Download - Pneumonia nosocomial
Què és la pneumonia nosocomial?
Infecció pulmonar Absent en el moment de l’ingrés Apareix a les 48h o dins els 10 primers
dies post-alta Elevada morbi-mortalitat.
Classificació de la pneumònia nosocomial:
Precoç: < 4 dies Tardana: > 5 dies
Pneumònia associada al ventilador
Subgrup de pneumònia nosocomial en pacients amb via aèria artificial.
Representa el 80% de les pneumònies a la UCI
Patogènia: Multifactorial: Combinació de diversos
mecanismes Aspiracions Alteració de l’autoinmunitat Alteració de la deglució i del reflex tussigen Disminució aclariment mucocil·liar Comorbilitats
Formació de la biocapa bacteriana sobre tub endotraqueal.
Factors de risc:
Intrínsecs: Malalties cròniques Hàbits tòxics Alteració del nivell
de consciència TCE Malnutrició Inmunodepressió Boca sèptica
Extrínsecs: Traqueostomia Hospitalització Antibioticoteràpia Tractament amb
IBP, corticoides, sedants…
Nutrició enteral IQ abdominal SNG Decúbit-supí
Diagnòstic: Diagnòstic clínic
RX + 2 criteris clínics (febre, leucocitosi, hipoxèmia o secrecions purulentes).
Diagnòstic microbiològic Anàlisi qualitatiu i quantitatiu de l’esput Hemocultiu: poc sensible Px Biomarcadors: PCR, procalcitonina i
sTREM-1 Seguiment
Diagnòstic: Escala predictora CPIS
Increment de S i E. Puntuació > 6 s’associa al diagnòstic de
pneumònia Avaluació de l’efectivitat del tractament
Diagnòstic:
Atenció especial en pacients ventilats que presentin: Clínica d’infecció respiratòria Aïllament de microorganismes en cultius Sense infiltrat radiològic compatible
TRAQUEOBRONQUITIS ASSOCIADA AL VENTILADOR
Si no tractament ATB:* Incrementa els dies de VM* Incrementa la mortalitat
Tractament: Determinació del tipus d’ATB segons:
Temps d’aparició FR per a microorganismes multi-R
Inici < 4d sense FR microorganismes d’origen comunitari i poca probabilitat de multiresistències
Inici > 5d o amb FR tractamet empíric d’ampli espectre i en combinació.
Tractament:
Objectiu de la biteràpia: Sinèrgia entre diferents grups d’ATB Ampliar l’espectre Assegurar la cobertura de GN Evitar l’aparició de resistències.
Etiologia: Pneumònia precoç
S. pneumoniae H. influenzae
FR que afavoreixen gèrmens multi-R: MPOC i ATB prèvia
P.aeruginosa Corticoteràpia
MRSA
Pneumònia tardana BGN Gèrmens multi-R
Tractament:
Pneumònia nosocomial i pneumònia associada al ventilador d’inici precoç sense FR de multi-resistència:
Tractament:
Pneumònia nosocomial i pneumònia associada al ventilador d’inici tardà o amb FR de multiresistència:
Tractament:
Durada: Precoç: 7-10 dies Tardana: 14-21 dies
Reavaluació: Reducció de l’espectre o num. d’ATB en funció de resultats de microbiologia.
Resposta al tractament:
Millora clínica evident entre les 48-72h
Es recomana nous cultius a les 72h Deteriorament Rx inicial freqüent en
pacient amb bacterièmia Recompte leucocitari, oxigenació i
temperatura central Determinació seriada de PCR i
procalcitonina per evolució
Resposta al tractament: Incidència del 20-60%
Falta de resposta si: Passades 72h persistència de
Leucocitosi elevada Febre Hipoxèmia
Dins de les primeres 72h No millora de l’oxigenació o necessitat IOT Febre persistent o hipotèrmia + secrecions purulentes Increment de >50% dels infiltrats pulmonars en Rx Aparició de shock sèptic o disfunció multiorgànica
Causes de falta de resposta al tractament:
Microorganismes R a l’ATB empírica (BGN, MRSA, patògens no habituals fora de l’espectre)
Inmunodeficiència no coneguda
Altres causes de febre simultània
Complicacions de la pneumònia empiema i abcés pulmonar.
Dx equivocat de pneumònia nosocomial: atel·lèctasi, ICC, TEP, contusió pulmonar, SDRA, broncoaspiració, pneumònia organitzativa, hemorràgia alveolar…
Factors de l’hoste: VM perllongada, IR, malaltia respiratòria crònica, edat, infiltrats bilaterals…
Avaluació de la falta de resposta:
Cultiu de mostres respiratòries: BAS, BAL
Hemocultius
Ampliar cobertura ATB
Avaluació de la falta de resposta:
Si els estudis microbiològics i Rx són negatius: Wait and see modificar pauta ATB? Ampliar estudi buscant infecció
extrapulmonar FBS amb BAL i BAS buscant
microorganismes no comuns Bx pulmonar?
Prevenció: Rentat de mans abans i després de la visita
mèdica Tubs endotraqueals recoberts de plata
activitat bactericida Descontaminació oral amb clorhexidina Aspiració de secrecions subglòtiques VMNI en MPOC Estrategies posicionals: incorporació a 45º
En resum: Pneumònia nosocomial > 48h de l’ingrés o durant els
10 dies post alta
Diferenciar entre precoç (<4d) i tardana (>5d)
NAV: 80% pacients UCI
Patogènia multifactorial
Factors de risc intrínsecs i extrínsecs
Diagnòstic clínic + microbiològic
En resum: Atenció especial a la TRAQUEOBRONQUITIS
ASSOCIADA AL VENTILADOR
Tractament empíric més aviat possible en funció de tipus d’infecció i del microorganisme més freqüent
Biteràpia si està indicada
Corregir-lo en funció de resultats de cultius
Si NN tardana tractament d’ampli espectre i combinat
En resum:
Si no resporta clínica en 72h : recultivar, valorar ampliar cobertura antibiòtica, modificar pauta…
Si malgrat això no millora: buscar altres focus infecciosos, NN complicada?, diagnòstic equivocat?