Transcript
個人登録用紙年度 期 北海道 地区
□新規入会 (前・中・後）□変更（チーム、・住所・氏名など ) □
□□
更新
ショップ名
氏名
住所
ふりがな
登録チーム
PDL No.TEL性別 男 女
ディーラーディーラー名 地区
領収額 \
\
領 収 書(キリトリ )
割印
平成 年 月 日
PDL入会金、年会費として領収致しました。PDL北海道事務局〒064-0805北海道札幌市中央区南 5条西４丁目日劇ビル 2階SunnySideup 内TEL011-521-0595
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