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METASTASIS CEREBRALES
ROL DEL TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Jorge Mandolesi Neurocirujano-Radiocirujano
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RC EVOLUCION
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BREVE RESEÑA
Lars Leksell
Creador del
Gamma - Knife
1968
Osvaldo
Betti
Linac adaptado
1982 Neurochirurgie, 1982,28:55-62
Irradiation Stéréotaxique
Multifaisceaux
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DIFUSION
• 1982 Primer Linac adaptado
• 1984 Primer Gamma Knife fuera de Suecia
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EVOLUCION
• Imágenes • Software de planificación • Sistemas integrados • Colimadores • Intensidad modulada • Radiobiología • Experiencia acumulada
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EVOLUCION
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EVOLUCION
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EVOLUCION
Año Computadora
Tiempo de cálculo
1982 Atari 12 hs
1983 HP 86 2 hs
1986 IBM AT 0.3 hs
Tiempo de cálculo por blanco
2017 12 segundos
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EVOLUCION
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EVOLUCION
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SITUACION ACTUAL
• Más fácil • Más segura • Más difundida • Más experiencia acumulada
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ONCOLOGIA Mayor control enf. Sistémica Mayor sobrevida Mayor incidencia de metástasis
Mayor evidencia de complicaciones de la RT holocraneana
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EVOLUCION
¿ Y la cirugía?
TAMBIEN !!!!!!
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NEURONAVEGACION
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TOMOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
• Equipos portátiles • Menos costoso • Rápido • No requiere adaptación especial
• Poca resolución en la imagen • Radiación sobre el paciente + radiación dispersa.
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RESONANCIA INTRAOPERATORIA
• Mejor resolución en la imagen • Detección de remanentes • No irradiación
• Adaptación del quirófano • Adaptación del instrumental • Costoso • Más prolongado
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RESONANCIA INTRAOPERATORIA
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RESONANCIA INTRAOPERATORIA
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TECNICAS FLUORESCENTES
• Permite una mejor discriminación visual
entre el tejido sano y patológico sobre todo en lesiones infiltrantes
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TRACTOGRAFIA
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TRACTOGRAFIA
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RMN FUNCIONAL
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RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR
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NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA
![Page 27: Presentación de PowerPoint - Grupo Aran · RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR . NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA . EVOLUCION •Neuronavegación •Tac intraoperatoria •RMN](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042212/5eb549de9543f90e966a5ae3/html5/thumbnails/27.jpg)
EVOLUCION
• Neuronavegación
• Tac intraoperatoria
• RMN intraoperatoria
• RMN funcional
• Tractografía
• Neurofisiología intraoperatoria
• Cirugía en paciente despierto
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“Cuando uno tiene un martillo cree que todo es un clavo”
![Page 29: Presentación de PowerPoint - Grupo Aran · RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR . NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA . EVOLUCION •Neuronavegación •Tac intraoperatoria •RMN](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042212/5eb549de9543f90e966a5ae3/html5/thumbnails/29.jpg)
CIRUGIA • Muy baja morbimortalidad • Técnicas mínimo invasivas • Corta estadía de internación ( 3 días) • Rápida resolución del efecto de masa • Descenso de corticoides
NO DESCARTARLA
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RADIOCIRUGIA
• Lesiones únicas • Lesiones múltiples ( 50-63%) 2 a 4 lesiones > a 4 lesiones
N° DE LESIONES
Es más importante la sumatoria de volúmenes que el número absoluto y más aún la integral de dosis que recibe el cerebro sano
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METASTASIS UNICA
NO EFECTO DE MASA
EFECTO DE MASA
NO RESECABLE RESECABLE
RC
INCOMPLETA
COMPLETA
RC LECHO TUMORAL
RECIDIVA TUMORAL
LOCAL
NUEVAS LESIONES
CG O RC RC / RT HOLOC
G
P
FRACC.
CG
Alta incidencia sangrado
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METASTASIS 2-4
2° RC
NUEVAS LESIONES LOCAL
PROGRESION
RT + BOOST RC RC + RT ? RC
RADIOSENSIBLE
MAL ESTADO GRAL
BUEN ESTADO GRAL
RC o RT
RADIORESISTENTE
TAMAÑO ? LOCALIZACION?
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MORBILIDAD CORTICOIDEA
Proporcionales a dosis y tiempo de uso
• Cushing : obesidad, hirsutismo, acné, retraso en cicatrización, estrías, fragilidad capilar, inmunosupresión , hta, hiperglucemia, retención hídrica, edemas, hemorragias gastrointestinales, osteoporosis, necrosis avascular, cataratas, glaucoma, miopatía, temblor, insomnio, irritabilidad etc etc….
Considerar que la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital reducen la vida media plasmática de la dexametasona a la mitad.
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CASO 1 62 años. KPS 100. Secundarismo de mama. Enfermedad sistémica controlada. 2 lesiones RC en 3 Fr.
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CASO 1
Ocho meses post RC
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CASO 1 11 meses post RC
![Page 37: Presentación de PowerPoint - Grupo Aran · RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR . NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA . EVOLUCION •Neuronavegación •Tac intraoperatoria •RMN](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042212/5eb549de9543f90e966a5ae3/html5/thumbnails/37.jpg)
CASO 1 Dos días postop.
![Page 38: Presentación de PowerPoint - Grupo Aran · RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR . NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA . EVOLUCION •Neuronavegación •Tac intraoperatoria •RMN](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042212/5eb549de9543f90e966a5ae3/html5/thumbnails/38.jpg)
CASO 1
• 4 hs de cirugía • 3 días de
internación • Sin secuelas • 11 meses de
corticoides a dosis altas (¿sin secuelas?)
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CASO 2 54 años. Carcinoma broncopulmonar
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CASO 2
![Page 41: Presentación de PowerPoint - Grupo Aran · RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR . NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA . EVOLUCION •Neuronavegación •Tac intraoperatoria •RMN](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042212/5eb549de9543f90e966a5ae3/html5/thumbnails/41.jpg)
CASO 3 68 años. Primario pulmonar operado. 2 Lesiones. Derivado para RC.
![Page 42: Presentación de PowerPoint - Grupo Aran · RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR . NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA . EVOLUCION •Neuronavegación •Tac intraoperatoria •RMN](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042212/5eb549de9543f90e966a5ae3/html5/thumbnails/42.jpg)
CONSIDERAR LA CIRUGIA
Siempre Radiocirugía postoperatoria
Control tumoral s/RC c/RC
6 meses 57% 83%
12 meses 45% 72%
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“Cuando uno tiene un martillo cree que todo es un clavo”
UTILICEMOS TODAS LAS HERRAMIENTAS DISPONIBLES
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GRACIAS !!!!!