¿PODEMOS ADELANTARNOS A LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA?
Dr. Pablo Cabezudo García
• Los Ictus hemorrágicos suponen el 20% del total.
• La hemorragia subaracnoidea (SAH) corresponde a la mitad de los Ictus hemorrágicos.
• La mortalidad en los 30 primeros días casi alcanza el 50%.
• La mayoría de los casos es debido a la ruptura de un aneursima intracraneal.
• En el 14-22% de los casos no se identifica lesión vascular en el Angiograma inicial.
• Clínica: – Síntoma principal (97%): Cefalea de aparición súbita (máx.
intensidad en <1h), frecuentemente descrita como “la peor de mi vida”. • Lateralizada en el 30% de los casos, frecuentemente en el lado
del aneursima (no siempre).• Frecuentemente asociada con esfuerzo.
– Otros:• Pérdida de conocimiento transitoria (53%)• Náuseas y vómitos (77%)• Meningismo (35%)• Alteración del nivel de conciencia• Focalidad neurológica• Hemorragias retinianas
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Ventajas:• 100% de sensibilidad para SAH.• Validación externa reciente, alcazando sensibilidad del 100%.
Inconvenientes:• SOLO VALIDO PARA SAH, NO PARA CEFALEAS AGUDAS DE OTRO ORIGEN.• Especificidad del 7,6-15,3%.
Dudas: Grave/Severo: Definido como paciente que acude urgencias. ¿Y si acude a consultas externas? Súbita: <1 hora en alcanzar pico de dolor. ¿Límite poco flexible? “Cefalea en truenos”: Máximo dolor desde el inicio, <1s. IHS, thunderclap primaria <1 min., duración ≥ 5 min. ¿Qúe ocurre si la cefalea dura menos de 5 minutos, acude pasado más de 14 días o asintomático?
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:– TAC Craneal
• Sensibilidad casi del 100% dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas.• Sensibilidad del 58% a los 5 días.
– Punción lumbar (PL)• No se puede descartar SAH sin haberse realizado PL.
• Hallazgos típicos:– Aumento presión de salida.– Existencia de Eritrocitos que no disminuyen en cantidad del primer al cuarto
tubo (método no validado)
• Xantocromía:– Positividad desde las dos horas hasta los 14 días.– Sensibilidad del 46 al 93% (mayoría de los estudios con s. cercana a 50%)– Especificidad >95%
• Espectrofotometría– Positividad a las 12 horas.– Sensibilidad >95%– Especificidad 29%
¿PODEMOS DESCARTAR SAH CON TAC Y PL?
• Sí, según un estudio prospectivo de 2008, habiendo tenido en cuenta los autores las siguientes limitaciones:
– Un paciente con TAC y LCR normales que al año se detectan aneurismas.
– Algunos pacientes perdidos.
– Realizan angiograma (DSA, CT o MR) a todos los LCR con Hematíes >5x106/L (con o sin xantocromía).
¿QUÉ CANTIDAD DE ERITROCITOS DIFERENCIAN SAH DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA?
• La disminución de hematíes de un tubo a otro no es válido. Puede haber SAH y una punción traumática a la vez.
• Estudio prospectivo multicéntrico 2015: <2000/µL (“último tubo”) + Xantocromía negativa descarta SAH
100% “Letra pequeña”: 95% IC 74,7% al 100%. “Valorar ampliar estudio
en paciente con altas prob. Pretest”
• Otros estudios: ≤ 500/µL < 100/µL
¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?
• Si se confirma SAH hay que realizar estudio angiográfico (CT/MRI o DSA “gold standard”).
• En el caso de no encontrar un aneurisma en el primer estudio (en SAH no perimensencefálica) habrá que volver a repetirlo (si es posible entre el día 4 y 14).
• Se detecta aneursima en el 24% de los pacientes en la segunda angiografía.
• En este caso el estudio de elección sería Angiografía con substracción digital (arteriografía) con un riesgo de déficit neurológico transitorio y permanente del 1,8%.
• En caso de un segundo estudio negativo habría que realizar RMN cerebral y espinal completa con contraste (Malformaciones vasculares)
CT + PL NEGATIVO
Descartamos SAH
¿Debemos hacer algo más?
SI
Descartar Cefalea centinela y otras causa de cefalea
súbita/en truenos.
CEFALEA CENTINELA
• En una revisión sistemática realizada en 2012-2013 concluyó que del 10 al 43% de los pacientes con SAH padecen los días o semanas previas una cefalea súbita intensa.
• Mecanismos del dolor (por el aneurisma):– Microsangrado– Disección– Trombosis
• Recomendación: Realizar Angiograma cerebral ya sea con RMN o CT. También AngioTSA.
RMN Cerebral + estudio neurovascular no invasivo arterial y venoso (AngioRMN Cerebral+TSA+Senos venosos)