Download - Pp dokep kel 2.2
Page 1
JENIS MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
OLEH:
NOVI NOPIANTI
NOVI NURYATNI
NOVIANTI SUKAWATI PERTIWI
SAEPUL ANWAR
SAEPUNAJAT HAMDANI
Page 2
PROGRESS-ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA
PERKEMBANGAN/KEMAJUAN)
Progres Oriented Record atau sering juga
disebut Progres Note, merupakan
pencatatan yang berorientasi pada
perkembangan yang terjadi pada pasien,
yaitu dimana kemajuan maupun
kemunduran kondisi pasien dipantau dan
dicatat secara menyeluruh.
Page 3
LANJUTAN....
TIGA JENIS PROGRESS-ORIENTED RECORD :
Catatan Perawat
Lembar Alur (Flowsheet)
Catatan Pemulangan (Discharge Notes)
Page 4
LANJUTAN....
Ada beberapa bentuk format acuan
Progress Note, diantaranya:
1. S.O.A.P
2. S.O.A.P.I.ER
Umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
Lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan.
Page 5
LANJUTAN....
TGL
.
WAKT
U
MASALA
HS . O . A . P
30/
6/0
1
Jam
14.00
Integrita
s
kulit
S : Pasien mengeluh rasa nyeri
sekitar luka
ketika dipalpasi.
O : Pada balutan luka terlihat
warna jambu
dan tidak berbau.
A : Luka memperlihatkan tanda
awal dari
penyembuhan.
P : Teruskan perawatan luka.
Tanda tangan : Zr. Aminah
CONTOH FORMAT S.O.A.P
Page 6
CONTOH S.O.A.P.I.E.R
TGL.WAKT
U
MASALA
HS . O . A . P . I . E . R
30/6
/01
17.00 Luka
Infeksi
S: Pasien mengeluh nyeri
sekitar luka ketika
dipalpasi.
O : Pada balutan luka terlihat
ada nanah
dan berbau.
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka.
I : Basahi luka dengan NaCl
0,9% sesuai
instruksi.
E : Luka masih bernanah.
R : Ganti balutan menjadi 2
kali/hari.
Page 7
LANJUTAN....
KEUNTUGAN PROGRES ORIENTED
RECORD/PROGRES NOTE :
1. Fokus catatan asuhan masalah keperawatan
lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi .
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat.
4. Daftar masalah merupakan checlist untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan.
Page 8
LANJUTAN....
KERUGIAN PROGRES ORIENTED
RECORD/PROGRES NOTE :
1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah.
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
4. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan.
Page 9
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung kepada klien.
Kerugian CBE diantaranya pencatatan secara narasi
sangat singkat. Sangat tergantung pada “cheklist”.
Kemungkinan ada catatan yang masih kosong atau
tidak ada.
Page 10
LANJUTAN....
Pedoman Penulisan CBE, diantaranya:
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan.
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada saat klien pulang.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan.
Page 11
PROBLEM INTERVENSTION & EVALUATION (PIE)
o Dibuat pada tahun 1984 di Craven Country
Hospital di New Bern, California Utara.
o PIE → Problem-Intervenstion –Evaluation .
o Sistem pencatatan PIE adalah suatu
pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
Page 12
LANJUTAN....
Sistem PIE, terdiri dari :
1 •Lembar Pengkajian Pasien Harian
2 •Catatan Perkembangan
Page 13
LANJUTAN....
FORMAT PENULISAN P-I-E :
P → Problem/Masalah yang dihadapi klien dan ditulis
dalam bentuk
diagnosa keperawatan.
Contoh: Tidak efektif jalan napas b/d
penumpukan sekret.
I → Intervensi yang harus dilakukan untuk masalah.
Contoh: - Beriakan posisi semi fowler.
- Lakukan postural drainase dan fisioterapi
dada.
E → Evaluasi terhadap tindakan yang diberikan
Contoh: Klien bernapas dengan normal
RR=18x/menit,
auskultasi terdengar ronchi.
Tanda Tangan, Nama Perawat. Catatan Sumber.
Page 14
MODEL DOKUMENTASI PIE(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)
NAMA/UMUR : NO. REG. :
RUANGAN : NO. KAMAR :
NO TANGGAL/ JAM MASALAH INTERVENSI
EVALUASITTDP S M
1 10-10-10/ 10.00
Ketidakefektifan pola napas b/d kurangnya pengembangan paru, adanya cairan dalam rongga pleura.
Tujuan: Pola napas efektif setelah perawatan selama 24 jam.Kriteria hasil: - Irama dan kedalaman pernapasan normal.- Sesak hilang.- Analisa gas darah normal.
Rencana tindakan:1. Posisi tidur fowler atau semi fowler.2. Oksigen sesuai advis Dokter.3. Kolaborasi : - Aspirasi pleura - Analgesic4. Observasi TTV5. Analisa gas darah
S0Ap
S0Ap
S0Ap
Page 15
LANJUTAN....
KEUNTUNGAN MODEL P-I-E :
1.Memungkinkan pemberian asuhan
keperawatan yang kontinu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan.
2.Perkembangan klien mulai dari klien
masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
Page 16
LANJUTAN....
KERUGIAN MODEL P-I-E :
Salah satu kerugian model P-I-E ialah
keharusan untuk mencatatn masalah
setiap 8 dan 24 jam dapat
menimbulkan dokumentasi yang
panjang, terutama jika pasien
mempunyai banyak masalah.
Page 17
FOCUS(PROCESS ORIENTED SYSTEM/POS)
Pencatatan fokus adalah metode yang
mengatur pendokumentasian naratif dengan
memasukkan data, tindakan dan respons
untuk setiap masalah yang diidentifikasi.
Penulisan dalam format ini menggunakan
format DAR (Data - Action – Response).
Page 18
LANJUTAN....FORMAT DAR
D→ Data
A→ Action
R→ Response
Berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang mengandung masalah.
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien untuk mengatasi masalah.
Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.
Page 19
LANJUTAN....
KEUNTUNGAN MODEL FOKUS:
1. Memberikan struktur pada catatan perkembangan
dengan mengelompokkan isi catatan
perkembangan tersebut menjadi data, tindakan,
dan respon.
2. Meningkatkan dokumentasi proses keperawatan
(terutama evaluasi) dengan menyegerakan perawat
untuk memasukkan respons pasien dalam catatan
perkembangan.
3. Meningkatkan pemikiran analitik dengan
mengharuskan perawat menganalisis data dan
menarik kesimpulan berkaitan dengan status
pasien.
Page 20
LANJUTAN....
KERUGIAN MODEL FOKUS :
1.Penggunaan Pencatatan Action dapat
membingungkan, khusunya tindakan
yang akan atau yang telah
dilaksanakan
2.Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.
Page 21
FORMAT MODEL FOKUS
TGL./
WAKTU/
TANDA
TANGAN
FOKUSCATATAN PERKEMBANGAN
KATEGORI : D.A.R
.../..../..../..../ jam .....
Tanda tangan
Keadaan pasien, diagnosa keperawatan, masalah, penyebab, atau definisi karakteristik dinyatakan dalam FOKUS
DATA: tahap pengumpulan data dan informasi. Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung FOCUS.
ACTION: Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis.
RESPONSE: Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatan/ medis.
Page 22
CONTOH FORMAT FOKUS(1) :TGL./
WAKTU/ TANDA
TANGAN
FOKUSCATATAN PERKEMBANGAN
KATEGORI : D.A.R
24 Agustus 2012/ malam hari/ jam 23.00
Nursalam
Intoleransi aktivitas
D :
DS : Pasien mengeluh lemas dan pegal-
pegal.
DO : Pasien nampak lemas; aktivitas pasien
dibantu;
gula darah sewaktu 223 mg/%.
A : - Berikan alternatif dengan periode
istirahat yang
cukup tanpa diganggu.
- Diskusikan dengan pasien kebutuhan
akan
aktivitas.
- Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas
pasien.
- Pantau tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu.
R : Klien masih tampak lemas.
Page 23
LANJUTAN....
TGL.WAKT
UMASALAH D . A . R
2/3/12
21.00
23.0
0
Nyeri/Pain
Potensial
Infeksi
Peningkatan
Suhu
D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena
merasa
panas dan nyeri.
A : Diberikan Pyiridium 200mg sesuai instruksi
dokter.
R : Pasen masih kesakitan.
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali,
warna
kuning butek).
A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum,
bed
rest.
D : Suhu 39,5 0C
A : Oral antipiretik sesuai
instruksi.
R : Tidak ada rasa sakit, b a k
(1 kali), suhu 39,3 0C.
CONTOH FORMAT FOKUS(2) :
Page 24
THE END....
THANK YOU!!HOPEFULLY USEFUL!
^^,
SEE YOU.....!!! ^_^
MINNA~ GANBARIMASU!! ^_^