Pneumopathies acquises sous Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique: Pronosticventilation mécanique: Pronostic
Damien LIPP
Service de Réanimation Médicale
Hôpital Bellevue
CHU Saint-Etienne
Pronostic des PAVMPronostic des PAVM
Mortalité brute
Facteurs pronostiques
Mortalité attribuable
Durée d’hospitalisation
Coût
Pronostic des PAVM: mortalité brutePronostic des PAVM: mortalité brute
D’ après Fagon et Chastre, AJRCCM 2002; 165; 867-903
Mortalité brute:
24 à 76 %
Pronostic des PAVM: mortalité brutePronostic des PAVM: mortalité brute
Mortalité brute:24 à 76 %
Incidence variable
5 à 67%
Pronostic des PAVM: mortalitéPronostic des PAVM: mortalité
Problèmes rencontrés
Définition et critères diagnostiques ?
Hétérogénéité des populations étudiées (patients médicaux / chirurgicaux)
Question de la mortalité attribuable
Pronostic des PAVM: facteurs de risque de survenuePronostic des PAVM: facteurs de risque de survenue
PAVM : liées à la durée de VMRR= 12 dès que VM> 1 j (Cunnion et al. AJRCCM 2003)
Facteurs de risque indépendants pour PAVM (d’après Cook Ann Int Med 1998, 129; 433-440)
Brûlures RR=5.1Polytraumatismes RR=5Affection neurologiques RR=3.4Affections respiratoires RR=2.8Affections cardiaques RR=2.7Inhalation constatée RR=3.2Curares RR=1.6
Pronostic desPronostic des PAVM: facteurs pronostiquesPAVM: facteurs pronostiques
Facteurs liés au patient– Âge avancé– Gravité de la pathologie sous-jacente– Néoplasie sous-jacente– Immunosuppression
Pronostic des PAVM: facteurs pronostiquesPronostic des PAVM: facteurs pronostiques
Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même:
– Bactériémie– Choc– Défaillance d’organe associée– Antibiothérapie précessive– PAVM tardives (late-onset VAP)– Germes à haut risque (P. aeruginosa, A. baumanii)– Extension radiologique>1 lobe– Thrombopénie
Pronostic des PAVM: facteurs pronostiquesPronostic des PAVM: facteurs pronostiques
Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même Facteurs liés à la PEC médicale +++
– Démarche diagnostique invasive ou non– Caractère adéquat de l’antibiothérapie initiale– Rapidité de sa mise en route (Iregui et al. CHEST
2003)
Pronostic des PAVM: Rôle de l’antibiothérapie initialePronostic des PAVM: Rôle de l’antibiothérapie initiale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LUNA Chest 1997
Rello AJRCCM 1997
Alvarez-Lerma ICM1996
Kollef Chest 1998
Heyland AJRCCM1999
Moine ICM 2003
mo
rtal
ité
ho
spit
aliè
re (
%)
mo
rtal
ité
ho
spit
aliè
re (
%)
ATBATBadéquateadéquate
ATBATBinadéquateinadéquate
Pronostic des PAVM: facteurs pronostiquesPronostic des PAVM: facteurs pronostiques
Etude de Luna Chest 1997; 11: 676-85
Mortalité selon Antibiothérapie initiale:
38% vs 91%
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Mortalité attribuable:
Les patients atteints meurent-ils de leur pneumopathie ou avec leur pneumopathie?
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Etudes cas-témoin:Objectif: comparaison de mortalité: patients
atteints vs patients indemnes après appariement sur:
• sexe • âge • Diagnostic d’entrée• gravité clinique (score SAPS ou APACHE II)• l’indication de la VM• Durée de VM• Date d’admission
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
D’après Chastre et Fagon, AJRCCM 2002; 165; 867-903
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
D’après Fagon et al, Am J Med 1993; 94; 281-288
Etude rétrospective cas-contrôle chez 48 patients atteints de PAVM confirmée (LBA, PBP)
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
D’après Fagon et al., Am J Med 1993; 94; 281-288
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
D’après Fagon, Am J Med 1993; 94; 281-288
Pronostic des PAVM: durée d’hospitalisationPronostic des PAVM: durée d’hospitalisation
Durée médiane de séjour en réanimation:21 j vs 15 j (p<0.02)27 j vs 13 j (p<0.02) chez paires survivantes (séjour prolongé de 20 j en moyenne [p<0.02])
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Etude de Papazian et al. AJRCCM 1996; 154; 91-97;– Etude prospective cas-témoin– 85 patients atteints/ 85 patients « contrôle »– Patients médicaux et chirurgicaux– PAVM confirmée bactériologiquement par LBA, PBP– Exclusion parmi les patients « contrôle » de ceux
suspects de PAVM (non confirmée)– Appariement sur le diagnostic, le motif de VM, l’âge, le
sexe, durée de VM (contrôle>cas), date d’admission, la sévérité clinique (score APACHE II)
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
D’après Papazian et al. AJRCCM 1996;154; 91-97;
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Résultats:– Mortalité 40% (cas) vs 38.8% (NS)– Pas d’augmentation significative de la durée de VM, de séjour en
réanimation, d’hospitalisation
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Etude de Heyland ICM 1999; 159; 1249-1256– Etude cas-témoin prospective, multicentrique,
randomisée– Diagnostic porté par jury sur LBA, PBP– 173 cas/ 173 patients « contrôle »– Appariement sur 9 critères: patient médical/chirurgical,
durée de séjour en réanimation avant PAVM, durée de VM, score APACHE II à J1, score MOD la veille de la PAVM, diagnostic d’admission, âge, centre, sexe
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Résultats: Etude de Heyland et al. ICM 1999; 159; 1249-1256
Tendance à un excès de mortalité:
23.7% vs 17.9 %Augm risque absolu de 5.8%
[IC95: -2.4 à 14 %],
Augm risque relatif de 32.3% [IC95: -20.6 à 85%]
Pronostic des PAVM: durée de séjourPronostic des PAVM: durée de séjour
Résultats: Etude de Heyland ICM 1999; 159; 1249-1256
+ 6.5 j(patients médicaux)
Pronostic des PAVM: mortalité attribuablePronostic des PAVM: mortalité attribuable
Résultats discordants (rôle de l’antibiothérapie?)
Pas de consensus à ce jour sur la réalité d’une mortalité attribuable
Pronostic des PAVM: durée d’hospitalisationPronostic des PAVM: durée d’hospitalisation
– Rello 2002: +9.6 j Augmentation de la durée de VM Augmentation de la durée
d’hospitalisation en réanimation– Heyland 1999: +4.3 j – Rello 2002: +6.1 j
Augmentation de la durée d’hospitalisation– Rello 2002: +11.5 j
Pronostic des PAVM: coûtPronostic des PAVM: coût
Augmentation des dépenses de santé en rapport avec la prolongation du séjour hospitalierRello 2002: + 40000 $