Povišena temperatura – prijatelj ili neprijatelj
Prof. dr Branimir Nestorović
Vrlo toplo…
Globalno otopljenje…
Mada neki ne veruju u to…
Istorijat
• Pre stotinak godina povišavanje telesne temperature na 41°C dovodilo je do oporavka od malarije i sifilisa u 70-80% slučajeva
Fobija…
• Izazvaće konvulzije, oštetiti mozak…
Fobija…
• Ako se ne skida porašće…
105°F=40,5°C109°C=43,3°C
A medicinske sestre…
• 43% misli da temperatura može da predje 41,1°C
• 43% ne zna dokle može da raste • 22% da može da ošteti mozak• 8% da od nje može da se umre• 82 da je “uopšte opasna”
Pediatric emergency department nurses' perspectives on fever in childrenPediatric Emergency Care: Volume 16(1) February 2000 pp 9-12
A pedijatri…
• 49% veruje na visoka temperatura može dovesti do nastajanja febrilnih konvulzija
• 22% veruje da može doći do oštećenja mozga
May A, Bauchner H. Fever phobia: the pediatrician’s contribution. Pediatrics 1992; 90: 851–4
Dok mozak ne proključa…
Koliko je stvarno opasna?
• Do 41,6°C nije pokazan nikakav štetan efekat
• Preko 42,2°C (tokom toplotnog udara) može da bude letalno
Koliko davanje antipiretika štiti od febrilnih konvulzija?
• Davanje antipiretika ne prevenira nastajanje febrilnih konvulzija i ne bi ih trebalo koristiti u te svrhe
• Davanje antipiretika samo radi snižavanja telesne temperature nije opravdano
NICE Clinical guidelines, 47, 2007
Koliko je normalno?
Carl Wunderlich (1815-1887)
Koliko je normalno?
Rektalna temperatura37,8°C
37,2°C
37,2°C
Kako nastaje?
Interlukein 1 indukuju sintezu PGE2 u medijalnom preoptičkom talamusu (MnPO), impuls ide u paraventrikularna jedro (PVN), dorzomedijalno jedro (DMN) i raphae pallidus (RPa) odakle se aktivira autonomni nervni sistem
Da li je temperatura korisna?
• Verovatno čim postoji• Porast za 2-3°C povećava metabolizam za oko
20%• Skraćuje trajanje mnogih bolesti, hipotermija
pogoršava mnoge infekcije• Uglavnom prolazi sama, retko dostiže
“opasne” nivoe• Antipiretici poništavaju korisne efekte
povišene temperature
Aspirin
Hoffman, 1890.
Paracetamol
Von Mering (1983)
Aktivnost prema perifernoj COX (van CNS) svega oko 5%
Paracetamol
• Nijedno ispitivanje nije pronašlo jasne povoljne efekte paracetamola kod virusnih ili bakterijskih infekcije
• Potrebno je da se daje samo deci sa jasnim poremećajem opšteg stanja
Russell FM i sar, Bull WHO, 2003,81:367.
Ibuprofen
• Sintetisan 1949• OTC 1984
Veoma siguran
Da li…
• Nema jasnih dokaza o koristi antipiretika u febrilnog deteta (ne skraćuju trajanje bolesti, uglavnom je produžavaju)
• Fizičke metode rashladjivanja nikada ne koristiti
Carey JV,Journal of Clinical Nursing, 19: 2377–2393, September 2010
Fizičke metode snižavanja temperature
• Snižavanje temperature u okolini deteta• Uklanjanje odeće• Trljanje kože vlažnim sundjerom sa vodom iz
česme
Frikcije alkoholom
• Apsolutno kontraindikovane 1. Brzo hladjenje kože dovodi do kompenzatornog
stvaranja toplote, pa posle inicijalnog pada dolazi do brzog porasta temperature
2. Hladjenje kože dovodi do vazokonstrikcije, čime se smanjuje odavanje toplote
Pitanja u vezi frikcija
• Koja temperatura vode ?• Koliko dugo ih izvoditi ?• Kakvom vrstom materijala (sundjer, peškir itd) ?• Da li ga kombinovati sa hladjenjem fenom (ubrzava
isparavanje i odvodjenje toplote) ?
Cochrane Database 2006, issue 2
• 7 studija sa 467 dece• Samo dve male su pokazale dopunski efekat
frikcija primenjenih uz antipiretike
Paracetamol vs. paracetamol sa frikcijama vodom
Doza Doza paracetamolaparacetamola
Temp. Temp. vodevode
Trajanje Trajanje frikcijafrikcija
Razlika u Razlika u temp.temp.
5-10 mg/kg5-10 mg/kg ““mlaka”mlaka” 20 minuta20 minuta 0,2 0,2 ºº C C
15 mg/kg15 mg/kg 32 32 ºº C C 15 minuta15 minuta 0,8 0,8 ºº C C
240 240 mg(preko 12 mg(preko 12 meseci)meseci)
Niža od Niža od telesnetelesne
10 – 20 10 – 20 minutaminuta
0,1 0,1 ºº C C
Frikcije
Zaključak
• Tretirati opšte simptome (malakslost, mijalgije, glavobolju itd), a ne febrilnost ako je dete dobrog opšteg stanja
Febrilnost bez vidljivog uzroka
As.dr Marina Atanasković-Marković
Definicija
• Febrilnost preko 38°C u deteta u koga fizički pregled ne ukazuje na fokus infekcije
Rizik faktori
• Uzrast ispod 3 meseca• Temperatura preko 39°C• Klinički izgled deteta• Leukociti preko 15 000• Povišena SE ili CRP
Nijedan nije definitivan
Originalni Rochesterski kriterijumi
• Studija iz 185 na 235 febrilne odojčadi mladje od 3 meseca
• Rizik od bakteremije u dece sa Le preko 15 000, štapastim leukocitima preko 1 500, nalazom leukociturije u urinu
Originalna Rochesterska studija
• 144 u grupi sa niskim, 89 u grupi sa visokim rizikom
• Nijedno iz grupe sa niskim rizikom nije imalo ozbiljnu bakteremiju, 9 u grupi sa visokim rizikom
Bakteremija i meningitis
• 9/16 sa H.influence• 6/69 sa meningokokom• 4/225 sa pneumokokom
Shapiro I sar, Pediatrics 1986,109:15
Uvodjenje HiB vakcine i učestalost bakteremije i meningitisa
AAP preporuke (1993)
Uvodjenje Prevnara
Šta sa pregledom urina?
• U dece izmedju 2 meseca I 2 godine treba misliti na urinarnu infekciju kao uzrok neobjšanjene temperature
• Potvrditi dijagnozu pregledom urina I urinokulturom
AAP Pediatrics 1999, 103:843
Studija
• 4,1% dece sa febrilnošću bez vidljivog uzroka je imalo nalaz u urinu (7,5% devojčica, nijedan dečak)
Roberts I sar, Pediatrics 1983, 103:864
Preporuke za praksu
• Ako dete izgleda loše, zaboravite sve preporuke I tretirajte ga kao sepsu
Ako dete izmedju 3 meseca I 2 godine I dobilo je najmanje 2 doze Prevnara
• Učestalost bakteremije I meningitisa je tako niska da rutinsko traganje za bakteremijom nije potrebno
• Urin I urinokultura samo u devojčica• Snimak pluća samo ako postoji tahipneja, kašalj I
drugi respiratorni simptomi
Rekurentna febrilnost
Mr sci dr Katarina Milošević
Šta je normalno?
• Do deset febrilnih epizoda godišnje• I više u dece koja pohađaju kolektiv
Long, Pediatr Clin N Am 2005, 52:811
Ključni elementi sindroma rekurentne febrilnosti
• Febrilnost kao kardinalni simptom• Ponavljanje epizoda• Bez simptoma između epizoda• Odsustvo respiratornih simptoma• U toku epizoda leukocitoza, povišena SE i
CRP• Pokretači: vakcinacije, manje infekcije,
stres
Pristup
• Ponavljani pregledi deteta, određivanje parametara zapaljenja sem ako postoji progresivni gubitak težine ili loš izgled deteta
PFAPA SINDROM
PF Periodična Febrilnost 100% A Aftozni stomatitis 70% P Pharyngitis 72% A Adenopatija 88%
ISTORIJA PFAPA
1987 Opisan sindrom - Marshall i saradnici
1989 Tonzilektomija
1992 Cimetidin
KARAKTERISTIKE
M : Ž 1:2 uzrast PFAPA 2.8g Max temp 40.50
trajanje temp. 3.8d trajanje epiz. 4.8d godišnje epiz. 11.5 “dobar” interval 28.2d srednja vred. Le 13,000 SE (prosek) 41
• ciklično pojavljivanje• za 2h “vodenaste oči”• febrilnost je glavna • stanje dobro između epiz.• temperatura (“prehlade”)
PFAPA
Karakteristike bolestiProsečni uzrast 3.3g (1m – 9.4g)Srednji uzrast 8.9 gKarakteristike epizoda dijagnozaProlazak 41%Prosečno trajanje 4.5g
Terapija Cimetidin terapija i profilaksaPrednizon prekid epizoda Tonzilektomija rezolucija u 64%
Thomas KT etal J Pediatr 1999;135:15-21
Uticaj tonzilektomije na rezoluciju PHAPA
Lečenje PHAPA Dijagnoza• klinički “najbolje”(Test: IgA i D, Le)• kontrolni pregled• izbegavati nepotrebne testove• mora biti “dobro” između Lečenje • simptomatska terapija• cimetidin• prednizon• tonzilektomija
Ciklična neutropenija
• najčešće pojava < 5 g, ređe < 1 g• trajanje febrilnosti u epizodi 5-7 d• interval “između” 3 nedelje• pridruženi simptomi: ulcerozni gingivitis,retko Clostridia• rast i razvoj• nema etničke predominantnosti• autozomno dominantno Lab analize neutropenija Etio/Dijagnoza neutrofilna elastaza
mijeloidna apoptoza dva puta nedeljno Le
Terapija G-CSF
Hereditarni febrilni sindrom(sistemske autoinflamatorne
bolesti)
• Retke bolesti, sa rekurentnim epizodama zapaljenja bez vidljivog pokretača
• Nema autoantitela niti autoreaktivnih T limfocita
• Za većinu utvrđena nasledna osnova
Hull I ar, Curr Opin Rheum 2003
Hereditarni febrilni sindromi
• Familijarna mediteranska groznica• Hiper IgD sindrom• Familijarna groznica sa deficitom TNF
receptora (TRAPS)• Kriopirin udruženi sindromi (CRAPS)
Familijarna mediteranska groznica
• Opisana 1908.• Oboleli iz Mediteranskog basena, danas i u
drugim grupama• Autozomno recesivan sindrom, najčešći od
svih
Familijarna mediteranska groznica
• Kratki ataci serozitisa i temperature (6-96 sati)
• Jak abdominalni bol, poliserozitis, erizipeloidna ospa
• Opasnost kod dugog trajanja : amiloidoza
Familijarna mediteranska groznica
Gen za FMG
Terapija FMG
• Kolhicin (prevenira atake u oko 60%, proređuje u daljih 20-30%)
Razlike• PFAPA (regularan interval pojavljivanja,
prodromalni simptomi)
• FMG (kratki ataci febrilnosti sa serozitisom)
• Hiper IgD (vrlo rana pojava, dijareja)
• TRAPS (dugi ataci, konjuktivitis sa mijalgijama, periorbitalni edemi)