
3. ATENCIÓN INTEGRAL
(Multidisciplinario)
4. ATENCIÓN INTEGRAL
FARMACOTERAPEUTICA
5. SEGUIMIENTO
CONTINUO
RUTAS DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
RIA
Materno Perinatal
RIA
Modelo de Atención
Oncología
RIA CARDIO_CEREBRO
_VACULAR
METODOLOGÍA RIA ONCOLÓGICA
APOYO DIAGNÓSTICO
UNIDAD BÁSICA DE ATENCIÓN
UAPS MEDIMÁS EPS
PRESTADOR ESPECIALIZADO DE SERVICIOS
ONCOLÓGICOS
SERVICIO DE CUIDADOS
PALIATIVOS y CLÍNICA DE
DOLOR
SOPORTE ONCOLÓGICO
PRESTADOR COMPLEMENTARIO
CANCER
• Alertas reportadas para acceso a tratamiento de Cáncer Infantil (0)
• Acceso a servicios de cuidado paliativo (>90%)
MATERNO PERINATAL
• Proporción de acceso a especialidades en Morbilidad Materna Extrema (>95%)
• Proporción de realización de Interrupción Voluntaria del Embarazo (95%)
RIESGO CARDIO VASCULAR Y METABÓLICO
•Proporción de pacientes que acceden a procesos de educación para promoción de estilos de vida saludables. (>70%)
•Porcentaje de captación de usuarios con diagnóstico de HTA que abandonan tratamiento. (70%)
•Proporción de pacientes con diagnóstico de DM con valoración integral del riesgo (>95%)
•Porcentaje de acceso efectivo a especialidad en pacientes que no logran control de metas terapéuticas en el manejo de HTA. (>70%)
EJEMPLO INDICADORES DE GESTIÓN RIAS
PREMISAS GENERALES DEL MODELO
DE GESTIÓN DE RED
Caracterización Poblacional de Riesgos Específicos y Colectivos con Despliegue por departamento, ciudad capital , municipio, distrito, comuna, localidad, etc.
Concentración de red, buscando la mayor complementariedad en servicios y prestaciones ofertados de acuerdo a la capacidad instalada y de oferta disponible
Red estructurada por niveles de complejidad y en concordancia con los riesgos identificados por Regional hasta llegar a nivel de desagregación municipal
Fortalecimiento de Modelo Atención Primaria en Salud en la Red Básica de Atención (UAPS)
En la red de complementaria fortalecimiento de Red de Prestadores Estratégicos donde se pueda concentrar de manera integral la mayor cantidad de riesgos
Migración Progresiva y estructurada a contratación de modalidades de gestión compartida.
En la red de complementaria fortalecimiento de Red de Prestadores Estratégicos donde se pueda concentrar de manera integral la mayor cantidad de riesgos
TIPO DE UAPS
De acuerdo con el número de usuarios se definen cuatro tipos de Unidades Primarias de Atención de Salud (UAPS).
Servicios UAPS I. Servicios UAPS I y II Servicios UAPS I, II y III
ESTUDIO DE SUFICIENCIA DE RED
• Análisis por servicios trazadores:
• Atención Consulta Externa
• Atención de Urgencias
• Atención Hospitalaria
• Servicios Quirúrgicos
• Servicios Pediátricos
REGIONALPOBLACION
ACTIVA
EVENTOS
ESPERADOS
CONSULTORIOS
NECESARIOS
CONSULTORIOS
INSTALADOS
INDICE SALUD
CONSULTORIOS
Regional Antioquia 565.955 47.163 58 66 1,1
Regional Boyaca 214.715 17.893 22 34 1,5
Regional Costa 394.755 32.896 41 53 1,3
Regional Cundinamarca 761.397 63.450 78 176 2,2
Regional Eje Cafetero 271.177 22.598 28 49 1,8
Regional Huila 203.802 16.984 21 29 1,4
Regional Llanos 356.653 29.721 37 49 1,3
Regional Nariño 154.717 12.893 16 25 1,6
Regional Norte de Santander 236.616 19.718 24 26 1,1
Regional Occidente 219.016 18.251 23 41 1,8
Regional Santander 271.050 22.588 28 63 2,3
Regional Tolima 206.393 17.199 21 42 2,0
Total general 3.856.246 321.354 397 653 1,6
ESTUDIO DE SUFICIENCIA DE RED
PROGRAMA DE EDUCACIÓN
GRUPO DE INTERÉS
• Usuarios
• Colaboradores
• Red Prestadores
• Profesionales y Personal De Salud
ESTRATEGIAS.
• Alianzas estrategias con Centros
Universitarios.
• Cursos virtuales.
• Capacitación presencial
• Escuela de Pacientes
ESTRATEGIAS DE EDUCACIÓN CONTINUADA
ATENCIÓN
MATERNOPERINATAL
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
ACTUALIZACIÓN DE
LINEAMIENTOS
HUMANIZACIÓN
DEL SERVICIO
GESTIÓN DE
RIESGO
ONCOLÓGICO
1. MIAS
2, RIA
1. Leucemias y Linfomas en
Pediatría
2. Cáncer de Seno
3. Cáncer de Cérvix 1. Dislipidemia y Evaluación de Riesgo
Cardiovascular
2. Hipertensión Arterial
3. Diabetes Mellitus tipo 2
4. Enfermedad Renal Crónica
1. VIH
2. Hepatitis B y C
CONDICIONES
CARDIOMETABÓLICAS