Porfíria Aguda Intermitent
Cas clínic i revisió
Dra S Pozo*, Dra G Saltó**, Dr X Poza*, S Quintana***
* Metges adjunts RHB ** Cap Servei RHB *** Fisioterapeuta
Cas Clínic Dona de 42 anys
UCIES amb dolor abdominal inespecífic
26/1/12 Hosp Calella
27/1/12 Hosp Calella
28/1/12 HUGTiP
UCIES 30/1/12 Ingrés a Cir H Calella Dolor
abdominal+constipació
OD Oclusió intestinal. Rx luminograma aeri i dilatació de
nanses
-- In
30/1/12 : Ingrés a Cirurgia General . TAC abdominal no
obstrucció mecànica. Hiponatrèmia
2/2/12 : Na 117, HTA, dolor abdominal. DD SIADH, nefropatia,
Porfíria Aguda. Ingrés per MI
8/2/12 : Porfobilinogen 70 mg/24h ( N<2) en orina 24h.
Suggestiu de Porfíria Aguda Intermitent
8/2/12 Inici de parèssia proximal EEII 4+/5 i hipoestèssia a tronc
i cuixes. POSSIBLE POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA
PROXIMAL en context de dolor abdominal, trastorn iònic i
augment Porfobilinogen
9/2/12 Tractament Hemina a dosi 4 mg/kg/dia 3 dies
10/2/12 trastorn disautonòmic ( RAO, estrenyiment),
parestèssies-disestèssies,del.liris i al.lucinacions visuals,
somnolienta, MEG
13/2/12 Tetraparèssia flàccida progressiva en <24h amb inici
de dificultat respiratòria, disàrtria. Trasllat via SEM Hospital
del Mar
13/2/12-17/2/12 Ingrés a Hospital de Mar finalment no
requereix suport ventilatori i retorna
20/2/12 Nova tanda de tractament amb Hemina 4 dies més
( Recomanació Hospital Clínic Unitat Porfíries)
20/2/12 1ª valoració metge RHB : deltoides 2+, RE espatlla 2+,
Bíceps 3-, supinadors 3-, extensors canell 4, m intrínseca mà 4,
psoas 2+, quàdriceps 2+, IQT 2+, gluti mig 2, gluti major 2+,
Add 2, FE turmell 4, m abd 4.
Iniciem FST : millorar BM global, evitar complicacions debilitat m
( especialment sobre espatlles), millorar autonomia en
transferències,TO per AVD
22/2/12 EMG : Polineuropatia axonal i desmielinitzant sensitivo-
Motora, amb abundants signes denervatius aguts i patrons d´
activació deficitaris de caràcter neurogen que tradueixen
predomini de l´afectació axonal a nervis prox EE severa a
deltoides ( disminució amplitud PUMs a deltoides pot ser reflexe
d´ atròfia m secundària)
Ingrés a CONVALESCÈNCIA 8/3-19/4
Retirada sondatge urinari
Correcció trastorn electrolític
Control de les xifres tensionals
Augment de pes
Tractament disestèssies – parestèssies GABAPENTINA
Segueix fisioteràpia i TO
Millora del BM global : BM proximal EEII, BP –
deambulació 100 m sense ajuda
EMG 18/4/2012 :signes de milloria en paràmetres de
conducció n a tots els ns explorats respecte a estudi previ
, restant a límit inf de N. Signes denervatius – reinervatius
a m tributària de n femoral (L3L4) i potencials petits
reinervatius ( previ silenci elèctric) a m tributària n axilar (
C5C6)D suggerint milloria a mig plaç
FISIOTERÀPIA AMBULATÒRIA Inici 19/4: Millora BM global
EESS i EEII i deambulació
Alta de Fisioteràpia ambulatòria 26/10/2012 :
Dèficit m proximal a cuixes 4+/5, BA actiu espatlles correcte
amb BM 5.
Deambulació independent prolongada , bicicleta
Disestèssies –parestèssies a cuixes . GABAPENTINA
Inici activitat laboral
UCIES DOLOR ABDOMINAL18/12/12 Ingrés per brot PAI
Tract Hemina i alta sense complicacions
Porfíries Grup heterogeni de malalties que es caracteritzen per
alteració de la biosíntesi de grup Hem.
Classificació : agudes ( neuropsiquiàtriques), cutànies i
mixtes
Agudes poden ser letals , les crisis poden ser tractades
amb Hem Arginat
Consultar a Centres especialitzats i evitar factors
precipitants, screening familiar
Tipus de Porfíries AGUDES
• Porfíria aguda intermitent (PAI)
• Porfíria per deficiència ALA-D (Pd-ALAD)
CUTÀNIES
• Porfíria cutània Tarda (PCT)
• Protoporfíria eritropoiètica (PPE)
• Porfíria eritropoiètica congènita (PEC)
• Porfíria hepatoeritropoiètica (PHE)
MIXTES
• Porfíria Variegata (PV)
• Coproporfíria hereditària ( CPH)
Classificació Porfíries Agudes
Porfíria Aguda Intermitent ( PAI)
Porfíria per dèficit ALA-D (Pd-ALAD)
Cutànies
Porfíria Cutània Tarda (PCT)
Protoporfíria eritropoiètica (PPE)
Porfíria eritropoiètica congènita o Mal de Günter( PEC)
Porfíria hepatoeritropoiètica ( PHE)
Mixtes
Porfíria Variegata (PV)
Coproporfíria hereditària (CPH)
Altres classificacions Segons òrgan on es sintetitzen porfirines
• Hepàtiques (PAI, PV, PCT, CPH)
• Eritropoiètiques ( PPE, PEC)
Basada en l´herència
• Recessives ( PEC, Pd-ALAD, PHE)
• Dominants ( PPE, PAI, PV, CPH, PCT II i III)
• No hereditàries ( PCT esporàdica I i tòxica IV)
Basada en dèficit enzimàtic
Porfíries Agudes. Clínica Dolor Abdominal
Taquicàrdia
Estrenyiment
Nàusees, vòmits
HTA, hipotensió postural
Hiponatrèmia
Orina fosca
Síntomes NRL ( neuropatia perifèrica motora,
neuropatia sensitiva) i psiquiàtrics , convulsions, coma
* Pot haver exposició a factors precipitants
Porfíries cutànies. Clínica
Sd agut de fotosensibilitat amb lesions eritemato-
edemato-purpúriques a zones exposades a la llum
Sd subagut o crònic d´ hiperfragilitat cutània amb
ampolles i erosions provocades per traumatismes
mínims
Porfíries Mixtes. Clínica Afectació cutània i crisis agudes
Mutilació falanges distals Mal de
Günther
Fotosensibilitat PPE
Porfíria Aguda Intermitent Malaltia autossòmica dominant penetrància 10%per
dèficit primari de l´ enzim porfobilinogen desaminassa
Prev 1-5/100000. Suècia 1/1000. Dones 20-45a
Clínica : dolor abdominal , símptomes
disautonòmics ( HTA, taquicàrdia, vòmits, estrenyiment,
arrítmia), símptomes afectació SNC ( insomni ,
ansietat, depressió, al.lucinacions , convulsions),
canvis mtb ( hipoNa+), PNP RÀPIDAMENT
PROGRESSIVA que pot evolucionar a Insuf Resp i
paràlisi bulbar. Letal 1% crisis.
degut a la baixa freqüència i a símptomes
inespecífics el Dx sol ser tardà i augmenta a freq de
PNP molt greus
Frequency of signs and symptoms in
acute porphyria. Adapted from Kappas et
al2 and McColl et al11
Thadani H, Deacon
A, Peters T.
Diagnosis and
management of
Porphyria:regular
review.BMJ
2000;320:1647-51
Factors that may precipitate acute attacks of
porphyria.BMJ 2000;320:1647-51
Drugs—barbiturates and oestrogens (may be
safe in replacement doses),progesterones,
sulphonamides, methyldopa, danazol,
diazepam,phenytoin, carbamazepine,
sulphonylureas, chloramphenicol,tetracyclines,
some antihistamines
Fasting
Smoking
Alcohol
Substance misuse—particularly marijuana,
ecstasy, amphetamines, and cocaine
Infection
Emotional and physical stress
Cyclic factors—premenstrual attacks are
common
Afectació NRL Pishik E and Kaupinen. Neurological manifestations of Acute
Intermittent Porphyria. Cellular and Molecular Biology.2009;
55:72-83
1. Disfunció autonòmica
Dolor abdominal (85-95%), taquicàrdia (64-85%), HTA
(36-55%), estrenyiment (48-84%) N-V (43-88%),
retenció urinària (54%)
2. Neuropatia perifèrica. PNP aguda
Dolor ( lumbar i EEII) (50-70%), parèssia (42-68%),
paràlisi resp (9-20%), neuropatia cranial, neuropatia
sensitiva, absència/ disminució ROTs
DD altres PNP com Sd GB
Afectació neurològica
3. Encefalopatia Aguda
Símptomes mentals (40-58%): alteració del comportament,
ansietat, insomni, al.lucinacions, convulsions (10-20%), visió
borrosa, signes Babinski, nistagmus, atàxia cerebelosa
DD encefalitis, trombosis sinus
Sd PRES Encefalopatia posterior Reversible. Dx clínicoRX
cefalea, obnubilació i ceguesa cortical amb edema cerebral a
neuroimatge.Ruptura de la Barrera hematoencefàlica.
Neurotoxines. Edema vasogènic.Gürses C, Durukan A, Sencer S, Akca
S, Baykan B and Gökyigit. A severe neurological a in acute intermittent
porphyria : presentation of a case from encephalopathy to quadriparesis. The
British Journal of Radiology. 2008;81: e153-e140
Diagnòstic
Clínica compatible amb PAI
Orina fosca/ vermella
AUGMENT DE PORFOBILINOGEN I ÀC.
AMINOLEVULÍNIC EN ORINA. Porfirines
plasma, orina i fecals Confirmació : determinar activitat de PBG desaminassa
Tractament
Hospitalització.
Només fàrmacs segurs Dolor OPIACIS
Taquicàrdia, HTA PROPANOLOL
Relaxació, insomni CLORPROMAZINA
Convulsions GABAPENTINA
Sèrum glucosat 10%
HEMINA 4 mg/Kg/dia 3 dies Casos seleccionats i crisis recurrents repetir cicle
Altres : inducció de menopausa quím, transplantament hepàtic
Conclusions
• Malaltia molt infreqüent. Infradiagnosticada
• Screening familiar
• Sospita davant la clínica de dolor abdominal, hiponatrèmia,
orina fosca amb alteracions neuropsiquiàtriques
• Tractament precoç per prevenir complicacions neurològiques
• Vigilar aparició de complic NRL
• Literatura : revisions, estudis de casos, petites sèries.
Resultats molt heterogenis
• Pronòstic PNP no està ben documentat
Bibliografia
1. Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP,
Pierach CA, Pimstone NR and Desnick RJ.Recommendations
for the Diagnosis and Treatment af the Acute Porphyrias. Ann
Intern Med. 2005;142:439-450.
2. Pishik E and Kaupinen. Neurological manifestations of Acute
Intermittent Porphyria. Cellular and Molecular Biology.2009;
55:72-83
3. Gürses C, Durukan A, Sencer S, Akca S, Baykan B and
Gökyigit. A severe neurological a in acute intermittent
porphyria : presentation of a case from encephalopathy to
quadriparesis. The British Journal of Radiology. 2008;81:
e153-e140
Bibliografia 4. Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management
of Porphyria:regular review.BMJ 2000;320:1647-51
5. Xiaoye SY, Harms J, Minder EI. Porphyria in Switzerland, 15
years experience. Swiss Med wkly 2009; 139(13-14):198-206
6. Kumar A, Badminton MN, Mirza D, Russell S and Elias E.Liver
transplantation for Porphyria: who,when and how?. Liver Transpl
2007;13:1219-1227
7. Lin C, Lee MJ, Park SB, Kiernan M. Purple pigments:The
pathophysiology of acute porphyric neuropathy. Clinical
Neurophysiology 2011;122:1336-2344
8. Lin C, Krishnan, Lee MJ,Zagami AS, You HL. Nerve function
and disfunction in acute intermittent porphyria. Brain
2008;131:2510-2519
Bibliografia
9. Vallès M et al. Pronóstico de la polineuropatía secundaria a
porfiria aguda intermitente. Med Clin 2010 doi:10.1016/j.medcli.
2010.09.013
10. Betsebé AJ et al. Diagnóstico tardío de un caso de Porfiria
aguda intermitente en una unidad de cuidados intensivos. Med
Intensiva 2009.doi:10.1016/j.medin.2009.09.009
GRÀCIES