PRESCRIPTION
SUIVI
OPTIMISATION
DE LA DIALYSE PERITONEALE
Jean Philippe RyckelynckService de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION R ENALE
CHU Clemenceau CAEN
CUEN 2009
Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale ?
� Perméabilité de la membrane péritonéale
� Caractéristiques sociales et professionnelles
� Critères de dialyse adéquate
MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE
(DPCA)
LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE
(DPA)
LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE (DPCA)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DPCA AVEC ECHANGE NOCTURNE AUTOMATISEE
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE FLUCTUANTE
9 à 10 heures
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE INTERMITTENTE NOCTURNE (DPIN )
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE OPTIMISEE (DPCO)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
Les outils de la prescription
� LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE
� LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES (S urface et Volume )
� LA PERMEABILITE PERITONEALE
� LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE
� LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)
� LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE
Ryckelynck JPh - 4th Moroccan Congress of Nephrology September 2004 - AGADIR
Components of Prescription Management
� Body Size
� Residual Renal Function
� Peritoneal Membrane
� Modality (CAPD, CCPD, COPD ….)
� Fill Volume
� Number of Exchanges
� Dwell Time
� Glucose concentration
Fixed Parameters Adjusted Parameters
Fonction rénale résiduelle et survie des patients
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4
C créat rénale 0,0 - 7,1 7,2 - 18, 9 19,0 - 39,9 > 39,9 l/sem/1,73m 2
réf.
Rocco MV et al Perit Dial Int 2002, 22 : 371- 379
rr
Predictors of RRF loss in patients initiating dialy sis therapy following multivariate analysis
Diabetes Female Non-white CrCl at PD PD ACEI CCB(as comorbidity) (vs Male) ( vs White) ESRD (vs HD)(vs HD) Use Use
(ml/min)
1,82
1.45 1,57
0,97
0,35
0,680,77
0
1
2
Odd
s ra
tio (
UV
< 2
00 m
l)
More risk
Less risk
**
**
±
± P = 0.01
* P < 0.001 ** P = 0.0001
† †
†
† P = 0.006
65% reduction65% reduction
Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11 : 556-564
† † P = 0.09
*
Prescriptions selon la fonction rénale résiduelle
� C créatinine < 2ml/mn/1,73 m 2 ou diurése < 300 ml/24h
� FFR négligeable
� Régime continu indispensable
� Choix difficile si surface corporelle importante et perméabilité faible
� C créatinine > 2ml/mn/1,73 m 2
ou diurése > 300 ml/24h
� FFR à prendre en compte
� Régime intermittent possible (5 à 6 jours/7, ventre vide le jour (DPA) ou la nuit (DPCA)
� Grand choix de modalités
� Technique plus facilement adaptable au mode de vie du patient
EAPOS Study
European APD Outcomes StudyBrown EA et al JASN 2003, 14 : 2948-2957
M0 M12 M24 p
Patients 177 95 51
Diurèse (ml/j) 110 85 100 ns
Volume infusé (ml/j) 15670 16343 16736 ns
Echange supplémentaire 54% 77%
Ccréat l /sem/1,73 m 2 60,71 68,73 70,06 p = 0,07
Kt/V médian 2,32 2,33 2,47 p = 0,07
UF (ml/j) 1168 1046 1000 ns
26 centres (13 pays) chez 177 patients anuriques (S = 1,75 ± 0,22 m2) suivis pendant 2 ans (D/P créatinine = 0,74 ± 0,12)
Indications de la dialyse péritonéale
� SELON LA PERMEABILITE PERITONEALE
� SELON LE PATIENT (indications socioprofessionnelles ou familiales, pathologies associées)
Peritoneal membrane permeability
15%
37%
33%
15%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Low Low-Avg High-Avg High
% o
f Patients
Mujais et al, Peritoneal Dial Int. 2001;21:S10
*D/P creatinine; N=1220
Perméabilité péritonéale en début de traitement
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
H HA LA L
USAStockhlomAmsterdamJapon
Prévalence
Mujai S, Perit Dial Int 2000; 20, suppl 4: s5-s21
Peritoneal dialysis modality according the Peritone al Equilibration Test PET
High permeability
(D/P > 0,80)
High permeability
High average
Low average
Low permeability
Low permeabilityLow average High averageHigh permeability
APDCCPDCOPD
Peritoneal dialysis modality according to Peritonea l Equilibration test
Low permeability
(D/P ≤ 0.34)
RRF > 2 ml/mn RRF < 2ml/mn
CAPD
DPCA (5)
Hemodialysis
High permeability
High average
Low average
Low permeability
Low permeabilityLow average High averageHigh permeability
Intérêt de la mesure de la pression intrapéritonéal e
� Apprécier la tolérance du volume intrapéritonéal
� Optimiser l’ultrafiltration
PIP mesurée avec un VIP de 2 litres VIP maximal à pr escrire
< 14 cm H20 3,0 litres
15 cm H20 2,5 litres
16 cm H20 2,0 litres
17 cm H20 1,5 litres
18 cm H20 1,0 litre
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée
Débit du cathéter
� Essentiel surtout en DPA
� Drainage biphasique
� phase initiale rapide : débit élevé = 150 - 250 ml/m n avec drainage de 80% de la cavité
� phase lente : débit faible = 50 ml/mn avec drainage du reste de la cavité� entre les 2 phases : point de cassure ou break-poin t
� Volume au break point
� variable selon les individus� fonction de la position du KT et de la morphologie de la cavité
� Caractéristiques d’un KT bien fonctionnel
� débit initial ≥ 150ml/mn� volume au break point ≤ 500ml
R Milongo PHARE 2007
La phase de drainage est biphasique
Le point de cassure intervient apparaît quand le vo lume résiduel est de 425+/-239 ml, variable selon les patients mais constant chez un m ême patient
P-Y Durand
Les outils de la prescription
� LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE
� LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES
� LA PERMEABILITE PERITONEALE
� LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE
� LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)
� LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE
Les caractéristiques d’un échange de longue durée
� En cas d’intervention d’une IDE à domicile, la durée sera de 12 heures environ (le plus souvent DPCA)
� En cas de patient autonome en DPA sur cycleur, la d urée du sommeil du malade doit être prise en compte : durée moyenne no cturne de 8 à 10 heures
� évaluer la charge glucidique, l’extraction sodée, l a qualité de vie, l’observance
Patients incidents traités en DPA assistée (RDPLF)
The long dwell: an integral component of PD
Dwell3
Dwell2
Dwell4
Dwell1
Long dwell
Night-time period Day-time period
Long dwell daydwell
daydwell
daydwell
icodextrine use
icodextrine use
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LDianeal4.25%
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LExtraneal
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LNutrineal
2.5 LDianeal1.5%
2.5 LExtraneal
Glucose absorbed = 159 g/day
Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%)
Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%)
Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41
Thérapeutique optimale chez le diabétique en dialys e péritonéale
� DPCA versus DPA sur cycleur ?
� Cycles plus nombreux en DPA
� Volume de dialysat plus important en DPA
� Charge en hydrates de carbone plus élevée en DPA
� Meilleure UF en DPA chez les patients peut-être plus souvent hyperperméables ….. ?
Suivi des patients en dialyse péritonéale
� Varie d’un centre à l’autre
� Fonction de la “typologie” des patients
� Consultation médicale, infirmière, diététique
Suivi des patients en dialyse péritonéale
� Appréciation de l’état général
� Recherche de signes fonctionnels
� Appréciation du transit intestinal
� Poids, pression artérielle , évaluation de l’inflat ion hydrosodée
� Examen du site d’émergence du cathéter et du tunnel
Suivi des patients en dialyse péritonéale
� Bilan mensuel
� Urée, iono sanguin avec bicarbonates, créatininémie , calcémie, phosphorémie, albuminémie, numération for mule sanguine
� Bilan trimestriel
� Bilan lipidique, martial, PTH
� Bilan semestriel
� APEX ou PET *� Kt/V, clairance totale de la créatinine
* à faire initialement environ 1 mois après la mise e n DP
Suivi des patients en dialyse péritonéale
� Bilan annuel
� Radiographie pulmonaire
� Electrocardiogramme
� Echocardiogramme
� Echographie abdominale
Suivi des patients en dialyse péritonéale
� Prélèvement bactériologique de l’émergence
� Non systématique …. � Si orifice de sortie du cathéter anormal
� Prélèvement cyto-bactériologique du dialysat
� En cas de présence de fibrine� Si anomalies à la bandelette� Si liquide trouble � Si hémopéritoine
� Prélèvement biochimique du dialysat si aspect laite ux ou selon le contexte clinique
Surveillance journalière à domicile
� Poids du patient
� Température
� Tension artérielle
� Surveillance des poches (poids, aspect du liquide)
Surveillance journalière à domicile
� Poids du patient
� Tous les matins
� Conditions identiques
� Prise de poids = risque de surcharge hydrosodée
� Parallèlement : surveillance de la présence ou non d ’oedèmes des membres inférieurs
Surveillance journalière à domicile
� Tension artérielle
� Une fois par jour
� Hypertension artérielle : souvent associée à une prise de poids, traduisant une surcharge hydrosodée
� Hypotension artérielle : déshydratation ? réduire les poches hypertoniques ?
� Prévenir le centre dans les deux cas
� Télemédecine (Diatelic)
ETAT NUTRITIONNEL NORMALCONTROLE DE LA PRESSION ARTERIELLE
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE
EQUILIBRE HYDROSODE
PREVENTION OSTEODYSTROPHIERENALE
QUALITE DE VIE
CONTROLE DE L’ANEMIE EQUILIBRE
ACIDOBASIQUE
EPURATION DES TOXINES
DIALYSE ADEQUATE
Optimisation de la dialyse péritonéale
La Dialyse Péritonéale adéquate
A. Evidence CLes cibles à atteindre en dialyse doivent porter su r l’épuration de l’urée et des fluides
B. Evidence CCes cibles doivent être atteintes par les clairance s péritonéales seules. La clairance rénale de l’urée et la production d’urine doivent être soustraites de ces cibles
C. Evidence APour un anurique, KT/V urée péritonéal minimum = 1.7/semaine.Evidence BUF péritonéale minimum = 1 litre par jourEvidence CLa FRR compense ces minima quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes
La Dialyse péritonéale adéquate
D. Evidence CQuand les valeurs cibles ne sont pas atteintes : suivi attent if du patient surles signes de surcharge hydrique, urémie, malnutrition. Le s changements deprescription sont à considérer
E. Evidence CChez les hypoperméables en DPA, la clairance de la créatinin e de 45l/semaine/1.73m² doit être atteinte en plus des autres vale urs à atteindre(KT/Vurée = 1.7/semaine et 1 litre d’UF/jour)
Adaptation de la “dose de dialyse”
� Selon l’état clinique +++
� En tenant compte de la fonction rénale résiduelle
� Pour atteindre les cibles définies par
� Le Kt/V hebdomadaire de l’urée
� La clairance de la créatinine hebdomadaire normalis ée
Perméabilite péritonéale
� Hyperperméabilité péritonéale
� Absorption rapide du glucose avec baisse concomitan te du gradient osmotique (D/D0 < 0,38)
� Saturation rapide du dialysat en créatinine (D/P > 0,65)
� Absence de baisse de la concentration en sodium du dialysat
Cycles courts en Dialyse Péritonéale Automatisée (D PA)
Perméabilité péritonéale
� Hypoperméabilité péritonéale
� Désaturation lente du dialysat en glucose (D/D 0 > 0,38)
� Saturation lente du dialysat en créatinine (D/P < 0 ,65)
cycles longs en DPCA
transfert en hémodialyse ?
Equilibre hydrosodé (I)
� La composition des solutés conditionne l’ultrafiltr ation et l’extraction sodée
� Nécessité d’une évaluation du bilan hydrosodé
� Dialytique� Urinaire
Equilibre hydrosodé (II)
� Déplétion hydrique (U+P) ≥ 1 litre
� Extraction sodée (U+P) de 100 à 200 mmol par jour
� Adapter les apports alimentaires
� Utilisation de diurètiques à fortes doses
� Combinaison avec UF en Hémodialyse
Critères nutritionnels
� Albuminémie (n > 35 g/l) …
� Taux du catabolisme protidique normalisé ou NPCR (n > 1,2 g/kg/j)
� Correspond à la quantité de protéines métabolisées par l’organisme au cours des 24 heures
� Est équivalent à la quantité de protéines ingérées en état stable
� A corréler avec l’enquête diététique
� Evalué à partir de l’urée urinaire et dialytique
� Si dénutrition apports protéiques par voie orale ou péritonéale (Nutrineal®)
Equilibre acidobasique
� Apports alimentaires excessifs en protéines
� Maintien d’un taux de bicarbonates plasmatiques >23 mmol/l
� Dialysat contenant du lactate à 40 mmol/l, lactate + bicarbonate (Physioneal®) , bicarbonate (Bicavera®)
� Utilisation du carbonate de calcium per os
Prévention cardiovasculaire
� Complications cardiovasculaires = première cause de décès en dialyse et transplantation rénale
� Facteurs favorisants :
� Hypertension artérielle� Athérome � Hypertrophie ventriculaire gauche� Dyslipidémie� Tabac� Hyperhomocystéinémie
Contrôle de l’anémie
� Anémie moindre qu’en hémodialyse
� Carence martiale plus difficile à traiter
� Posologie moindre d’érythropoïétine
� Administration hebdomadaire, voire moindre, en traitement d’entretien
En résumé :
� Kt/V ≥ 1,7 par semaine
� Clairance de la créatinine ≥ 45 l / sem / 1,73 m2
� Déplétion hydrique quotidienne : 1 - 1,5 l
� Extraction sodée quotidienne : 100 - 200 mmol/l
� Hémoglobine : 11 - 12 g/dl
� PTH plasmatique : 150 - 300 ng/ml