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Leopoldo G. [email protected]ía, Instituto de MedicinaFacultad de MedicinaUniversidad Austral de Chile
PROTEINURIA(ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y
SIGNIFICADO CLINICO)
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ERC: Antecedentes generales
• ERC afecta 5-7% de la población mundial• ERC es un grupo de alto riesgo de hospitalización
• ERC es un grupo de alto RCV (peor que tener antecedentes de evento CV o DM)
• El 80% de los ERC desconoce su condición y progresa en su enfermedad sin percatarse de ello
• La mitad de los sujetos con ERC mueren de eventos CV antes de requerir TSR
• Dos de cada 3 sujetos con ERC mueren dentro de los primeros 5 años de diálisis (peor expectativa de vida que la ICC o muchos cánceres)
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¿CÓMO DEFINIMOS ERC?
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EVALUACIÓN DE DAÑO RENAL
1. Proteinuria
2. Sedimento urinario
3. Estimación de la filtración glomerular
4. Imágenes renales
5. Evidencia histológica (Biopsia renal)
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Proteinuria (medición)• Examen de orina completo (utilizando tiras reactivas)
• Determinación de los niveles de albuminuria (ensayosinmunológicos con mayor sensibilidad)
• Cuantificación de la proteinuria (aislada o de 24 horas)
• Indice Albuminuria/Creatininuria en muestra aislada:
• Corrige los errores del volumen urinario
• Excelente correlación con los análisis de 24 horas.
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Medición de la albuminuria (microalbuminuria)
• NO sirve el ex de orina corriente (sensibilidad 300 mg/día)
• Muestra aislada de orina (idealmente matinal, con medición concomitante de creatininuria para corregir cambios de concentración urinaria).
Expresar en mg albúmina/g de creatinina
• Evitar toma de muestra con ejercicio e infecciones (no sólo ITU)
• Evitar el término “microalbuminuria”. (VN sería ahora hasta 10 mg/g)
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Definición de Proteinuria y Albuminuria
Sociedad Chilena de Nefrología, Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación,manejo y complicaciones. Rev Méd Chile 2009; 137: 137-177
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Kidney International (2008) 74, 22–36
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Figura 1Rápida aparición de albúmina
en el ribete en cepillo
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Figura 2 Albúmina pasa a la base del ribete en cepillo
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Figura 3 Albúmina en la base del ribete en cepillo
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Figura 3 Albúmina en vesículas intracitoplasmáticas
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Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 809–825
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Proteinuria Selectiva
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Proteinuria No Selectiva
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Proteinuria masiva con disfunción tubular secundaria
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Proposed schema unifying the mechanisms of proteinuria and decrease in GFR in DKDKidney International (2008) 74, 22–36
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La naturaleza progresiva de la ERC
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La proteinuria como el principal factor de riesgo de progresión en ERC (screening de 107.192 sujetos adultos) Iseki, KI 1996
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Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Ruggenenti, KI, 1998
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Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropaties. Ruggenenti et al, Kidney International, Vol. 53 (1998), pp. 1209–1216
La proteinuria además aumenta la mortalidad CV y total
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Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Ruggenenti, KI, 1998
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Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Ruggenenti, KI, 1998
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En Diabetes
• UKPDS 74 (diabéticos tipo 2 sin albuminuria).Niveles más altos de albuminuria, dentro del rango normal, se asocian con:• Aparición de microalbuminuria persistente
• Compromiso funcional renal
• En diabéticos CON nefropatía diabética:• RAC basal es un buen predictor de ERCT
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Albuminuria como marcador pronóstico de ERCT (NKF)
RR de ERCT
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Cravedi & Remuzzi, Br J Clin Pharmacol 2013
La naturaleza progresivade la ERC
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Mecanismos de daño por proteinuria• Injuria o apoptosis podocitaria
• Toxicidad mesangial
• Sobrecarga tubular e hiperplasia
• Toxicidad específica (transferrina/hierro ó albúmina/ácidos grasos)
• Inducción de citoquinas proinflamatorias/profibróticas (MCP-1, TGF-β,
PDGF, etc.)
• Inducción de transición epitelio-mesenquimática
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Transición epitelio-mesenquimática inducida por albúmina in vitro
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Activación de cascada TGF-β/Smad en células TCP por proteína in vitro
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Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 30, Issue 5, 02 August 2014, Pages 706–712, https://doi.org/10.1093/ndt/gfu261
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Transplantation Reviews 2012 , Gorriz % Martinez-Castelao
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Citado en Bakris Clin JASN 2008
Reducción en la proteinuria induce renoprotección
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ERC y eventos CVJASN 20: 1813–1821, 2009
![Page 42: Presentación de PowerPoint - ALANEPE](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081701/62e467098c365d02c8362444/html5/thumbnails/42.jpg)
Pharmacotherapy 2003
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La presencia de albuminuria en HTA esencial anormal predice la presencia de otros daños en órganos blanco
PONTREMOLI et al, J Am Soc Nephrol 13: S169–S172, 2002 Microalbuminuria and Primary Hypertension
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Roland E. Schmieder et al. JASN 2011;22:1353-1364
Cambios en la excreción RAC y RCV en 2 años:
seguimiento prom 32 meses
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Albuminuria Regression and All-Cause Mortality among Insulin-Treated Patients with Type 2 Diabetes: Analysis of a Large UK Primary Care Cohort (Am J Nephrol 2019)
Cohorte de 11,074 DM2 usuarios de insulina y con nefropatía (ACR ≥300 mg/g) entratamiento.
Se separan en dos grupos
1. < 300 mg/g (con regresión de albuminuria) 2. >300 mg/g ((sin regresión de albuminuria)
Seguimiento por 5 años :La regression de la albuminuria se asocial con REDUCCIÓN EN LA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSAConclusión: Albuminuria no solo es un marcador de riesgo renal y resgo CV, sino que esun objetivo terapéutico independiente
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Mortalidad por cualquier causa p<0.05
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Eventos CV (p<0.05)
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IAM no fatal (sin diferencias)
AVE no fatal (p<0.05)
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Muchas gracias!
Desierto Florido, Atacama, 2017 Garra de león, Desierto Atacama 2017