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GENODERMATOSISCONARPE 2019CONARPE 2019
DRA ZULEMA PICONE
HOSP DE NIÑOS “V.J:Vilela”
de Rosario
![Page 2: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/2.jpg)
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NEUROFIBROMATOSIS
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ESCLEROSIS TUBEROSA
![Page 5: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/5.jpg)
DISPLASIA ECTODERMICA
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DESCARTAR GENODERMATOSIS EN UN RECIÉN NACIDO
•ERITRODERMIA
•BEBÉ COLODIÓN
•AMPOLLAR
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ERITRODERMIAERITRODERMIA
ERITEMA GENERALIZADO ERITEMA GENERALIZADO
O CASI UNIVERSAL, O CASI UNIVERSAL,
USUALMENTE ASOCIADO USUALMENTE ASOCIADO
A EXFOLIACION.A EXFOLIACION.
![Page 8: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/8.jpg)
Descamaciòn untuosa capilar,Axilas ingles
Descamaciòn finaAntebrazos,espina
Dermatitis seborreicaDermatitis psoriasiforme
Eccema atòpico
Tratamiento con corticoides y emolientes
SIN RESPUESTA
ERITRODERMIA
SIN RESPUESTA
PustulosisCitodiag.HOK(+)
CANDIDIASIS CONGÈNITA
Fiebre,ToxemiaÀreasdenudadasNikolski (+)
SSSS
DescamaciònAmpollas palmo-PlantaresOsteocondritisperiostitisVDRL(+)
LUESCONGÈNITA
![Page 9: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/9.jpg)
Descamaciòn untuosa capilar,Axilas ingles
Descamaciòn finaAntebrazos,espina
Dermatitis seborreicaDermatitis psoriasiforme
Eccema atòpico
Tratamiento con corticoides y emolientes
SIN RESPUESTA
ERITRODERMIA
SIN RESPUESTA
PustulosisCitodiag.HOK(+)
CANDIDIASIS CONGÈNITA
Fiebre,ToxemiaÀreasdenudadasNikolski (+)
SSSS
DescamaciònAmpollas palmo-PlantaresOsteocondritisperiostitisVDRL(+)
LUESCONGÈNITA
Falla de crecimientoDiarreaInfeccionesadenopatìas
TRAST. INMUNOLÒGICOS
dermatitisperiorificialfalla de crecim.diarrea
DESÒRDENESMETABÒLICOS
Y NUTRICIONALES
membranacolodiònescamasdiversas
ICTIOSIS YESTADOSICTIOSIFORMES
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TRASTORNOS INMUNOLOGICOSTRASTORNOS INMUNOLOGICOS
HemogramaHemograma, , gammaglobulinasgammaglobulinas, ,
SindromeSindrome de de HiperHiper IgIg EE
Falla de crecimientoDiarreaInfeccionesadenopatìas
SindromeSindrome de de HiperHiper IgIg EE
HipoHipo o o agammaglobulinemiasagammaglobulinemias
IDCVIDCV
IDCSIDCS
SINDROME DE OMENNS (SINDROME DE OMENNS (reticuloendoteliosisreticuloendoteliosis
familiar con familiar con eosinofiliaeosinofilia))
INJERTO CONTRA HUESPEDINJERTO CONTRA HUESPED
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DESORDENES METABOLICOS Y NUTRICIONALESDESORDENES METABOLICOS Y NUTRICIONALES
ACRODERMATITIS ACRODERMATITIS
ENTEROPATICAENTEROPATICA
KWASHIORKORKWASHIORKORZinc, Zinc, fosfatasafosfatasa alcalinaalcalina
BiotinidasaBiotinidasa, , hidrocarboxilasahidrocarboxilasa
dermatitisperiorificialfalla de crecim.diarrea
Test del Test del sudorsudor
ProteinogramaProteinograma porpor electroforesiselectroforesis
BiopsiaBiopsia de de pielpiel
ENF. FIBROQUISTICAENF. FIBROQUISTICA
CARBOXILASA DEFICIENCIACARBOXILASA DEFICIENCIA
AMINOACIDURIASAMINOACIDURIAS
ACRODERMATITIS ACRODERMATITIS
ENTEROPATICAENTEROPATICAAcidosAcidos grasosgrasos esencialesesenciales, ,
aminoácidosaminoácidos
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BEBE COLODIÓN
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Eritrodermia ictiosiforme congénita no
ampollar
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Ictiosis laminar
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![Page 17: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/17.jpg)
HIPERQUERATOSIS EPIDERMOLITICA
•ERITRODERMIA•ERITEMA-EROSIÒN•PIEL DENUDADA•PIEL DENUDADA•→SEVERA HIPERQUERATOSIS
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genodermatosis1-RECONOCER DERMATOSIS DE ALERTA
2-HISTORIA FAMILIAR ( EL PRIMER TEST GENETICO)
• Interrogatorio detallado de sus antecedentes familiares y árbol genealógico
• Presencia de consanguinidad
• Antecedentes natales y perinatales(retardo de crecimieto intrauterino ,anomalías ecográficas)ecográficas)
. Presentación al nacer : eritrodermia ,bebé colodión,ampollas
• Edad de aparición de los primeros síntomas,su evolución y si hay sintomatología extracutánea
• Examen clinico con búsqueda sistemática de retardo de crecimiento,de un retardo de adquisiciónes psicomotrices,malformaciones asociadas,dismorfia
• Pueden ser necesarios estudios complementarios como Rx de esqueleto.eco abdómino pelviana,ecocardiografia,examen oftalmológico
3---PAÍS DE ORIGEN.
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OCA 3 Africa
OCA 2 JAPON
OCA 1 caucásicos
OCA 4+ DIÁTESIS HEMORRAGICA .FIBROSIS PULMONAR (HERMANSKY-PUDLAC)Gen CHS/LYST, deficiencia inmunologica –neuropatia periférica progresiva-cabellos plateados
(SINDROME DE CHEDIAK –HIGASHI)
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Historia familiar negativa no descarta
• Expresividad variable o penetrancia incompleta
• Desordenes autosomicos recesivos en familiar con 1
solo hijo
• Muerte temprana antes de las manifestaciones • Muerte temprana antes de las manifestaciones
fenotipicas
• Historia familiar incompleta
• Falsa paternidad
• mosaicismo
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2 o más lineas celulares genéticamente distintasOriginadas en el mismo zigotoOriginadas en el mismo zigoto
Lineas de Blaschko
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Examen fisico completo
Investigar piel y apendices cutáneos (cabellos uña
dientes,mucosa oral y genital)
• Pápulas seborreicas Darier
• Uñas lineas rojas longitudinales o blancas
• Tricorrexis invaginata• Tricorrexis invaginata
• Descarta un NETHERTON
• Anomalias congénitas
• rabdomiomas cardiacos
• prenatales Esclerosis tuberosa
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LABORATORIO
• BIOPSIA : Transformación maligna de algunos tumores o
epitelioma espinocelular en Epidermolisis ampollar,
detección de hiperqueratosis epidermolitica en un nevo
epidermolitico sistematizado o en una queratodermia
palmarpalmar
• Inmunofluorescencia para ver el nivel de clivaje de la EA
• Test bioquimicos y/ o enzimaticos
Acrodermatitis enteropàtica,errores del metabolismo
Ictiosis ligada al X :baja actividad de esteroide sulfatasa
• Estudio molecular
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Nevo Epidermico Epidermolítico Ictiosis epidermoliticaMUTACIÓN SOMÁTICA POST CIGOTICA LINEA GERMINAL
Ck 1 y 10
Queratodermia epidermolitica
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•descamación superfical o tipo SSSS.
•dermatitis bilateral o periorificial
•lesiones psoriasiformes afectandotronco y miembros con placas bien demarcadas
ACRODERMATITIS AMINOACIDÉMICASACRODERMATITIS AMINOACIDÉMICAS
tronco y miembros con placas bien demarcadas eritematoescamosas o circinadas
Diarrea, alopecia o cabello ralo opaco y fino,glositis,blefaritis,falla de crecimiento,paroniquia,def. de zinc disfunción inmunológica ,infec. secundarias
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ICTIOSIS LIGADA AL X :baja actividad de esteroide sulfatasa-aumento de colesterol en sangre y aumento de corrimiento de las β lipoproteinas
![Page 27: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/27.jpg)
AGRESIONES DEL ADN QUE
OCASIONAN MUTACIONES
•EXOGENOS (AGENTES GENOTOXICOS ,RADIACIONES)•ENDÓGENOS (RADICALES LIBRES)•ERRORES DE REPLICACIÓN O RECOMBINACIÓN
PUEDE LLEVAR A:• FUNCIONES DELETÉREAS • FUNCIONES DELETÉREAS •, TENER EFECTO NEUTRO o• VARIAR DESDE UN MEJORAMIENTO DE LA FUNCIÓN HASTA UNA DIVERSIDAD DE ESPECIES Y DE EVOLUCIÓN
CUALQUIER TIPO DE MUTACIÓN `PUEDE ORIGINAR UNA PROTEÍNA ANORMAL Y SER EL ORIGEN DE UNA AFECCIÓN GENÉTICA
![Page 28: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/28.jpg)
DESORDENES DE LA QUERATINIZACIÓN (ictiosis
.queratodermias palmoplantares,enfermedad de Darier)
-EPIDERMOLISIS AMPOLLAR (simple,de la unión .distrofica)
-DESÓRDENES DE LA PIGMENTACIÓN (albinismo,piebaldismo)(albinismo,piebaldismo)
-DESÓRDENES DE LOS APENDICES ECTODERMICOS (displasia ectodérmica .hipotricosis ,sindrome uña-codo-rotula)
-DEFECTOS DEL TEJIDO CONECTIVO (cutis laxa .Ehler
Danlos,pseudoxantoma elastico)
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-
-DESÓRDENES VASCULARES O LINFÁTICOS
-INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS ( Wiskott-Aldrich. sindrome de hiper ig E)-
-DESÓRDENES METABÓLICOS (acrodermatitis-DESÓRDENES METABÓLICOS (acrodermatitis
enteropática)
-DESÒRDENES ASOCIADOS A MALIGNIDAD (xeroderma pigmentoso.Rothmund Thompson,sindrome de
Gardner)
![Page 30: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/30.jpg)
DEFECTOS DE REPARACIÒN DEL ADN
Xeroderma pigmentoso
![Page 31: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/31.jpg)
SINDROME DE ROTHMUND THOMPSON
POIQUILODERMIA --OSTEOSARCOMA
![Page 32: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/32.jpg)
1-Sobrecrecimiento progresivo:adiposo ,muscular ,
nervioso, esqueletico
2-malf.vascular: C,V,AV.L
3-nevo epidérmico
RASGOS AISLADOS:
(ESPECTROS DE SOBRECRECIMIENTORELACIONADOS CON MUTACIÓN PIK3)
PROS
RASGOS AISLADOS:Gran malformación linfática,macrodactilia aislada progresiva
sobrecrecimiento de miembros, de tronco,de tejido adiposo,
Hemimegaencefalia.displasia cortical.
Fibrolipomatosis,gigantismo
La alta incidencia de neoplasmas en algunas de estas
entidades ,más especificamente de tumores
embrionarios es suficiente razón para considerarlos
en estrecha vigilancia
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![Page 34: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/35.jpg)
EXPRESIVIDAD
Un alelo mutado puede expresarse por signos clínicos
diferentes de un individuo a otro
En individuos de una misma familia el grado de
severidad puede ser variable y no tener todos los
signos clinicos de la enfermedadsignos clinicos de la enfermedad
PENETRANCIA
Cuando es completa todos los pacientes portadores
de la mutación desarrollan la enfermedad
Cuando es incompleta pueden portar la mutación y
No expresar nunca la enfermedad
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Correlacion genotipo-fenotipo
• Clinica heterogeneidad (mutación de 1 gen puede resultar en distintas patologías o en distintas variantes)
• Heterogeneidad genética : fenotipos idénticos • Heterogeneidad genética : fenotipos idénticos son causados por diferentes genes
• El fenotipo resultante depende del número y organización de las células anormales y de cómo la mutación afecta la función celular
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![Page 38: PICONE - GENODERMATOSIS Conarpe/Viernes/picone_genodermatosis.pdfRECIÉN NACIDO •ERITRODERMIA •BEBÉ COLODIÓN •AMPOLLAR. ERITRODERMIA ERITEMA GENERALIZADO O CASI UNIVERSAL,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040211/5e66e36ccca3775cfa485620/html5/thumbnails/38.jpg)
Eritrodermia ictiosiforme congénita no
ampollar
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Ictiosis laminar
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Sindrome de Netherton
Displasia ectodérmica
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BEBE COLODION
I CTIOSIS LAMINAR/ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA
NO AMPOLLAR AUTORESOLUTIVOTTD (TRICOTIODISTROFIA)KIDKIDNETHERTONIFAP (ICTIOSIS FOLICULAR,ALOPECIA
.FOTOFOBIA)ENFERMEDAD DE GAUCHERSJOEGREN LARSSONALMACENAMIENTO DE LIPIDOS NEUTRALESDISPLASIA ECTODÈRMICAQUERATODERMIA POR LORICRINA
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HIPERQUERATOSIS EPIDERMOLITICA
(eritrodermia ictiosiforme ampollar)
•ERITRODERMIA
•ERITEMA-EROSIÒN•ERITEMA-EROSIÒN
•PIEL DENUDADA
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HIPERQUERATOSIS EPIDERMOLITICA
• HIPERQUERATOSISPALMOPLANTARSEVERA HIPERQUESEVERA HIPERQUERATOSIS
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Fenotipo
neonatal
Fenotipo
maduroHIPERQUER.
EPIDERMOL. O
EIC AMPOLLAR
Ampollas Hiperqueratosis.
Variados : Bebé IL/EIC“autores.
Cambios fenotípicos
Variados : Bebé
Colodión
IL/EIC“autores.DISPLAS ECTOD.,
GAUCHER, etc.
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Neurofibroma plexiforme
Nódulo de Lisch
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NF 1 gen de gran tamaño (60 exones)en el Cr 17q11.2codifica a la neurofibromina de las GAP→regulador
negativo de la proteína p1ras→aumento de proliferación y tumorogénesis del tejido
neurocutáneo -tumores malignos de la vaina nerviosa periférica-
• Tracto gastrointestinal:Neurofibromas (en hígado,mesenterio,retroperitoneo,intestino), leiomiomas,adenocarcinomas,vasculopatia,sangrado,pseudo-leiomiomas,adenocarcinomas,vasculopatia,sangrado,pseudo-obstrucción,enteropatia con pérdida de proteínas.
• Aparato cardiovascular(hipertensión)
• Músculoesquelético (anomalías rotacionales de espina)
• Endócrina (hiperparatiroidismo,feocromocitoma,carcinoma medular de
tiroides ,precocidad sexual,etc)
• SNC,ojos,oídos(comportamiento,convulsiones,retardo
hiperactividad,glaucoma,neurofibr oído externo y medio,etc)
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Criterios cumplidos a corto plazo
• Talla pequeña
• Macrocefalia
• Manchas café con leche
• OBNI en T2 en el 43 al 93%
Criterios posterioresCriterios posteriores
•Glioma del nervio óptico a los 3 años(12%)
•Lentiginides axilares antes de los 7 años
•Neurofibromas y nódulos de Lisch de los
6 años hacia la pubertad
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ESCLEROSIS TUBEROSAESCLEROSIS TUBEROSAESCLEROSIS TUBEROSAESCLEROSIS TUBEROSA
----HOJA HOJA HOJA HOJA DE FRESNODE FRESNODE FRESNODE FRESNO
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rabdomioma
Atrial Ventricular no obstructivo
Detectables en el 2º trimestre del embarazo60 % al nacer
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E T--TRIADA CLASICA--ANGIOFIBROMAS FACIALES
CONVULSIONES O ESPASMOS INFANTILES
RETARDO MENTAL
• 50 % -DIFICULTADES DE
APRENDIZAJE O CONVULSIONES
• 25 %-CONVULSIONES
• 25 %-ASINTOMATICOS NEUROLÒGICOS
• PERO LESIONES VISCERALES O CUTÁNEAS
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FacomasHamart retinianosmúltiples
Rasgos clinicos de esclerosis tuberosa
Linfangiomiomatosis
SNCnodulos subependimarios
tuberosiidades subcortic.
astrocitomas
•Convulsiones•Retardo mental•Sindr.neuropsiq.
Rabdomiomas
AngioMio-lipomas
ManchasHipomelanóticas(3 Ó MÁS)AngiofibromasNevos conect.
OtrosFibromas gingiv.Pits dentales
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TUBERINA
HAMARTINA
TSC2---Cr16p-13
TSC1---Cr9q34
MammalianTargetTargetOfRapamycin
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INCONTINENCIA PIGMENTI
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CRITERIOS MAYORES 1-estadio vesiculoampollar
(lineas de Blaschko)
2.Estado verrucoso
3-estado hiperpigmentación
4-atrofia .hipopigmentación
CRITERIOS MENORES
Anomalias oculares
Dentales –SNC
Alopecia
Cabello anormal
Uñas anormales
GEN NEMOIKBKG geneinhibitor of nuclear factor kappa B kinasesubunit gamma
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IKBKG gene (EX NEMO)inhibitor of nuclear factor kappa B kinasesubunit gamma
•DISPLASIA ECTODERMICA ANHIDROTICA CON INMUNODEFICIENLIA LIGADA AL X
• DISPLASIA ECTODÉRMICA ANHIDROTICA CON INMUNODEFICIENCIA–OSTEOPETROSIS –LINFEDEMA
•MICOBACTERIOSIS ATIPICA TIPO 1 LIGADA AL X
• INCONTINENCIA PIGMENTI
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Signos de alerta al nacerERITRODERMIA BEBÉ COLODIÓN AMPOLLAS
SIGNOS DE ALERTA EN LA NIÑEZ-ECZEMAS RESISTENTES A LA TERAPIA O CON INFECCIONES
RECURRENTES O ASOCIADOS A SEVERAS ALERGIAS O CON FALLA
DE CRECIMIENTO:INMUNODEFICIENCIAS ,HIPER IG EDE CRECIMIENTO:INMUNODEFICIENCIAS ,HIPER IG E
-DESCAMACIÓN GENERALIZADA CON O SIN ERITRODERMIA Y
CON O SIN AMPOLLAS
ICTIOSIS
QUERATODERMIAS PALMO PLANTAR
FOTOSENSIBILIDAD:Sindrome de Rothmun Thompson,porfirias
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SIGNOS DE ALERTA A CUALQUIER EDAD
1-LESIONES CUTÁNEAS LINEALES O SEGMENTARIAS : nevo epidérmicos sistematizadoIncontinencia pigmenti, hipoplasia dérmica focal
SIGNOS DE ALERTA EN ADOLESCENCIA Y ADULTEZ
MÚLTIPLES TUMORES BENIGNOSDE ANEXOS (sindromes)PÁPULAS QUERATÓSICAS EN ÁREAS SEBORREICAS :ENFERMEDAD DE DARIER
2-MANCHAS MÚLTIPLES HIPO O HIPERMELANÓTICAS:piebaldismo ,Wardenburg, NF,ET
3-HALLAZGOS CUTÁNEOS QUE NO CORRESPONDEN A LA EDAD:cutis laxa,arrugas piel redundante
4-ASOCIACION CON OTRAS ANOMALIAS CUTÁNEAS :aplasia cutis,trago accesorio
5-ASOCIACIÓN CON OTROS SIGNOS EXTRACUTÁNEOS: en dientes ,ojos ,orejas SNC,esqueleto
6-ASOCIACIÓN CON VARIAS MALIGNIDADES DE COMIENZO PRECOZ s/t con historia familiar positiva
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manif,cutaneas y/o sistémicas
historia médica o familiar
Morfologia -IFTest enzimáticos
Análisis mutacional
FENOTIPO
mutacional
GENOTIPO
DIAGNOSTICO FINAL
Fine JD , Bruckner-Tuderman L , Eady RA et al. Inherited epidermolysis bullosa:updated recommendations on diagnosis and classification . J Am Acad Dermatol2014 ; 70 : 1103 – 26 .
“ONION SKIN”